OPÉRATION DU STRABISME

lans la chambre antérieure au milieu du rayon oblique inféieur de la cornée (interne pour l'œil gauche, externe

Fie. 208. — Cataracte. Discission avec deux aiguilles ('Bowmanj.

)our l'œil droit), et la conduit directement sur les opacités pupillaires. Elle sert ainsi à maintenir l'œil immobile en nêipe temps qu'à fixer les opacités.

La seconde aiguille, tenue de la main droite, traverse la îornée au milieu du rayon oblique inférieur externe ou inerne. C'est avec elle que l'opérateur divise, déchire ou écarte lu champ pupillaire les opacités membraneuses fixées par la première aiguille.

Lorsqu'on se placé derrière la tête du patient pour opérer Tœil droit, il peut être plus facile de faire pénétrer les aiguilles au milieu des rayons obliques supérieurs.

trt. ^'1. ^ Opération du «trablsme. — Ténotomle oculaire

L'opération du strabisme consiste à détacher le tendon d'un des muscles de l'œil au ras de la sclérotique, à son insertion antérieure, pour permettre son glissement, soit en arrière (recul du tendon) , soit en avant (avancement du tendon, prorrhaphie), et sa fixation au globe dans ce point nouveau.

Les muscles moteurs du globe oculaire sont au nombre de six, deux obliques et quatre doigts. Tous ont une insertion ^ixe ou orbitaire, et une insertion mobile à la sclérotique. En dehors des droit3 externe et interne dont l'action est

divisée, on dirige le tranchant du couteau directement en avant, ou même un peu en bas, pour ne pas tailler un lambeau trop long dans la conjonctive soulevée.

L'incision scléro-cornéenne doit avoir une longueur de 9 à 10 millimètres. On l'augmente un peu, en abaissant les points de ponction et de contre-ponction, si la cataracte esl dure et le noyau volumineux. On obtient ainsi un lambeau qui présente une hauteur de plus en plus considérable, en même temps que l'incision s'éloigne delà linéarité. AvecArlt et Wecker, nous pensons qu'au lieu dé faire sortir le couteau en arrière, de façon à tailler un lambeau conjonctival, il est préférable de placer le sommet du lambeau exactement dans le limbe cornéal pour éviter de la gêne dans les autres temps de l'opération.

2** Iridectomie. — Habituellement l'iris vient faire hernie dans la plaie en même temps que s'échappe l'humeur aqueuse. Maintenant la pince à fixation de la main gauche, l'opérateur avec la petite pince droite de Graefe soulève le prolapsus irien et l'étend de façon à bien l'amener au dehors dans les angles de la plaie dont il doit avoir l'étendue à sa base. Un aide glisse sur la sclérotique le plat des ciseaux, en appuyant légèrement sur le globe, et par 2 ou 3 coups de ciseaux il détache l'iris de la tempe vers le nez, en l'excisant avec beaucoup de soin dans les angles de la plaie.

Lorsque l'aide n'est pas sûr, l'opérateur lui confie la pince

FiG. 202. — Cataracte. Extraction linéaire combinée.

Excision de l'iris, 1, dans toute la largear de la plaie; 2, partielle. Pupille en

trou de serrure.

à fixation. De la main gauche il soulève et étend le prolapsus de l'iris ; de la main droite il tient les ciseaux coudés sur le

plat et excise le segment hernie par â ou 3 coups de ciseaux. Il s'assure avec le plus grand soin que le sphincter irien ne reste pas enclavé dans les angles de la plaie. Au besoin il sollicite sa rentrée par de douces pressions faites avec le dos de la curette sur la face antérieure de la cornée.

Si l'iris n'est pas hernie, l'opérateur va le saisir dans la chambre antérieure et l'amène au dehors en suivant les règles données pour l'iridectomie.

Au lieu d'enlever tout le seigment de l'iris correspondant à l'incision, soit un cinquième environ de cette membrane, TY^cker n'excise, qu'une largeur de 2 millimètres environ, du bord libre au bord ciliaire du diaphragme. On obtient ainsi une pupille en forme de trou de serrure, moins gênante, et le sphincter rentre plus facilement.

3"" Ouverture de la capstUe. — Le cystitome à tige flexible de Graefe est introduit dans la chambre antérieure le tranchant dirigé en haut, et conduit jusqu*à la partie inférieure de la pupille par la main droite de l'opérateur, qui, de la main gauche a repris la pince à fixation. Tournant en arrière la pointe du cystitome ; par deux incisions obliques de bas en haut, il forme un lambeau capsulaire en V et réunit l'extrémité supérieure de ces incisions par une section transversale de la cristallolde. La pointe du cystitome ne doit appuyer que très-légèrement sur la lentille pour ne pas la luxer dans le corps vitré. La pointe de l'instrument est alors dirigée en bas et on l'amène lentement au dehors.

Weber se sert d'un crochet à deux dents superposées, Meyer d'un kystitome double, M. Perrin de sa grifiB capsulaire,. pour diviser plus largement la cristallolde. Cette division présente quelques difficultés lorsque la section du canal de Schlemm ou de l'iris amène un épanchement de sang dans la chambre antérieure. Il faut alors attendre un instant et évacuer le sang ayec Thumeur aqueuse reproduite. Si on n'y peut parvenir, on passe outre, se guidant pour la division de la capsule sur la position connue de la pupille.

i* Extraction de la cataracte, — Avec le dos de la curette de caoutchouc, appliqué sur la cornée immédiatement audessus du point d'application de la pince à fixation, on exécute

btd OPÉRATION hU STRABISSIE

crochet, et les coupe avec les ciseaux. Le blépharoslat enlevé, le saog étanchéy Fanesthésie terminée, on procède à rezamen du résultât obtenu, en faisant successivement fixer par le patient, un objet éloigné et un objet rapproché.

La déviation obtenue peut n'être pas assez, ou au contrains être trop considérable.

Pour augmenter la déviation, on promène le petit crochet au pourtour du tendon, surtout vers ses bords supérieur et inférieur, pour détruire ses connexions conjonctivales. Avec le bec des ciseaux, largement promené sous la conjonctive vers le grand angle de l'œil, on déchire en partie les repli> fibreux qui relient le muscle à la capsule de Tenon. Enfin ou peut placer le globe de l'œil dans l'abduction forcée, et f\ maintenir -quelque temps. Pour cela on passe dans la conjonctive près du bord temporal de la cornée, au niveau du diamètre transverse, une anse de fil, dont les chefs après avoir traversé la muqueuse et la peau près de la commissifre psi* pébrale externe sont réunis par un double nœud. On obtient une moindre abduction, en serrant dans une anse de fil, uo pli vertical de la conjonctive bulbaire du côté temporal.

Pour diminuer la déviation obtenue, il suffit de suturer le> bords de la conjonctive divisée, en comprenant dans l'anse de iil, si on le peut, le bout antérieur du tendon sectionné, qar l'on ramène ainsi en avant.

Section du droit externe. — Mêmes règles opératoires. L'insertion scléroticale du muscle étant plus en arrière que celle du droit interne, la division de la conjonctive se fait à 3 ou 4 millimètres du bord de la cornée. Cette incision doit èirt peu étendue, mais il est permis de pousser assez loin le dégagement du tendon, parce qu'on obtient rarement une déviation qui dépasse 3 ou 4 millimètres.

Section des droits supérieur et inférieur. — La léuotomie de ces muscles se pratique rarement. Leur insertioo scléroticale ne se fait pas suivant une ligne parallèle au boni de la cornée. La conjonctive doit être divisée dans une petite étendue, et le tendon ne dortyrètee Aéfjiyé'juoipi'air nx^-éfsac palpébral, pour éviter soit un relèvement, soit un abais- ,«emeat permanent des paupières.

STUABOTOMlli: PAR AVANCEMENT DU TENDON

Quant Veffei produit par la section d'un seul muscle n'est pas assez considérable, il faut recourir à la ténotomie du muscle congénère de l'autre œil. Une figure fera facilement comprendre le mode d'action lie cette seconde ténotomie.

Soit un œil gauche dévié en dedans de 10 millimètres, l'œil droit ayant conservé sa position normale. Une première ténotomie pratiquée sur le droit interne gauche à réduit la déviation de 5 millimètres, mais l'œil reste encore dévié en dedans de la même étendue.

Si Ton coupe alors le tendon du droit interne de l'œil droit, le muscle droit externe de ce l'ôté devenu prépondérant en- I raine le globe en dehors. Si la I aviation ainsi produite est préisément de 5 millimètres, les deux axes optiques seront ramenés au parallélisme.

Cette méthode judicieusement employée permet de combattre avantageusement une délation considérable, tout en réduisant au minimum l'insnflisance musculaire qui résulte toujours du déplacement du ftiidon vers le pôle postérieur du globe.

FiG. 20D. — Slrabotomie, section des deux muscles congénères.

1, déviatioii; 2, section du muscle de rœil dévie; 3, section du musclecong^cnère, parallëllisme des axes^ optiques.

I». — Strabotomie par avancement du tendon. Prorrliaphie.

L'opération comprend quatre temps. Nous supposons qu'il >'agit d'un strabisme divergent, cas le plus ordinaire.

l* Section du droit interne, — On ouvre largement la conjonctive le long du bord nasal ou interne de la cornée, puis