ROBERT ET COLLIN

FiG. 197. — Curcltc de Pagenstecher.

curette. Plus tard on en vint à pratiquer d'abord une large iridectomie, puis à faire glisser en arrière du crislallin une large curette pour l'amener au dehors avec son enveloppe.

B. — Extraction par incision linéaire.

Elle se divise en extraction linéaire simple et extraction linéaire composée.

a. Extraction linéaire simple. — On désigne sous le nom d'incision linéaire une section faite suivant un des méridiens du globe de l'œil, c'est-à-dire comprise tout entière dans un plan passant par le centre de la sphère oculaire.

Appaml instrumentuL — Des blépharostats ou des éciu--

EXTRACTION LINEAIRE SIMPLE

leurs des paupières. — Une pince à fixation. — Un couteau Jancéolaire large, droit ou coudé. — Un kystilome. — Une

FiG. 198. — Goulcau lancéolaire coudé.

curette large. — Des pinces. à iridectomie. — Un couteau mousse. — Des ciseaux courbes et des ciseaux coudés sur le plat.

Même préparation et même position que pour l'extraction à lambeau.

i" Les paupières écartées, l'opérateur applique la pince à fixation du côté nasal de Toeil, à 3 millimètres en arrière du bord de la cornée et dans la direction du diamètre transverse. Le couteau lancéolaire droit tenu comme une plume à écrire, (position indiquée), le plat de la lame parallèle au plan de riris, le manche horizontal, il en applique la pointe à 2 millimètres en avant du limbe cornéàl ou exactement au milieu du rayon externe et transverse de la cornée. Il fait pénétrer la lame par un mouvement d'extension des doigts, et lentement il pousse la pointe vers le côté nasal, suivant le diamètre transverse de la cornée, jusqu'à ce que l'incision ait une étendue de 5 ou 6 millimètres. Inclinant alors ie manche de l'instrument vers la tempe, de façon que sa pointe s'applique contre la face postérieure de la cornée, il le retire lentement pour que l'humeur aqueuse s'écoule peu à peu. Tout en retirant le couteau, il en dirige la pointe soit vers le bord orbitaire supérieur, soit vers l'inférieur. Il peut ainsi, par une légère pression sur un des côtés de la lame, agrandir la plaie interne de la cornée sans augmenter sensiblement l'étendue de la plaie extérieure.

^ On introduit alors le kystitome, la pointe en bas, et le

FiG. 199.— Extraction linéaire simple , section de la eornée.

512 OPÉRATION DE lA CATARACTE

faisant glisser le long de la face postérieure de la cornée, on le conduit jusqu'au côté nasal de la pupille > Tournant la pointe en arrière par un quart de rotation, on divise la capsule puis on retire Tinstrument.

S"" La pince à fixation est retirée et remplacée par le doigt d'un aide qui maintient l'œil et Tempéche de se dévier en bas, par une légère pression exercée au travers de la paupière inférieure. L'opérateur appuie légèrement le dos de la curette contre la lèvre postérieure de la plaie cornéenne, en même temps qu'au travers de la paupière supérieure il comprinie doucement le globe. Sous cette action, les masses corticales ramollies s'échappent au dehors. On peut ainsi, en laissante rhumeur aqueuse le temps de se reformer, évacuer en plusieurs fois tous les débris du cristallin. Ce n'est que par exception qu'on doit avoir recours à la curette pour extraire les débris de la lentille.

S*il se fait un prolapsus de l'iris, on le repousse dans la chambre antérieure ou on en fait l'excision ; si le corps vitré vient faire hernie au dehors, on achève l'opération au plus vite.

Un diagnostic erroné peut conduire sur une cataracte nucléaire. On agrandit alors l'incision, on excise l'iris et on extrait le noyan plutôt que de l'abandonner à la résorption.

b. Extraction linéaire combinée. -— Cette méthode est en réalité une extraction à petit lambeau périphérique, la section ne se faisant pas exactement suivant un des méridiens de la sphère oculaire.

Appareil instrumental. — Un blépharostat à ressort. — Une pince à fixation. — Un couteau de Graefe, sorte de petit

BOBEPCr ET COLLIN

Fie. 200. — Couteau de Graefe.

bistouri à lame droite, longue, étroite, effilée, dont le dos arrondi présente une épaisseur de plus en plus grande de la pointe au talon pour empêcher l'écoulement de l'humeur

aqueuse. — Des pinces à indeclomie courbes et droites, des pinces capsulaires. — Des ciseaux courbes ou coudés sur le plat, — Un kyslilome de Graefe avec sa curette de caoutchouc. — Un crochet recourbé. — Une curette plate de Critchett.

Même préparation et môme position du malade et de Topé* rateur que pour l'extraction à lambeau.

i° Section de la cornée — Le blépharostat mis en place et fixé, un aide le saisit et soulève légèrement les paupières en attirant l'instrument en avant

pour éviter toute pression sur "^v r

le globe de l'œil. L'opérateur ^/^^v^^^TTÎ^^^Ss.

applique la pince à fixation, au- /^ "^- -^

dessous du bord cornéen, dans / f\\ 1 2.

le prolongement du diamètre l V JXi? /

vertical de la cornée, et la \ /

prenant de la main gauche, il ^^^^ ^^

attire l'œil en bas. De la main ^^^ ^^^ ^^^^^^,^ ^^^^^^^.^^ droite il tient le couteau de linéaire combinée

Graefe, le tranchant en haut, i, ponction; 2. conire-poncUon;

le plat de la lame parallèle au ^' ^^^^^'^ sciéro-coméennc.

plan de l'iris. Il fait la ponction dans le limbe scléro-cornéal, du côté temporal, à 1 millimètre en arrière du bord transparent de la cornée et sur le trajet d'une ligne horizontale passant à 1 millimètre 1/2 au-dessous du sommet de cette membrane. La pointe de l'instrument est d'abord dirigée vers le tiers interne et inférieur de la cornée E; puis quand la lame a pénétré de 5 à 6 millimètres dans la chambre antérieure, on relève la pointe, et la conduisant en dedans, on vient faire la contre-ponction au point semblaTale du côté nasal, c'est-àdire à 1 millimètre en arrière du bord cornéen et à 1 millimètre 1/2 au-dessous du sommet de la cornée.

Lorsque la lame est sortie de l'œil, du côté du nez, dans une longueur de 8 à 10 millimètres, on ramène le couteau en haut, et par des mouvements de va-et-vient, on coupe le limbe scléro-cornéal parallèlement au bord de la cornée et on fait sortir la lame à 1 millimètre environ au-dessus du sommet de cette membrane. La conjonctive est soulevée par la sortie de rhumeur aqueuse, sous forme d'une vésicule. La sclérotique

divisée, on dirige le tranchant du couteau directement en avant, ou même un peu en bas, pour ne pas tailler un lambeau trop long dans la conjonctive soulevée.

L'incision scléro-cornéenne doit avoir une longueur de d à 10 millimètres. On l'augmente un peu, en abaissant les points de ponction et de contre-ponction, si la cataracte est dure et le noyau volumineux. On obtient ainsi un lambeau qui présente une hauteur de plus en plus considérable, en même temps que Tincision s'éloigne delà linéarité. AvecÂrIf et Wecker, nous pensons qu'au lieu dé faire sortir le couteau en arrière, de façon à tailler un lambeau conjonctival, il est préférable de placer le sommet du lambeau exactement dans le limbe cornéal pour éviter de la gêne dans les autres temps de l'opération.

2** Iridectomie. — Habituellement l'iris vient faire hernie dans la plaie en même temps que s'échappe l'humeur aqueuse. Maintenant la pince à fixation de la main gauche, l'opérateur avec la petite pince droite de Graefe soulève le prolapsus irien et l'étend de façon à bien l'amener au dehors dans les angles de la plaie dont il doit avoir l'étendue à sa base. Un aide glisse sur la sclérotique le plat des ciseaux, en appuyant légèrement sur le globe, et par 2 ou 3 coups de ciseaux il détache l'iris de la tempe vers le nez, en l'excisant avec beaucoup de soin dans les angles de la plaie.

Lorsque l'aide n'est pas sûr, l'opérateur lui confie la pince

Fiti. 202. — Cataracte. Extraction linéaire combinée.

Excision de l'iris, 1, dans toute la larg^eur do la plaie; 2, partielle. Pupille en

trou de serrure.

à fixation. De la main gauche il soulève fit étend le prolapsus de l'ms ; de la main droite il tient les ciseaux coudés sur le

plat et excise le segment hernie par 2 ou 3 coups de ciseaux. n s'assure avec le plus grand soin que le sphincler irien ne reste pas enclavé dans les angles de la plaie. Au besoin il sollicite sa rentrée par de douces pressions faites avec le dos de la curette sur la face antérieure de la cornée.

Si l'iris n'est pas hernie, l'opérateur va le saisir dans la chambre antérieure et l'amène au dehors en suivant les règles données pour Firidectomie.

Au lieu d'enlever tout le segment de l'iris correspondant à l'incision, soit un cinquième environ de cette membrane, lY^cker n'excise, qu'une largeur de 2 millimètres environ, du bord libre au bord ciliaire du diaphragme. On obtient ainsi une pupille en forme de trou de serrure, moins gênante, et le sphincter rentre plus facilement.

3** Ouverture de la capsule. — Le cyslitome à tige flexible de Graefe est introduit dans la chambre antérieure le tranchant dirigé en haut, et conduit jusqu'à la partie inférieure de la pupille par la main droite de l'opérateur, qui, de la main gauche a repris la pince à fixation. Tournant en arrière la pointe du cystitome ; par deux incisions obliques de bas en haut, il forme un lambeau capsulaire en Y et réunit l'extrémité supérieure de ces incisions par une section transversale de la cristalloide. La pointe du cystitome ne doit appuyer que très-légèrement sur la lentille pour ne pas la luxer dans le corps vitré. La pointe de l'instrument est alors dirigée en bas et on l'amène lentement au dehors.

Weber se sert d'un crochet à deux dents superposées, Meyer d'un kystitome double, M. Perrin de sa griffe capsulaire,. pour diviser plus largement la cristalloïde. Cette division présente quelques difficultés lorsque la section du canal de Schlemm ou de l'iris amène un épanchement de sang dans la chambre antérieure. Il faut alors attendre un instant et évacuer le sang avec l'humeur aqueuse reproduite. Si on n'y peut parvenir, on passe outre, se guidant pour la division de la capsule sur la position connue de la pupille.

i* Extraction de la cataracte. — Avec le dos de la curette de caoutchouc, appliqué sur la cornée immédiatement audessus du point d'application de la pince à fixation, on exécute

(les mouvements de glissement de bas en haut, de façon à engager dans la plaie le bord supérieur de la lentille. Oncon-

FiG. 203. — Curette de caoutchouc.

tiuue jusqu'à ce que le cristallin ou son noyau ait franchi l'ouverture scléro-cornéenne.

5" Nettoyage de la pupille. — Le noyau sorti, on enlève k pince à fixation et le blépharostat, on ferme les paupières et on laisse l'œil reposer un instant, en maintenant sur la paupière supérieure abaissée une petite éponge imbibée d'eau froide. Habituellement quelques masses corticales sont restées dans le champ pupîllaire. On les rassemble par de douces frictions exercées avec le pouce sur la paupière supérieure. Quand l'humeur aqueuse s'est reproduite, on engage vivement le patient à regarder en bas. Pendant que le pouce soulevant la paupière supérieure fait bailler la plaie, avec un doigt de l'autre main l'opérateur repousse les opacités de bas en haut au travers de la paupière inférieure et les amèiîe au dehors par ces légers mouvements de glissement.

On n'a recours aux crochets, aux curettes, aux pinces

FiG. 204. — Pince capsulaire.

destinées à extraire le cristallin et les débris capsulaires que si les frictions ont échoué.

Quand la pupille est nette et bien noire, la plaie bien coaptée, on nettoie avec soin le cul-de-sac conjonctival, on instille une goutte d'atropine et on applique le bandeau compressif.

Accidents opératoires, — Les points de ponction et de contre-ponction doivent être bien déterminés, et le lambeau

EXTRACTION A LAMBEAU PERIPHERIQUE

taillé lentement. Si la plaie est trop petite, on l'agrandit vers sa base avec le couteau mousse ou les ciseaux. Si la plaie est :rop large ou trop en arrière, on enlève le blépharostat et la pince à fixation, et Ton continue comme dans la méthode à ;rand lambeau.

Si riris a été piqué ou traversé par le couteau, on continue la section, mais on a soin de comprendre dans Texcision la partie intéressée.

L'enclavement de Tiris doit être évité ; au besoin, on repousse la membrane dans la chambre antérieure avec un stylet DU le bord d'une curette.

Le prolapsus du corps vitré est l'accident le plus fréquent. En raison de l'emplacement périphérique de la section, la vitrine après l'excision de l'iris n'est plus soutenue que par la zonule et s'échappe facilement.