TAMPONNEMENT DES FOSSES NASALES

Opération. — Le malade est assis, en bon jour, la tête appuyée contre le dossier du siège ou contre la poitrine d'un aide. L'opérateur prend de la main droite la sonde légèrement huilée, et l'introduit dans la fosse nasale du côté malade, le bec reposant sur le plancher nasal, la convexité dirigée en haut, et le pavillon légèrement incliné en bas. Il pousse doucement l'instrument d'avant en arrière, relevant peu à peu le pavillon jusqu'à l'horizontale. Quand le bec de la sonde arrive sur le voile du palais, l'opérateur en est immédiatement averti par un défaut de résistance ainsi que par un brusque mouvement de déglutition du malade. Il imprime alors à l'instrument un mouvement de rotation, qui porte sou bec en haut et en dehors, et rapprochant le pavillon de la cloison nasale, il fait pénétrer la sonde dans l'orifice de la trompel

Si le bec de la sonde est poussé trop en arrière, au heu d'entrer dans l'orifice du conduit, il tombe dans la fossette de Rosenmuller, située derrière cette ouverture. Il faut alors ramener en bas le bec de l'instrument, et le conduire jusqu'à la paroi postérieure du pharynx. Cette paroi est à 3 ou 4 millimètres en arrière de la fossette sus-mentionnée, pendant qu'elle est éloignée de 10 à 12 millimètres de l'orifice de la trompe. On retire la sonde vers soi dans cette étendue, et lui imprimant alors un quart de rotation , on porte son bec en dehors et en haut, et on l'engage dans l'ouverture de la trompe. On en est averti par la fixité de l'instrument et par la sensation spéciale qu'éprouve le malade.

Maintenant la sonde immobile, l'opérateur peut alors y faire glisser une fine bougie qui explore le canal dans toute son étendue, ou adapter au pavillon de l'instrument l'embout métallique d'une poire de caoutchouc pour pousser un gaz ou un liquide dans la caisse du tympan.

Art. IIL, — Tamponnement des fosses nasales

Cette opération se pratique à l'aide d'une sonde à ressort dite sonde de Belloc. C'est un tube métallique, légèrement recourbé à l'une de ses extrémités, et pourvu à l'autre extrémité d'un anneau qui sert à maintenir l'instrument en même

OrÉRATION DE LA STAPHYLORIIHAPHIE 533

temps qu'à indiquer la position de son bec. Dans l'intérieur de ce tube, glisse un ressort métallique terminé par un renflement oiivaire percé d'un trou, et fixé par un stylet qui sert à le pousser et à le retirer à volonté.

- On fait d'abord un bourdonnet de charpie, dont les dimensions correspondent à celle de l'ouverture postérieure de k fosse nasale , et on le fixe par un fil double d'un côté, et un fil simple de l'autre.

La sonde est introduite dans la fosse nasale, son bec reposant sur le plancher, et conduite d'avant en arrière jusqu'à ce qu'il ail franchile voile du palais. On pousse alors le stylet, et le ressort vient faire saillie dans la bouche du patient, où l'indicateur va le chercher et l'amène au dehors. Dans le trou de l'olive on passe le fil double et on l'y fixe. L'opérateur, retirant la sonde vers soi, pendant qu'avec la main il pousse le bourdon- .net en arriére,* et l'amène sur la face supérieure du voile du palais, engage ce bourdonnet dans Torifice postérieur de la fosse nasale. Coupant alors les fils, il les dédouble et place entre eux, dans l'ouverture antérieure des narines, un bourdoifnet de charpie qu'il fixe solidement en nouant les deux fils par-dessus. Le fil postérieur, reste dansla bouche et est assujetti sur la joue par une mouche de sparadrap. Il sert à retirer le tampon postérieur, lorsque Thémorrhagie est définitivement arrêtée.

Art. "K. — Opération de la staptaylorrhaphio

L — Sans sections musculaires.

- Appareil imtrumental. — Écarteurs des mâchoires, bouchons^ vis de bois ou d'ivoire, abaisse-langue, etc. Chez les jeunes sujets, l'écarleur de Smith, est d'un emploi très-commode. Il est formé de deux tiges métalliques portant à leur milieu des plaques de plomb destinées à prendre un point d'appui sur les arcades dentaires. La plaque inférieure se prolonge en arrière de façon à constituer un abaisse-langue. Ces tiges sont articulées par leurs extrémités latérales et munies d^un crémaillère qui permet de les écarter au degré

voulu. Une courroie bouclée derrière la tête, maintient tout Tappareil en place. Lorsque le malade est d'un âge assez avancé pour qu*on puisse compter sur sa tranquillité, aucun appareil n'est nécessaire.

Bistouris et ténotomes de petite dimension, mais. à manche suffisamment long. Ciseaux droits, courbes et coudés sur le plat. Pinces à grilTes, et à dents de souris. Ërignes doubles de petite dimension. Aiguilles et porte-aiguilies, armées de fils de soie cirés, fins et solides ou de fils d'ai^ent, souvent employés aujourd'hui. Eau froide, glace cassée en pelits morceaux; fines éponges montées sur de longues tiges, etc.

L'opération comprend trois temps : i'avivement, la pose des fils et la suture. Ph. Roux, commençait par placer les fils pour éviter les difficultés qui résultent de l'écoulement du sang, mais cette façon d'agir expose à couper pendant I'avivement des fils déjà placés.

1° Avivement. — Le sujet est assis, la tête appuyée contre le dossier du siège, légèrement renversée en arrière et maintenue par un aide, les parties bien au jour. L'opérateur s*assied devant son malade, sur une chaise un peu plus élevée. S'il s'agit d'un enfant, il est indispensable de lui attacher les mains.

La bouche largement ouverte, l'opérateur saisit avec une pinces à griffes, un des bords de la division. Il l'attire en avant et en dedans pour tendre les parties, puis avec les ciseaux coudés, il détache une bandelette de tissu sur toute la longueur. L'uvivement doit être prolongé un peu au-delà de l'angle de réunion des bords de la fente, et comprendre une largeur de tissu de 3 à 4 millimètres. Mais, ainsi que le remarque Sédillot, par suite du glissement facile de la muqueuse palatine et de sa rétractilité, surtout au niveau de la luette, il suffit qu'on l'ait incisée, ou qu'on en ait enlevé une très-mince bandelette^ pour que la surface saignante ait la largeur voulue.

Cet avivement est plus net, et se pratique plus facilement avec le bistouri.

!2' Passage des fils. — C'est le temps le plus délicat, car il importe que les fils soient placés assez loin des bords de la

plaie pour ne pas couper les tissus, et il faut aussi qu'ils se correspondent le plus exactement possible. Le fil le plus rapproché de la voûte osseuse, doit être placé le premier, car là surtout la réunion doit être très-exacte.

Ph. RotLXy se servait de petites aiguilles à courbure très -prononcée, qu'il portait derrière le voile du palais parla fissure, traversant ainsi d'arrière en avant une des lèvres de la division. La pointe de l'aiguille saisie avec une pince sur a face antérieure du voile, ramenait dans la bouche un des :hefs du fil.

L'autre chef, armé d'une aiguille, traversait de même, d'ar- •ière en avant, la lèvre opposée de la fissure au point correspondant. L'anse se trouvait ainsi en arrière, et les deux ;hefs du fil dans la bouche.

Le grand inconvénient de ce procédé, c'est que l'opérateur le sait jamais exactement à quelle distance de la fissure l'aiguille va traverser le voile du palais. L'aiguille fixe de Trélaty )ercée d'un chas près dé sa pointe, quoique d'un maniement )1hs facile, présente ce même inconvénient de piquer le voile )ar la face postérieure. L'instrument conduit par la fente en irriére du voile avivé, traverse une des lèvres d'arrière en ivant. On l'arme alors d*un fil, et ramenant l'aiguille au desus du voile, un des chefs reste dans la bouche. ImpriQiant à 'instrument un mouvement de demi-rotation, on traverse l'arrière en avant la lèvre opposée de la fissure. Retenant le Il avec une pince, on ramène l'aiguille au-dessus du voile, t on achève de dégager le second chef du fil, qui se trouve insi dans la bouche, l'anse restant en arrière du voile palatin.

A. Bérard, à Taide de petites aiguilles courbes à large has, passe d'avant en arrière un fil simple, à travers une. es lèvres de la fissure avivée.' La pointe de l'aiguille, est aisie par une pince sUôt qu'elle apparaît derrière le voile , t ramenée dans la bouche par la fissure, elle laisse une use de fil dont un des chefs est en avant et le second en rrière. On répète la même manœuvre de l'autre côté, mais n.se servant d'un fil double, dont l'anse se trouve placée derière le voile, après le retrait de l'aiguille. On engage dans ette anse le chef postérieur du fil simple, et, ramenant à

soi le fil double et son anse, on entraîne avec elle le chef poslérieur du fil simple, qui se trouve ainsi traverser le voile d'arrière en avant. L'opérateur a donc, par cet artifice, placé un fil simple dont les deux chefs sont dans la bouche et le plein en arrière de la fente palatine.

Il est plus simple et plus aisé, de nouer les chefs en arrière par un simple nœud, puis de les ramener en avant en tirant sur l'un d'eux jusqu'à ce que le nœud ait traversé le voile d'arrière en avant.

Depierris et Foraytier avant lui, ont imaginé des instruments spéciaux pour permettre de placer les fils d'avant eu arrière, tout en conservant dans la bouche les deux chefs de Tanse. Leur maniement n'est pas sans -difficultés.

Aujourd'hui on tend à remplacer les fils végétaux par des fils métalliques placés à l'aide d'aiguilles tubulées, fils moios nuisibles pour les tissus.

S"" Constriction des sutures, — Sédillot conseille le procédé suivant qu'il a emprunté en partie au chirurgien anglais Fergusson. « On coupe le nœud provisoire qui a servi à fixer les deux extrémités du fil ; on en saisit un des bouts, on y fait un nœud simple, on y engage l'autre bout, et tirant à soi et avec précaution les deux chefs au moyen de pinces à ligature ordinaires, on amène le nœud sur le voile et on le serre au point convenable. On le complète par un second nœud simple, serré comme le premier à l'aide de deux pinces. En agissant ainsi, le chirurçien voit très-nettement ce qu'il fait ci fatigue moins le malade qu'en portant ses doigts dans la bouche pour nouer les fils. On place alternativement les nœuds à droite et à gauche, et l'on coupe les bouts du fil à 4 miJhmètres des nœuds. »

Lorsqu'on se sert de fils métalliques, on tord les chefs avec une pince ou le tord-fil de CoghiU, ou bien on fait passeriez chefs dans un tube de Galli qu'on pousse jusque contre les bords de la plaie affrontée, et qu'on écrase en ce point.

Le repos le plus absolu est indispensable. Le malade ne doit ni boire ni manger, ni avaler sa salive pendant les quatre premiers jours. On commence alors à enlever les sutures.

DPËFIATION DE L.\ STArilVLORRHAPHIF.

Dans la staphytorrhaphîe comme dans toutes les opérations utoplastiques, les insuccis tiennent surtout à la tension exaérée des parties réunies. Pour y remédier, Dteffenbach, Lisun, pratiquent sur le voile des incisions latérales, MtUauer [e petites incisions multiples, Warren la section du pilier ntérieur {muscle glosso-staphylin). — Fergusson attaque les auseles du voile, par la face postérieure ou supérieure, â aide d'un couteau coudé surlcplat. Les muscles, plus supericiels de ce c&té, peuvent être divisés sans section de la mu- [ueuse antérieure, mais le maniement des instruments se fait lors de la vue, et exige une grande dextérité.

Procédé de Sédillot. — Sédillot s'est engagé plus loin

fans cette voie, et coupe non-seulement les péristaphylins in-

eme et externe, tenseurs et abducteurs du voile, mais encore

e glosso et le pharyngo-slaphylins contenus dans les piliers,

le Façon à obtenir le relâchement et l'immobilité absolue de

a partie. Son appareil comprend : un ténotome pointu à lame

Dngue de 15 millimètres ; des ciseaux droits pour la section

très-itines à double

in bistouri à lame

iguillc légèrement

êtres de son extré-

at d'arrêt ; des ai-

2 de largeur, com-

lire, percée d'une

:ie postérieure plus

iboiter sur l'exlré-

plates, soutenues

extrémité, plus ou

une lame de caout-

[lortion de l'instru-

point d'appui et se

ïfchent facilement

d'arrière en avant,

lase de chaque cété

s ordinaires à liga-

OPERATION DE LA STAPHYLORRHAPHiE

ture, pour serrer les nœuds ; un porte-aiguille et une aiguille spéciale pour la suture de la luette complètent l'appareil.

La position du malade, des aides, de l'opérateur, est celle que nous avons indiquée plus haut.

i"" Section des muscles. — On saisit avec la pince érigne la partie inférieure et interne du voile que Ton dirige en bas et

FiG. âil. — SUphylorrhaphie. Sections musculaires (Sédillot).

en dedans, et l'on plonge dans l'épaisseur du voile la lame du ténotome, de haut en bas, et de dedans en dehors, pour tomber perpendiculairement sur le muscle péristaphylin inlerne. C'est à 10 millimètres environ au-dessus et en dehors du bord supérieur de la luette, que le ténolome doit être enfoncé, ua peu en arrière et en dedans de la dernière grosse molaire supérieure. Pour ne pas blesser les parties situées plus profondément, la lame du ténotoroe ne doit pas disparaître entièrement dans le voile. Une incision de moins d'un centimètre saffit à la section complète du muscle, si l'on eh a atteint le milieu, autrement on se guide sur la persistance des contractions musculaires, et l'on prolonge davantage en haut et en bas, l'action de l'instrument.

Quand la plaie ne dépasse pas un centimètre, elle se ferme immédiatement par le renversement de la muqueuse ; si elle

OPÉHATION DE LA STAPHVLORRHAPUIE 530

est plus longue, ayant été trop portée en dedans, elle bâille au moment de la suture, mais ne tarde pas à se fermer.

On coupe avec ies ciseaux, le pilier anlérieur (glosso-slaphylin) attiré en dedans, en prolongeant l'incision de la moqueuse jusqu'aux dernières molaires. On coupe le- pilier postérieur (pharyngo-staphylin) un peu plus bas, et de même dans sa plus grande largeur.

2° Avivement. — Il se fait avec les ciseaux coudés ou le bistouri, d'après les r^les données plus haut.

3" Placement des fils. — La langue est abaissée avec la tige plate de l'instrument (6), dont la fenélre terminale garniede

FiG. 913. — HoJe d'emploi de l'aiguille et du disque de S£dillot.

caoutchouc est placée en arrière de la portion du voile où doi se mettre la suture. De la main droite pour le cMé gauche voile, et vicesersâ, on saisît le porte-aiguille tout armé, c'est-à-dire engagé dans la petite aiguille triangulaire f, que la tension des fils pressés contre la lige de l'instrument empêche de vaciller, et on l'implante avec la plus facile précision à 5 ou 6 millimètres en dehors du bord avivé du voilé, à sa partie supérieure. On s'assure que la rondelle de caoutchouc qui sert d'appui, correspond bien àce poiiit cl, poussant l'aiguille, on perfore le voile. Un bruit sec, le sentiment

5i0 OPÉRATION DE L'URANOPLASTIE

d*unc résistance vaincue et la profondeur à laquelle on a porté rjnstrument, révèlent clairement le succès.

On retire à soi le porte-aiguille, en abandonnant les chefs de la suture, et Ton fait décrire à la rondelle de caoutchouc un mouvement de haut en bas puis d'arrière en avant, pour ramener hors de la bouche avec Taiguille et le fil.

Il suffît alors d'enlever Taiguille, el Ton répète la même opération de l'autre côté du voile, avec une nouvelle aiguille dans laquelle a été passée Texlrémité opposée du fil. Le placement d^s fils est aisé et précis, mais Tanse se trouve en avant du voile. On noue les deux bouts du fil et Ton fait passer le nœud d'arrière en avant au travers du voile; la plaie de l'aiguille est assez large pour permettre cette manœuvre. Le fil présente alors un cercle complet que l'on relève sur le front et qu'on fait maintenir par un aide. On place ainsi 3 ou 4 points de suture de haut en bas sur le voile, et un dernier sur la luette au moyen de l'appareil spécial.

i"" Constrictian des sutures : Nous avons indiqué plus haut le procédé employé par Sédillot. Les fils sont enlevés à pailir du troisième jour, en commençant par celui du milieu. L'immobilité absolue du voile obtenue par la section de ses muscles, permet d'épargner au malade les précautions infinies qui sont indispensables après la méthode ordinaire, mais on est exposé à des hémorrhagies quelquefois difficiles à arrêter.

Art. ILI. — Opération de l^uranoplasitle

A. Méthode par glissement. — On décolle la muqueuse palatine dans une étendue de quelques millimètres au pourtour de la brèche à combler. Les bords avivés sont rapprochés et réunis parsuture. Le peu d'extensibilité de la fibro-muqueuse de la voûte du palais, fait que ce procédé n'est applixiable qu'aux fissures très-étroites.

B. Méthode par renversement. — Elle consiste à prendre au voisinage de la perte ^ de substance osseuse, un ou -deux laftibeaux de forme convenable, que l'on dissèque du sommet à la hase, el que l'on renverse de façon que leur face muflueuse soit dans les fosses nasales, leur face cruentéc

OPÉRATION DE l'URANOPLASTIE 541

correspondant à la cavité buccale. Les bords des lambeaux sont réunis entre eux, ainsi qu'aux parties voisines. Cette méthode n'est applicable qu'aux perforations peu étendues.

G. Méthode par déplacement latéral ou à ponts mobiles. — On forme par deux incisions latérales parallèles aux bords de la perte de substance, deux lambeaux ou ponts muqueux, que Ton mobilise en les détachant à leur face profonde.

L'appareil instrumental comprend : des écarteurs des mâchoires, des ténotomes à lame courte et solide, des^ bistouris, des ciseaux coudés sur le plat, des rugines ou des grattoirs

FiG. 213. — Grattoir de Langenbeck.

pour décoller les lambeaux , des fils métalliques et des aiguilles tubulées, montées sur un chasse-fil. Le porte-fil à ressort de Langenbeck et l'aiguille fixe de Trélat, cette dernière surtout, sont d'un usage très-commode si on se sert de fils végétaux ou de fils de soie. Des tubes de Galli, un tord-fil, des pinces, pour serrer les ligatures métalliques.

Le malade est assis, la tête solidement fixée contre le dossier de la chaise ou la poitrine d'un aide, la bouche largement ouverte. Le chirurgien s'assied en face du patient, sur un siège un peu plus élevé. Eii raison de l'abondance de l'écoulement sanguin qui suit la section presque forcée des artères palatines postérieures ; de la glace, de l'eau glacée, des liquides hémostatiques, seront à la disposition de l'opérateur.

1° Avivement. — On commence par aviver les bords de la perte de substance avec un ténotome solide enfoncé jusqu'à Tos, et l'on enlève une bandelette de muqueuse, d'un millirnètre au moins d'épaisseur. S'il s'agit d'une perforation et non d'une fissure, l'incision doit être prolongée d'un centimètre environ en avant et en arrière de l'orifice, pour permettre le déplacement des lambeaux.

5i2 OPÉRATION DE L'URANOPLASTIE

^ Formation et fmbilisation des lambeaux. — Avec le ténotome, on pratique parallèlement aux bords de la perte de substance, et plus ou moins près des arcades deataires, suivant sa largeur, deux incisions longitudinales rectilignes ou

Fio. 214. — Uranoplastie. Méthode par déplacement latéral des lambeaux.

A AiJDcision de la fibro-maquense palatine; B B, après la 8uture.

légèrement convexes en dehors, <jui restent toujours éloignées Tune de l'autre de près de 2 centimètres, à leurç extrémités antérieures et postérieures. L'instrument doit pénétrer jusqu'à l'os, de façon à diviser toute l'épaisseur de la fibromuqueuse palatine. ^

Avec la rugine ou le grattoir mousse, on attaque la Hbromuqueuse par les incisions latérales, et tenant toujours rinstrument contre l'os, on décolle les lambeaux de dehors en dedans et, avec ménagement, jusqu'à leurs extrémités. Ils forment alors deux voiles mobiles, qu'on peut facilement rapprocher jusqu'au contact sur la ligne médiane.

S'il €st nécessaire, on prolonge les incisions latérales dans Je voile du palais, on détache les insertions de cette membrane aux os palatins, et on fait la section de ses muscles d'après le procédé de Sédillot pour la siaphylorrhaphie.

3° Placement des fils. — Les fils métalliques sont d'un meilleur usage. On les place comme pour la staphylorrhaphie.