C. Placer la ligature

L'opérateur s'assure que l'appareil instrumental est complet et que les diverses pièces en sont en bon état. Il comprend des bistouris, des pinces, des sondes cannelées, des stylets aiguillés, des aiguilles de Cooper, de Deschamps^ de

OPÉilATIONS GÉNÉRALES

Marc. Buval, des crochets mousses, des fils cirés. L'aiguille de Cooper (B) est mousse, pourvue d'un œil près de son extrémité, et courbe dans le sens de sa longueur. Les aiguilles

FiG. 1. — Appareil instrumental.

A, pince anglaise; B, alguillode Couper; CC', aiguillo de Dcsckampi; D, Bïguilla de ». Duvd.

de Deschamps {C, C) ont leur courbure perpendiculaire à !'a\e du manche. L'aiguille à ligature de MarceUin Durai (D), est mobile sur son manche, de façon à pouvoir remplacer, à volonté, l'une ou l'autre des précédentes.

L'attention doit se porter sur les pinces, les sondes cannelées souvent trop aiguës ou trop flexibles. Les crochets mous^ ses pèchent presque toujours par leur étroitesse ; des écarteurs, plus larges et à manche, conviennent mieux pour les ligatures profondes.

L'appareil de pansement est soigneusement préparé, les aides spécialement désignés.

L'opérateur doit posséder à fond l'anatomie chirui^icale de la région. La position du vaisseau est déterminée à l'aide :

1° Des données anatomigues : saillies osseuses et musculaires, tendons, etc. Ce sont toujours les plus sûres.

2° Des données physiologiques : contraction d'un muscle, attitudes spéciales, etc.

3** Des données conventionnelles : mensurations , lignes conventionnelles, angles, etc.

4<» Des battements du vaisseau, qu'il faut toujours rechercher sur le vivant, comme l'indication la plus précise.

5** Des points de repère. On désigne plus spécialement sous ce nom, les diverses parties qui guident le chirurgien dans la recherche du vaisseau. Les muscles et leurs intersiices, les bords osseux, les nerfs peuvent fournir des repères. Ceux-ci ne doivent pas être trop nombreux, mais bien choisis et connus par avance. Dans sa route vers l'artère, l'opérateur doit marcher de repère en repère, les reconnaissant tous, et dans Tordre voulu, l'un après l'autre.

La table à opération est disposée de façon que les parties sur lesquelles on opère soient en pleine lumière , et l'on donne au sujet la position la plus favorable à la manœuvre, celle qui permet d'atteindre le vaisseau par le chemin le plus court, le plus direct et le plus sûr.

Cette position varie comme la ligature. Cependant, il est en général deux attitudes qui se succèdent dans le cours de l'opération .

a. Attitude d'incision; la peau doit être tendue.

b. Attitude de recherche; les muscles doivent être relâchés.

L'opérateur et les aides prennent une position qui diffère suivant le vaisseau à lier.

Opération. — Une ligature d'artère, comme toute opération réglée, comprend un certain nombre de temps, que l'opérateur doit exécuter successivement et dans un ordre déterminé. Chacun de ces temps conduit, en général, sur un point de repère, qu'il est indispensable de reconnaître avant de passer au delà. L'exécution régulière et successive de ces divers temps, la reconnaissance méthodique des points de repère, sont d'une importance capitale, si l'on ne veut opérer à tâtons et tout à fait au hasard. '

Premier temps. Incision de la peau. — Elle doit se faire suivant une direction précise, nettement déterminée pour chaque

ligature. Mieux vaut tracer la ligne d'incision avec de Tencre ou de la teinture d'iode qui sèche très-rapidement, que de se fier à la mémoire pour conduire le bistouri.

La longueur de la section cutanée varie avec la profondeur de l'artère à découvrir. Il ne faut pas craindre de l'exagérer un peu. Une boutonnière étroite rend la manœuvre excessivement laborieuse, et n'assure pas une guérison plus rapide. Le milieu de l'incison doit être à hauteur du point où sera placé le lien. Les téguments doivent élre rasés si la région est pourvue de poils.

. Pour faire nettement l'incision, il faut que la peau soit tendue sans être déplacée. Cette tension est obtenue, soit par l'application de chaque côté de la ligne d'incision, du pouce et de l'indicateur gauches exerçant une légère pression.

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FiG. 2. — Incision de la peau.

A, main droite; B, main gauche.

soit par l'application du pouce et du bord cubital de la même main, agissant d'une façon analogue. La traction fort légère qui en résulte, doit se faire à la fois dans le sens perpendiculaire à la ligne d'incision et suivant la direction de cette ligne, dans le sens opposé à la marche du bistouri. Elle ne doit amener aucun déplacement des parties. La main d'un aide peut également êlre employée dans quelques cas pour fixer les téguments.

'Le bistouri droit ou le bistouri courbe sont employés pour

diviser la peau; le bistouri ordinaire des trousses, à tranchant légèrement courbe, est d'un usage commode. Tenant le bistouri de la main droite, comme une plume à écrire ou comme un couteau de table, et la lame presque perpendiculaire, on pique prudemment la peau, puis abaissant Tinstrument on coupe avec le tranchant et on le relève en terminant l'incision pour éviter de faire une queue. La section doit être nette, et faite d'un seul coup, de gauche à droite.

La peau et le tissu cellulaire sous-jacent sont divisés du même coup jusqu'à l'aponévrose d'enveloppe, s'il n'y a dans l'épaisseur du tégument et jusqu'à celle profondeur aucune partie à ménager. S'il existe une épaisse couche de graisse, celte section sera f:iite en plusieurs fois, mais toujours le hislouri sera conduit d'une extrémité à l'autre de la plaie, coupant les tissus à la même profondeur,* et plus du tranchant que de la pointe.

Souvent on rencontre, dans la peau ou le tissu cellulaire sous-cutané, des veines ou des branches nerveuses, que l'on doit épargner. La section se fait alors en plusieurs temps. Les veines et les nerfs mis à découvert, sont isolés dans une étendue suffisante, d'un coup de sonde cannelée, etréclinés par un aide, du cô*é le plus favorable.

La mince couche de tissu cellulaire condensé {fascia pellucida)y qui recouvre immédiatement l'aponévrose, jouit, en général, d'une grande mobilité, se laisse facilement infiltrer ' par le sang et cache ainsi les tissus. Chassatgnac recommande avec raison de la diviser nettement.

Deuxième temps. Ouverture de l aponévrose d'enveloppe. — La peau et le tissu cellulaire divisés, l'aponévrose superficielle, ou aponévrose d'enveloppe de la région, doit être mise à nu, dans toute l'étendue de la plaie. Autrement, une partie <Ie l'incision devient par là mémo inutile.

L'aponévrose est, en général, divisée dans le sens de l'incision cutanée. Si cette lame fibreuse ne recouvre aucune partie importante, on la coupe directement avec le bistouri, évitant toutefois d'enfoncer la lame plus profondément.

Si l'aponévrose recouvre immédiatement des parties im-

portantes, on la divise, soit sur le doigt ou la sonde cannelée, soit avec les pinces et le bistouri.

a. Sonde cannelée. Il ne faut jamais chercher à perforer Taponévrose avec le bec de la sonde cannelée, pour glisser cet instrument sous le feuillet fibreux. On s'expose ainsi à pénétrer subitement, et à léser les parties profondes. L'aponévrose doit être ouverte avec les pinces et le bistouri, et en dédolant. Cette ouverture devant se faire, au niveau d'un interstice musculaire, sur le bord d'un muscle, en dehors de gaines tendineuses, de nerfs ou de vaisseaux, il faut, au préalable, déterminer exactement le point spécial, où elle sera placée.

La main gauche armée des pinces, dont les mors sont écartés de quelques millimètres, les porte sur l'aponévrose, perpendiculairement à la-direction de ses fibres, et à l'une des extré-

FiG. 3. — Ouverture d'une aponévrose en dédolant. A, main droite; 6, main gauche.

mités de la plaie. Les mors, rapprochés en exerçant une pression assez forte, saisissent un pli comprenant toute l'épaisseur de la lame fibreuse et le soulèvent légèrement.

La pointe du bistouri, tenu de la main droite, la lame à plat sur l'aponévrose, coupe en dédolant , tout contre l'extrér mité des pinces, le pli soulevé, et fait ainsi une petite ouverture à la toile fibreuse. On dépose le bistouri, la pince restant fixe.

La sonde canoelée tenue de la main droite, comme unjB plume à écrire, la main en supination, la cannelure en haut,

est glissée par cette boutonnière, immédiatement au-dessous de laponévrose. Par de petits mouvements de latéralité, on l'ait avancer lentement le bec de Tinstrument jusqu'à Textrémité opposée de la plaie. Ce bec doit rester intimement accolé à la face profonde du feuillet aponévrotique, pour ne pas charger sur la sonde des parties étrangères. Il faut surtout agir avec une grande prudence quand le paquet vasculaire est immédiatement sous Taponévrose. La déchirure du feuillet fibreux avec deux pinces, ou avec une pince et le bec de la sonde, telle qu'elle sera décrite à propos de l'isolement du vaisseau, nous semble même plus sûre et plus avantageuse dans ce cas.

La sonde est prise de la main gauche. Le pouce légèrement appuyé sur la face antérieure (Ju pavillon, fait saillir en avant le bec de l'instrument, maintenu complètement immobile. Après s'être assuré que l'aponévrose est seule chargée, on glisse le bistouri dans la cannelure de la sonde, la pointe en avant, le tranchant en haut, le dos de la lame formant avec le conducteur un angle de 25 à 30 degrés. On le conduit avec vigueur et avec une force suffisante pour diviser nettement l'aponévrose; force plus considérable quand les fibres aponévrotiques, obliques par rapport à la section, présentent de la résistance. La pointe du bistouri parvenue à l'extrémité de la cannelure, on relève la lame à angle droit et on retire ensemble les deux instruments, donnant à la section de l'aponévrose la même longueur qu'à l'incision cutanée.

b. Doigt comme conducteur. L'aponévrose ouverte en dédolant, comme nous l'avons dit, mais un peu plus largement, on introduit l'indicateur gauche dans cette boutonnière. Sur la pulpe du doigt, on glisse à plat un bistouri boutonné^ dont le tranchant relevé en avant divise la toile fibreuse, en même temps que le doigt conducteur est poussé peu à peu jusqu'à l'autre extrémité de la plaie. L'usage du doigt comme conducteur est préférable, surtout quand on doit diviser l'aponévrose au niveau d'interstices musculaires qu'il permet d'écarter progressivement. Dans ces conditions, il faut toujours agir de bas en haut, de la partie tendineuse des muscles vers leur portion charnue, où les interstices sont moins nets.

12 OPÉRilTIONS GÉNÉRALES

c. Pinces et bistouri, La boutonnière faite, comme nous l'avons indiqué, on saisit une de ses lèvres avec les pinces, on la soulève, et on agrandit l'incision à petits coups, jusqu'à ce que l'aponévrose ait été divisée dans toute l'étendue de la plaie.

Il peut être nécessaire de couper l'aponévrose perpendiculairement à la direction de l'incision cutanée, quand elle bride fortement les tissus sous-jacents. On se sert, suivant les cas, d'un des procédés que nous venons d'indiquer.

Troisième temps. Recherche du vaisseau. — Les parties mises dans le relâchement, les lèvres de la plaie écartées par un aide, on marche à la recherche du vaisseau, écartant les parties avec l'indicateur gauche, déchirant les feuillets fibreux avec le bec de la sonde, -mais s'attachant avant tout à reconnaître successivement tojis les points de repère, tous les jalons de la route. Ce temps varie nécessairement pour chaque ligature.

Quatrième temps. Ouverture de la gaine vasculaire. — Il n'existe, à proprement parler, au point de vue opératoire, de gaine vasculaire bien distincte que pour les troncs principaux. L'ouverture de cette toile celluleuse se fait soit par incision, sur une sonde cannelée mousse et légèrement recourbée, soit plus sûrement par déchirure avec le bec de la sorfde cannelée ou à l'aide de deux pinces. Habituellement, ce temps se confond avec l'isolement du vaisseau et se pratique comme nous allons l'indiquer.

B. ^— Isoler Tarière»

Le paquet vasculo-nerveux mis à découvert, reste enveloppé dans une toile celluleuse, habituellement de résistance médiocre. Le bistouri, désormais inutile et dangereux, doit être définitivement abandonné. Faisant maintenir les parties dans le relâchement, l'opérateur place lui-même les écarteurs sur les lèvres de la plaie, puis les confie aux aides. Par la vue et le toucher, il reconnaît, au travers de la gaîne celluleuse, les éléments du paquet vasculo-nerveux.

Les nerfs se présentent comme des cordons blancs, arrondis et pleins. Les veines se distinguent par leur coloration

noire ou bleu foncé, leur aplatissement facile et la minceur de leurs parois. Les grosses artères forment des rubans jaunâtres ou gris rosé, à parois épaisses. Saisies entre les doigts ou pressées contre un plan résistant, elles se laissent aplatir, donnant la sensation d'un tube de caoutchouc. Les petites artères n'offrent plus ces caractères spécifiques, et souvent leur position seule permet de les distinguer des veines collatérales.

Il faut bien se garder de. mobiliser par quelques grands coups de sonde tout le paquet vasculo-nerveux, car Tabsence de fixité rend beaucoup plus difficile Tisolement de Tartère.

L'opérateur prend une pince de la main gauche. Ses mors légèrement écartés sont appliqués sur la gaine celluleuse, directement sur Tartère et suivant sa longueur, avec une certaine force. En les rapprochant, on saisit un pli de la gaine

FiG. 4. — Isolement d'une artcrc.

A, main droite, sonde ; B, main gauche, pinces.

que Ton soulève légèrement pour bien l'isoler du vaisseau. La sonde cannelée est tenue de la main droite, les doigts assez rapprochés de son extrémité pour donner plus de précision et de force aux mouvements d,e son bec. Avec ce bec, on accroche et on déchire la gaine celluleuse dans une petite étendue, près des pinces et sur Le pli soulevé.

Pendant que la pince maintient soulevée une des lèvres de la boutonnière faite à la gaîne vasculaire, on dénude avec précaution Tartère, engageant le bec de la sonde entre ses parois et les parties voisines (veine ou nerf), et, par de légers mouvements de va-et-vient, le faisant glisser jusque sous sa face profonde.

On prend alors avec la pince la lèvre opposée de Touvertur& de la gaîne, on la soulève, et le bec de la sonde isole Tartère de ce côté. On s'assure que l'isolement est complet par la possibilité d'engager facilement la sonde sous la face profonde du vaisseau.

L'isolement de l'artère ne doit se faire que sur une petite étendue, 1 centimètre à 1 centimètre 1/2 tout au plus. Aucun des éléments du paquet vasculaire ne doit être tiraillé ou contus. Il ne faut donc jamais saisir entre les mors de la pince, les nerfs, les veines ou l'artère elle-même. Les sondes d'acier, droites et résistantes, nous paraissent les meilleures pour cette . dénudation.

On peut également isoler l'artère en se servant de deux pinces qui saisissent la gaîne aussi près que possible l'une de l'autre et la déchirent par leur écartement ; mais ce procédé est d'une exécution plus délicate que le précédent.

L'artère dénudée ne doit jamais être chargée sur la sonde cannelée pour l'amener au dehors.