INCISION DU RÉTRÉCISSEMENT

besoin d'uriner. La main qui la déplace éprouve une sensation de frottement.

eu

FiG. 248. — Uréthrotomie interne.

a, vessie; &, vergue; c, rétrécissement; 1, sonde conductrice; 2, tige cannelée;

3, lame de Turéthrotome.

La bougie est alors vissée sur la tige cannelée, et sert à la diriger dans le rétrécissement qu'elle traverse à sa suite, la concavité de la tige étant dirigée en haut et en avant suivant la courbure du canal. A mesure que la tige avance, la bougie se pelotonne dans la vessie. Quand l'instrument a traversé la coarctation, on le maintient fixement ; s'il est cannelé sur sa convexité, cas ordinaire, la cannelure dirigée en bas correspond à la paroi inférieure du canal.

Confiant à un aide la tige cannelée, mallitenue en contact avec la paroi supérieure de l'urèthre, l'opérateur engage la lame dans la cannelure. De la main gauche il saisit la verge et l'attire en avant pour effacer les replis de la muqueuse uréthrale, pendant qu'avec la main droite il fait progresser le mandrin. La résistance éprouvée lui indique le moment où la lame arrive sur le rétrécissement. Il augmente la pression de façon à couper peu à peu la partie coarctée, puis l'obstacle franchi, il promène la lame d'avant en arrière et d'arrière en avant pour compléter la division. Le mandrin et la tige cannelée sont alors retirés, la tige dévissée, et la bougie conductrice laissée dans le canal, est fixée sur la tige pleine. Sur cette tige, on fait glisser une sonde de gomme ouverte aux deux bouts, et percée de deux larges yeux à son extrémité vésicale. Quand elle est parvenue dans la vessie, on retire la

RÉTRÉCISSBITENTS DE L URETHRE

FiG. 249.

— Conducteur Syme.

de

tige et la bougie conductrice. Une sonde est laissée à demeure pendant quarante-huit heures.

B. Uréthrotomie externe. — C'est la division du rétrécissement faite de dehors en dedans. Elle se pratique avec ou sans conducteur.

a. Uréthrotomie externe sur conducteur. — Le malade est placé dans la position de la taille, les jambes fléchies et largement écartées, le bassin dépassant un peu le bord de la table, pour mettre la région bien à découvert.

L'opérateur introduit dans Turèthre un cathéter cannelé sur sa convexité, et le conduit au delà du rétrécissement. Le cathéter de Sym^ est d'un excellent usage. Mince et cannelé dans sa portion courbe, il est épais et plein dans toute sa partie droite. Introduit dans l'urëthre, sa partie mince et cannelée traverse la coarctation, sa partie renflée est arrêtée par le rétrécissement dont elle marque ainsi la limite antérieure. On le confie à un aide qui le maintient exactement sur la ligne médiane en même temps qu'il fixe la verge.

L'opérateur divise alors la peau exactement sur la ligne médiane au niveau du rétrécissement, dans une étendue de 4 à 5 centimètres, et poursuit la section des parties molles dans la profondeur, jusqu'à ce que son index gauche qui lui sert de guide, sente au fond de la plaie la

INCISION DU nÉTRÉCISSEHeNT ti25

rainure du cathéter. Si l'on ne possède pas l'inslnimcnt de Syme, on porle dans le canal, sur le cathéter ordinaire, une grosse sonde dégomme qui, arrêtée par le rétrécissement, cti indique de même la limite antérieure.

Prenant le cathéter de la main ganche, l'opérateur glisse dans sa cannelure mise à jour la pointe d'un bistouri droit, et divise le rétrécissement, soit d'avant en arrière, soit d'arrière en avant.

Une sonde à demeure est alors introduite dans la vessie. Mais son passage n'est pas toujours facile, car introduite par le méal, elle tend à sortir par la plaie et non à s'engagerdans la partie postérieure du canal. Syme la fait glisser sur un petit mandrin concave, conduit dans la vessie le long du cathéter ; Bœckfl, sur un petit gorgeret boutonné.

On peut tout simplement placer la sonde dans la vessie en l'introduisanl par la plaie. On fixe solidement son pavillon au

t>26 RêniéassEiiENTS de l'orèthre

bec d*une autre sonde plus petite, conduite par le méat jusque dans la plaie périnéale. En retirant cette dernière d'arrière en aTanty on entraine avec elle la sonde à demeure qui occupe ainsi toute la longueur de l'urèthre. Sédillot a muni le pavillon de la sonde vésicale d'un crochet, qui , saisi dans Tanneau d'une petite bougie poussée par le méat jusque dans la plaie, permet d'attirer la sonde dans la partie antérieure du canal.

b. nréthrotomie externe sans conductenr. — Diviser directement un rétrécissement de dehors en dedans, sans ouverture de l'urèthre, est chose fort délicate; mais on peut s'aider d'une boutonnière antérieure ou postérieure à la coarctation.

i* VrétKrotoniie externe^ après boutonnière antérieure,— Même position du malade. Un cathéter cannelé ou une grosse sonde métallique est introduite dans l'urèthre et conduite jusqu'au point rétréci. Maintenue sur la ligne médiane par un aide, qui relève les bourses, elle sert de guide pour l'ouverture du canal. Le conduit ouvert, on explore avec un stylet cannelé la surface antérieure du rétrécissement, et l'on cherche son ouverture. Lorsqu'on l'a découverte, on pousse le stylet dans le rétrécissement, sa cannelure dirigée en bas, et sur ce conducteur on divise la coarctation d'avant en arrière.

Gouley de New-York se sert d'un cathéter terminé par un petit orifice à l'extrémité vésicale de la cannelure. Par ce trou, on fait passer une fine bougie de baleine, qui engagée dans le rétrécissement sert de conducteur à un petit couteau de Webery avec lequel on divise la coarctation.

2** Uréthrotomie externe après boutonnière postérieure.— Deux cas peuvent se présenter : ou bien il existe des fistules uréthrales qui permettent de conduire un instrument dans la partie postérieure de l'urèthre ; ou bien il n'y a pas de fistule.

a. Dans ce dernier cas, on peut, avec Vidal eiDemarquay, aller chercher la portion membraneuse ou prostatique de Turèthre, par une incision curviligne faite an devant de l'anus. Si la ponction de la vessie a été pratiquée, on peut