Muscle sterno-cléido-mastoïdien

5. Aponévrose cervicalemoyenne. Au-dessous de ce feuillet fibreux ou dans son épaisseur, un grand nombre de veines, souvent volumineuses, et à multiples anastomoses. On doit les éviter ou les couper entre deux ligatures.

LIGÀTCHE DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE 17

6. Les couches superposées des muscles sterno-hyoldien et sterno-ihyroïdien. Très-développés, ils recouvrent et cachent complètement le vaisseau.

7. Le faisceau vasculaire et sa gaîne celluleuse, habituellement assez lâche. L'union avec les veines est intime et Tartère doit être dénudée avec précaution.

Anomalies. — Les anomalies des branches artérielles qui parlent de la crosse de Taorte sont assez fréquentes.

Cruveilhier les range en quatre classes : 1° Rapprochement ou fusion d'origine ; 2° Multiplication d'origine ; 3* Transposition d'origine ; i"" Combinaisons des variétés précédentes.

JUarcellin Duval les divise en trois classes : 1" Augmentalion de nombre, 4, 5 ou 6 troncs ; 2" Diminution de nombre; deux ou un seul tronc ; 3" Nombre normal, mais interversion des branches.

. Procédés opératoires. — Ils sont fort nombreux, mais ne diffèrent guère que par la forme et la position de l'incision cutanée. — Les procédés d'ijicision unique, verticale [Kiiig), oblique {Sédillot) ou transversale (Jlfanec), ne donnent pas assez de jour.

Les procédés à incision courbe convexe en bas et en dehors (Farabeufy Marcellin Duval) ou à incision composée (F. Mott), dans lesquels on divise le chef sternal du muscle sternocléido-masto'idien, sont plus avantageux.

Farabeuf fait une incision qui part à 6 centimètres audessus de la clavicule^ suit jusqu'à l'os l'interstice qui sépare les deux chefs du muscle sterno-mastoïdien droit, puis se recourbe horizontalement en dedans, longeant le bord supérieur de la clavicule et du sternum jusqu'à la ligne médiane.

Marcellin Duval conseille une incision courbe, dont la partie supérieure qui est verticale ou légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, et qui siège sur l'intervalle des deux faisceaux du sterno-mastoidien, n'a que 3 ou 4 centimètres de longueur. L'incision devenant curviligne vers l'extrémité interne de la clavicule droite suit le bord supérieur du sternum, pour s'arrêter à l'extrémité interne de la clavicule gauche

V, Mott : Incision de 9 centimètres, longeant de bas en haut, le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien droit, depuis rarticulation sterno-claviculaire. Incision de 9 centimètres qui longe le bord supérieur de la clavicule et vient rejoindre l'extrémité inférieure de la précédente.

L'opération se pratique comme suit :

Exploration. — On reconnaît la position exacte de la fourchette sternale, des articulations sterno-claviculaires et du bord antérieur du sterno-mastoïdien droit jusqu'à la hauteur du tubercule carotidien. Avec l'indicateur on comprime dans le creux sus-sternal pour faire saillir les veines superficielles, s'assurer des battements du vaisseau, de sa profondeur probable, et reconnaître l'existence de quelque anomalie artérielle.

Opération. — Position d'incision, — Décubitus dorsal, les épaules soulevées, la tête renversée en arrière et la face inclinée du côté gauche. L'opérateur se place à droite et à hauteur du cou du patient. Un aide armé d'un large crochet mousse, se tient du côté opposé.

1° a. Incision de 8 centimètres, longeant le bord antérieur du sterno-mastoïdien droit, de haut en bas, et se terminant au niveau de l'articulation sterno-claviculaire droite, ou un peu en dedans sans empiéter sur le sternum (fig. 6, A). . b. Incision de 6 centimètres, longeant de dehors en dedans, le bord supérieur de la clavicule droite, pour rejoindre l'extrémité inférieure de la précédente. Ces deux incisions n'intéressent que la peau.

2° Mêmes incisions du peaucier. Si l'on rencontre des veines jugulaires antérieures, on les recline vers un des bords de la plaie, ou on les divise entre deux ligatures. La rétraction des parties donne à la plaie la forme d'un croissant dont la concavité est dirigée en haut et en dehors. Le bord interne du muscle sterno-mastoïdien droit est à découvert.

3° On sépare avec le bec de la sonde cannelée, les faisceaux sternal et claviculaire du sterno-mastoïdien droit, à i centimètre au-dessus de la clavicule. Sous le faisceau sternal, on passe de dedans en dehors, en glissant contre la face postérieure du muscle, une sonde cannelée ou le doigt indi-

LrGATimE DD TRONC BBACHIO-CEPIIALIQL'E iM

cateur gauche. On s'assure que le chef musculaire esl seul soulevé, el on le divise, soit directement et d'un seul coup sur la sonde, soit de dehors en dedans, à petits coups, en soulevant les fibres charnues avec une pince et les coupant avec la pointe du bistouri.

¥k. 6. — Ligature des arlires.

A, Ironc braehii>-Fi?pluLir[u«; B, cnrotide primilivc ; C. canlido cxlemr; 0, facùle, incisioa Inniicruik; E, uilliiirc tout b claikule; K, ulLlaire tous le pelil

4° On fait recliner en dehors le sternoinastoldien et la lèvre externe de ta plaie, et on reconnaît les muscles sternohyoldien et sterno-lhyroîdien, dont lehord externe recouvre et cache les vaisseaux. On divise leurs fibres externes transversalement et de dehors en dedans, sur la sonde cannelée, ou avec une pince et la pointe du bistouri.

La rétraction des libres musculaires divisées met àdccouvert le feuillet aponévrolique profond.

5° Position de recherche. — La tête lléchie, la face légèrerement inclinée à droite. Avec le bec de la sonde cannelée, an déchire l'aponévrose et la gaine vasculaire. On reconnaît

la carolide primilive, et en la suivant de haut en bas, vers son bord externe, on découvre Torigine de la sous-clavière droite, et plus bas la terminaison de Tinnominée.

6'* Les gros troncs veineux qui passent devant Tartère sont dégagés avec précaution et reclinés en dehors par un écarteur confié à un aide. L'indicateur gauche s'enfonce peu à peu sous le sternum, en suivant le côté interne du vaisseau, et sert de guide à la sonde cannelée, avec laquelle on procède très-lentement à une dénudation attentive et complète. Ce temps est pénible, car on agit à une grande profondeur avec peu de jour et au milieu d'énormes troncs veineux qu'il faut avant tout ménager. L'artère doit être dénudée, au moins 1 centimètre au-dessous de sa bifurcation.

7° Une aiguille de Dsschamps, dont la pointe mousse est glissée le long de l'indicateur gauche sert pour passer de dehors en dedans et d'avant en arrière sous le vaisseau, un fil ciré très-fort. La pulpe de l'index gauche guide le bec de l'instrument à son entrée, et le reçoit quand il vient sortir au côté interne de l'artère. — Le fil mis en place, est serré au moyen des deux indicateurs. Il faut éviter qu'il ne remonte à ce moment et vienne se placer immédiatement au-dessous de la bifurcation du vaisseau.

§ IL — Ligature de l'artère carotide primitive

Données anatomiques. — Les carotides primitives diffèrent notablement à leur partie inférieure. La carotide gauche, née directement de l'aorte est plus profonde à son origine. Elle se porte en haut, en dehors et en avant, longeant la tra* chée dont la sépare le lobe du thyroïde et voisine de l'œsophage.

La carotide droite, plus courte, naît du tronc brachio-céphalique, au niveau ou un peu au-dessous de l'articulation sterno-claviculaire droite, elle se porte également en haut et en dehors, et présente dans les parties moyenne et supérieure de son parcours les mêmes rapports que la carotide gauche.

'Les carotides primitives se terminent au niveau du bord