C. — Extraction à lambeau périphérique (de Wecker

Appareil instrumental. — Comme instruments spéciaux,, un couteau à tranchant coudé, à lame triangulaire près de la

Fi6. 205. — Cataracte. Extraction à lambeau périphérique. A, couteau; B, spatule do caoutchouc; C, tracé du lambeau.

pointe, ayant le double de largeur du couteau de Graefe : une. spatule mince en caoutchouc.

518 OPÉRATION DE lA CATAEUCTE

1* L'aide relève avec le doigt la paupière supérieure, ou fait usage d'un petit écarteur avec lequel il tient les paupières suspendues au-dessus du globe de l'œil. L'opérateur, après avoir fixé Toeilavecune pince, près du milieudu bord interne de la cornée, détache très-exactement le tiers supérieur de cette membrane dans sa jonction avec la sclérotique. Il forme ainsi sur une cornée de iS millimètres de diamètre, un lambeau de 4 millimètres de hauteur et de il'""*,32 de base. Dès que la contre-ponction est faite et que Tins ne peut plus se porter sur le tranchant du couteau, l'opérateur dépose la pince à fixation et achève la section sans former de lambeau conjonctival. La section terminée, on laisse tomber la paupière supérieure ou Ton retire Técarteur.

2* On recouvre l'œil avec une éponge froide, et on laisse le malade se reposer. On procède ensuite à l'ouverture de la capsule du cristallin, en se servant d'uni cystitome ordinaire, pendant que Ton tient soi-même la paupière supérieure.

3^ L'aide reprend la paupière supérieure. L'opérateur, eu même temps qu'il refoule avec la paupière inférieure le cristallin vers l'ouverture pratiquée à l'œil, déprime, au moyen de la spatule mince en caoutchouc, l'insertion périphérique de l'iris, de façon à décoiffer le cristallin de l'iris qui tend à l'envelopper an moment de sa sortie.

'Af" On procède au nettoyage de la pupille, que Ton débarrasse des masses corticales qui peuvent avoir été retenues dans l'œil, en les faisant glisser au dehors par des frottements «xercés de bas en haut sur la cornée à travers la paupière inférieure. Pendant ce nettoyage, on ne se préoccupe aucunement du prolapsus de l'iris, pas plus qu'on n'a eu à en tenir •compte pendant le deuxième et le troisième temps de l'opération. L'œil paraissant complètement débarrassé de tout <lébris de cataracte, si l'iris n'est pas rentré de lui-même dans l'œil, on réduit le prolapsus au moyen de la petite spatule que l'on fait doucement.glisser à plat dans la plaie en repoussant l'iris devant elle.

5* La partie supérieure de l'iris occupant la chambre antérieure, on instille deux ou trois gouttes d'une solution de sulfate neutre d'ésérine, et l'on attend cinq minutes, jusqu'à

que l'action du myotique se produise, et que, la pupille se sserrant, l'iris ne présente plus la moindre tendance à reonter vers la section^ lorsqu'on engage le malade à regarîr en bas. Le bandeau compressif est alors appliqué. Il est rudcnt de le lever une ou deux heures après Topération, et instiller de nouveau de Tésérine, si l'action du myotique ne * montre pas très-accusée à ce second examen.

D. — Extraction à petit lambeau médian.

Celle méthode compte plusieurs procédés. Nous signaleonsles suivants:

a. Procédé de Liebreich. — Incision légèrement cmexe en bas, dont les extrémités sont dans le limbe scléro-

FiG. 206. — Cataracte. Extraction à petit lambeau médian, i, Liebreich; 2, Lebuun; 3, Maurice Perrin.

cornéen au-dessous du diamètre transverse. Le sommet du lambeau correspond au bord inférieur d'une pupille moyennement dilatée.

b. Procédé de Lebrun. — La section se fait suivant une surface sphéro-cylindrique pour empêcher les enclavements de l'iris. La base du lambeau cornéen est à 1 millimètre audessous, du diamètre transverse, son sommet au bord supérieur d'une pupille moyenne.

c. Procédé de Maurice Perrin. — Lambeau quadrilatère. — Même préparation et mêmes instruments que pour rextraelion linéaire combinée.

i* Formation du lambeau, La paupière supérieure est relevée par un aide avec le doigt ou un écarteur plein. L'opérateur applique la pince à fixation au côté nasal du globe à

5% OPÉRATION DE Lk CATARACTE

2 OU 3 millimètres au-dessous du diamèli*e transverse; il la prend de la main gauche et abaisse en même temps la paupière inférieure.

Le couteau de Graefe, tenu de la main droite, le tranchant en haut, pénètre à la limite de la cornée, à 2 millimètres audessus du diamètre transverse, au côté temporal. On le pousse directement en dedans, le plat de la lame parallèle au plan de riris, le dos parallèle au diamètre horizontal, et on fait la contre-ponction au point diamétralement opposé. Si le noyau est volumineux, l'instrument peut entrer dans le limbe sclérocornéal.

Par de petits mouvements de va-et-vient, on ramène le couteau directement en haut, jusqu'à 2 millimètres au-dessus de la base du lambeau, puis dirigeant son tranchant directement en avant, on coupe carrément le sommet du lambeau, ayant soin d'achever la section lentement et sans à-coup.

On retire l'écarteur et la pince à fixation, on ferme les paupières, et recouvrant l'œil avec une éponge imbibée d'eau froide, on laisse le malade reposer un instant.

2° Iridectomie. — L'opérateur relève doucement la paupière supérieure avec le pouce gauche. Si l'iris a été blessé ou contusionné dans le premier temps de l'opération^ s'il fait hernie dans la plaie et qu'on ne puisse le réduire, on en pratique l'excision d'après les règles indiquées. Aujourd'hui, M. Perrin fait toujours l'iridectomie.

, 3*^ Cystitomie. — Lekystilome deGraefeestalors introduit en déprimant légèrement la lèvre supérieure de la plaie, son tranchant dirigé en haut. Arrivé près du bord pupillaire inférieur, on tourne sa pointe en arrière, et on divise la capsule de basen haut, obliquement vers son côté nasal. L'instrument retourné est de nouveau conduit au bord inférieur delapupiller et fait de bas en haut, sa pointe en arrière, une seconde section de la cristalloide, oblique vers le côté temporal. Enfin l'extrémité supérieure de ces incisions est réunie par une troisièmi' faite transversalement de dedans en dehors. On ramène enfin le tranchant du cystitome en bas, et on retire doucement l'instrument, puis on laisse retomber la paupière supérieure.

4" Sortie de la lentille. — La disposition favorable de la

DISCISSION Et BROIEMENT 521

plaie cornéenne , fait que la sortie de masses corticales et oiême du noyau, suit quelquefois immédiatement le retrait du 2ystitome. Pour faire sortir le noyau, l'opérateur relève trèsloucement avec le pouce gauche la paupière supérieure, penlant que son pouce droit presse légèrement sur le globe au travers de la paupière inférieure. Il presse le malade de regarder en bas, le bord supérieur de la lentille s'engage dans la plaie cornéenne. Un léger mouvement de glissement et d'élévation de la paupière inférieure, suffît alors pour expulser le aoyau.

ô** Nettoyage de la pupille. — Après un instant de repos, on soulève de nouveau la paupière supérieure. Les débris des masses corticales, réunis par de douces frictions, sont expulsés par de légers mouvements de glissement de la paupière inférieure sur la cornée, répétés à mesure que l'humeur aqueuse se reproduit. Au besoin on les extrait avec une curette ou des pinces capsulaires.

Lorsque la pupille est nette, la plaie bien coaptée, l'iris en place, on nettoie la conjonctive. Après un essai visuel, grande source de courage pour le malade, on instille une goutte d une forte solution d'atropine et l'on applique le bandeau compressif.

Nota : La manœuvre de la griffe capsulai re de Maurice Perrin, est décrite plus haut. On peut se servir de cet instrument au lieu du cystitome pour la division de la capsule, cristallinienne.

§ IIL — DiSCISSION ET BROIEMENT.

A. — Discission simple.

Appareil instrumental. — Blépharostat ouécarteurs. Pince

ROBEKT CTCOLUN

FiG. 207. — Aiguille à discission.

à fixation. Aiguille de Bowmann, à lance très-petite, à col mince, pourvu d'un point d'arrêt.

oâ2 OPÉRATION DE LA CATARACTE

La pupille doit être.dilatée au maximum.

Les paupières écartées, la pince à fixation est appliquée au côté nasal du globe, un peu au-dessus du diamètre transverse de la cornée. L*aiguille à discission, tenue de la main droite, traverse la cornée au milieu de son rayon oblique inférieur externe, point quicorrespond à peu près au bord de la pupille dilatée. Sitôt que la lame a traversé la membrane, on incline le manche de Taiguille en arrière, vers la Joue, et par un mouvement lent de progression, on conduit la pointe jusqu'à un demi-millimètre du bord supérieur interne de la pupille. Retirant doucement l'instrument, en évitant de renfoncer trop profondément dans la lentille, l'opérateur fait à la cristalloîde une incision de 2 ou 3 millimètres de longueur. Ce n'est que dans des cas très-rares que l'incision doit avoir plus d'étendue, et surtout qu'on doit pratiquer une section cruciale de la capsule. On retire doucement l'aiguille, on ferme l'œil, et on attend que toute inflammation ait cessé pour entreprendre une nouvelle discission.

Si l'inflammation très-violente fait craindre la perle de l'œil, il faut donner issue au cristallin par une section linéaire de la cornée. De Graefe s'est servi d'une aiguille plus volumineuse. La capsule ouverte, on presse avec la tige de l'aiguille sur la lèvre postérieure de la plaie, et l'humeur aqueuse en s'échappant entraîne des flocons cristalliniens. Cette évacuation peut être renouvelée à l'aide d'un stylet qui sert à entr'ouvrir la plaie.

B. — Discission combinée.

^ C'est la combinaison de l'iridectomie avec],la discission. L'excision d'un segment de l'iris se fait à la partie supérieure, d'après les règles données pour l'iridectomie antiphlogistique. Lorsque toute inflammation a cessé, au bout de quelques semaines, on pratique la discission, en commençant par attaquer la partie supérieure de la cristalloîde, dans le champ de la pupille artificielle.

G. — Discission avec deux aiguilles (Bowrnan).

Les paupières légèrement écartées, l'opérateur prend de la main gauche une aiguille à discission. Il la fait pénétrer