VJ6 EXTIRPATION DE UL GLANDE LACRYMALE

dont on excise la pointe dans une étendue convenable. On vient alors fixer le sommet du lambeau à la lë?re de la plaie a plus éloignée du rebord orbitaire, c'est-à-dire à la lè?re inférieure.

13* Procédé de F. Jœger. — On commence par diviser complètement toute la paupière d^ns sa largeur, à 5 ou 6 millimètres de son bord libre, par une incision parallèle à ce bord, puis on retranche de cette languette un morceau quadrangulaire médian pour diminuer l'excès de largeur du voile. On réunit très-exactement par la suture, puis ayant divisé les brides cicatricielles et mobilisé complètement la paupière, on suture la plaie transversale.

14" Procédé de Hirault (d'Angers). — Il consiste dans la fusion temporaire des paupières après la division ou l'excision du tissu de cicatrice. La blépharorrhaphie peut être combinée avec les procédés décrits, et elle contribue à en assurer le résullat.

Art. II. — Extirpation de la slande lacrymale

La glande lacrymale, de la grosseur d'une petite aveline, est située dans une excavation du frontal à la partie supérieure et externe de la voûte orbilaire. Recouverte par toute l'épaisseur de la paupière supérieure el par l'aponévrose orbitaire, elle n'est pas apparente dans l'état normal, et ne fait saillie au dehors que par son gonflement morbide.

Pour l'atteindre, on peut suivre trois voies différentes :

1° On fait au-dessous du rebord orbitaire supérieur, au point qui correspond à la glande et parallèlement aux plis de la paupière supérieure, une incision qui traverse toute l'épaisseur de la paupière, et le feuillet antérieur de l'aponévrose orbitaire.

2° Velpeau prolonge vers la tempe la fente palpébrale, et entraînant en haut et en dehors la paupière supérieure et la peau avoisinanle, ouvre une large voie à la partie supérieure externe de l'orbite.

3** Halpiîiy pour éviter une cicatrice apparente, commence par raser le sourcil, puis attire en bas la paupière supérieure,

jusqu'à ce que la partie rasée soit au-dessous du rebord orbitaire. C'est en ce point qu'il pratique Tincision de la peau.

L'aponévrose orbitaire divisée, on cherche avec le bout du doigt enfoncé dans la plaie, la glande qui se présente comme un corps un peu dur, poli et arrondi. Si cette recherche est sans succès (Lawrence), on divise la tempe dans le prolongement de la fente palpébrale. On obtient ainsi un lambeau à sommet externe qu'on renverse en dedans, et qui ouvre une très-large voie dans l'orbite. La glande mise à découvert, est saisie avec une érigne ou une pince à griffes, dégagée avec le doigt ou un corps mousse, puis son pédicule vasculaire est coupé avec l'écraseur ou déchiré par torsion.

Lorsque la paupière a été longtemps distendue par le développement de la tumeur, il est bon d'en exciser un lambeau elliptique a grand axe transversal pour empêcher un ptosis permanent.

Art. III. — Opérations qui se pratiquent sur les voles

laerymales

A. — Calliétérisme des points et des canaux lacrymaux. — Cathétérisme

du canal nasal.

On se sert pour le cathétérisme des points et des conduits lacrymaux, de stylets fins en argent ou en acier, à extrémité mousse et légèrement renflée.

Le malade est assis sur une chaise, bien au jour, la tète appuyée contre la poilrine d'un aide ou de l'opérateur. Ce dernier se tient en avant pour le côté gauche, en arrière pour le côté droit.

On reconnaît le point lacrymal, et on dilate son ouverture avec la pointe d'une épingle ou un stylet pointu, si elle est rétrécie. Le contact du stylet produit souvent un resserrement spasmodique de l'orifice du canal ; on appuie légèrement avec l'extrémité mousse de l'instrument, l'ouverture est bientôt franchie.

Pour le conduit inférieur, le doigt abaisse légèrement la paupière correspondante afin de mettre à jour le point lacrymal et de redresser en partie la courbure du canal. Le

Stylet est d'abord poussé de haut en bas et de dehors en dedans, puis dirigé un peu en haut pour pénétrer dans le sac.

Pour faire arriver le stylet dans le canal nasal, on Tintroduit par le point lacrymal supérieur.

La paupière supérieure légèrement attirée en haut et en dedans pour redresser le conduit lacrymal supérieur , on dirige d'abord le stylet en bas et en dedans, puis relevant son extrémité manuelle, on ramène la lige contre le rebord orbitaire supérieur, vers son tiers interne. Faisant rouler l'instrument entre les doigts en même temps qu'on le pousse en bas, on traverse le sac, on pénètre dans le canal nasal, et on amène le stylet dans la fosse nasale correspondante.

Le stylet de Méjean, percé d'un trou à son extrémité inférieure, permet de placer un fil, puis une mèche dans le canal nasal.

B. — Injections dans les voies lacrymales.

i"* Par les points lacrymaux. — Ces injections se font avec la seringue d'Anel. La canule droite ou courbe est introduite dans les conduits lacrymaux en suivant les préceptes donnés pour le cathétérisme: L'opérateur fixe la paupière dçla main gauche, les doigts de la main droite maintiennent le corps de la seringue pourvu d'un bourrelet ou de deux anneaux, pendant que le pouce droit fait avancer le piston. Fano se sert d'une pompe foulante qui permet des injections beaucoup plus copieuses.

S*» Par une voie artificielle. — Verneuil vide d'abord le sac lacrymal en y faisant pénétrer par la face antérieure une aiguille creuse de Pravaz. La canule restant en place, on dévisse la seringue, on la vide, et on la charge avec une solution médicamenteuse. La revissant alors sur la canule, on fait lentement pénétrer le liquide dans le sac lacrymal par la rotation du piston. Sitôt qu'une gouttelette sourd à l'ouverture d'un des points lacrymaux, on ramène le piston en arrière pour préserver la conjonctive.

On se sert dans le même but à'une sonde creuse, percée