CORPS ETRANGERS DE L URETHRE

ai

branche femello, lerminée par un orifice circulaire dénié, et porteur d*une saillie mousse qui sort par la fente dont est

pourvue la branche femelle et écarte les parois du canal. Cette branche présente à son extrémité manuelle une virole* munie d'un volant qui sert à faire marcher la branche.

3' D'un perforateur, occupant la cavité de la branche mâle et terminé d'une part par une pointe à quatre pans, de l'autre par un bouton.

Le calcul, saisi entre la curette et les dents de la branche mâle, est attaqué par le perforateur dans l'axe de compression.

Un aide fixe le calcul. L'opérateur prend la verge de la main gauche, la relève et la tend fortement. De la main droite, il tient le brise - pierre : le pouce et l'index sur la masse de la branche femelle, le médius et l'annulaire sur la virole de la branche mâle, le petit doigt sur le bouton du perforateur. Il introduit l'instrument dans l'urèthre, l'extrémité dentée de la branche mâle étant cachée dans la branche femelle, la pointe aiguë du perforateur cachée dans la branche mâle.

L'instrument est ouvert.

Le calcul reconnu par le contact, on applique la convexité de la curette contre la paroi supérieure du canal pour la refouler, on fléchit fortement la verge,on fait suivre au bec la surface de la pierre, pour le faire passer au delà du corps étranger, et l'on termine par le mouvement de curette, en relevant en même temps la verge et l'instrument. On ramène ainsi le brise-pierre dans l'axe du canal, et la concavité de la curette se trouve dirifirée

PEBor.

FiG. 258. — Brise-pierre uréthral de Reliqcet.

CALCULS ET GRWIERS

en haut. On fixe alors le calcul, en poussant sur lui la branche mâle ; on s'assure que la muqueuse n'a pas été

FiG. 259. — Manœuvre du brise-pierre uréthral de Reliquet.

3, constatation du calcul; 2, verge infléchie pour passer la carette derrière le calcul

1, calcul saisi.

saisie par^un mouvement de retrait, et on pratique le broiement en faisant agir successivement la pointe du perforateur et les dents de la branche mâle. Le calcul est broyé sur place et sans difficulté.

L'opérateur ouvre alors l'instrument, vide la curette en la renversant en bas avec la verge, puis la retire doucement. On peut aussi, après avoir retiré le perforateur, faire par le canal de la branche mâle une injection â grande eau, qui détache les débris du calcul, d'ordinaire entraînés dans la première mixtion.

Les manœuvres que nous venons de décrire [s'appliquent aux calculs arrêtés dans la portion spongieuse de î'urèthre. Quand un calcul est engagéjdans'je bulbe, son volume s'oppose habituellement à ce qu'il puisse être extrait en entier :jil faut recourir au broiement sur place. Ici encore le brisepierre de Reliquat est le plus avantageux. Mais, il n'est plus

fyii CORPS ÉTRANGERS DE l'URÈTHRE

possible d infléchir le canal. Il faut déprimer sa paroi latérale avec le dos de la curette jusqu'à ce que le bec passant entre le calcul et la paroi uréthrale se trouve contre le iend du ruUde-sac du bulbe. Un léger mouvement de rotation de Tinstrument place la pierre dans la curette de la branche femelle ; on la fixe et on la brise par la manœuvre indiquée.

c. Extraction par une voie artificielle. — C'est Topération de la boutonnière, ou l'ouverture du canal de dehors en dedans, pratiquée directement sur le corps étranger fixé par les doigts de la main gauche.

B. — En arrière du coUet du bulbe.

Après une exploration attentive pour déterminer le siège, les dimensions, la forme et la nature du calcul, exploration aidée du toucher rect<il, le chirurgien décide de la conduite à tenir.

a. Propulsion. — Pour repousser le calcul dans la vessie, on se sert de la sonde à grande courbure de Gély, manœuvrée comme pour le cathéterisme. S'il y a spasme du canal, une fine bougie placée à demeure peut le faire disparaître.

b. Injections. — Faites avec la aonde évacuatrice de Mercier, conduite sur le calcul, en poussant brusquement le liquide sans le faire pénétrer jusque dans la vessie, elles agissent comme les injections faites dans le conduit auditif; le liquide en sortant entraine le corps étranger. Si le liquide injecté pénètre dans la vessie, le calcul peut être aussi poussé dans ce réservoir.

c. Extraction. — L'extraction, soit avec la pince de Hunter, soit avec la curette de Leroy, présente beaucoup de difficultés et expose à déchirer les parois du canal.

d. Broiement. — La manœuvre des brise-pierre est toujours fort délicate , nous l'avons décrite plus haut.

e. Boutonnière. — Elle doit être pratiquée sur le raphé médian, en avant de l'anus, entre le rectum et le bulbe. On extrait le corps étranger, sitôt le canal ouvert, avec des tenettes, ou bien on le brise sur place avec un lithotriteur uréthral.

CORPS ÉTRANGERS PROPREMENT DITS 6i3

§ II. — Corps étrangers proprement dits

Ils présentent la plus grande variété de forme et de nature, et par là nécessitent pour leur extraction des manœuvres très-différentes. Quelle que soitleur provenance, qu'ils viennent de la vessie ou qu'ils aient été introduits par le méat, ils sont mous ou durs, rigides ou flexibles. Les uns peuvent être brisés ou réduits en morceaux, les autres doivent être retirés en entier. Il est donc indispensable de reconnaître aussi exactement que possible, tant par Texploralion que par les commemoratifs, leur provenance, leur siège, leur forme, leur nature.

Lorsqu'ils sont longs, rigides ou flexibles, on aura recours à la pince uréthrale de CoMtn, qui se manœuvre avec une seule main. L'opérateur fixe avec les doigts de la main gauche le corps étranger, ou le fait fixer par un aide. Il introduit alors la pince fermée dans l'urèthre et la conduit jusque sur l'obstacle. Il l'ouvre, et par un mouvement de rotation et de propulsion des branches il cherche à placer le corps 'étranger entre les mors de la pince. Lorsqu'il l'a saisi, il retire doucement l'instrument pour s'assurer qu'il n'a pas pincé en même temps la muqueuse uréthrale. Si le corps étranger a été saisi loin de son extrémité antérieure , et que celle-ci vienne buter contre la paroi du canal, on ouvre un peu la pince, on fait lentement glisser ses mors ne avaat, puis, fermant l'instrument, bu procède doucement à l'extraction.

Quand un corps a séjourné longtemps dans l'urèthre, son volume s'est habituellement accru, soit par imbibition, s'il est poreux, soit par dépôt de sels calcaires à sa surface.

Si les corps sont longs et pointus comme les épingles, leur pointe déchire la muqueuse quand on les attire vers le méat. Cette pointe est presque toujours en avant. On peut les extraire avec la pince uréthrale de CoUin, munie par Reliqu£t d'un curseur basculeur qui permet de ramener la pointe dans l'axe de l'instrument et du canal. On peut également recourir à la manœuvre dite par ponction du cànaL L'épingle fixée en arrière de sa tête par les doigts de la main gauche, on coude brusquement la verge, de façon que la pointe de l'épingle traverse la paroi inférieure de l'urèthre et vienne faire

Gli CORPS ÉTRANGEB8 DE LA VESSIE

siillie au dehors. Saisissant rextrémité acérée de Tépinghs on la tire en dehors le plus possible ; puis, la portant en arrière, on ramène sa tète en avant, et Ton peut alors Textraire avec la pince sans aucun danger.

S'il s'agit d'épingles doubles (épingles de femme), on amène par inflexion de la verge les deux pointes et les branches au dehors, Tanse seule restant dans l'urèthre. Avec un sécateur on coupe une des branches au ras de la verge. En imprimant à la seconde branche un mouvement de rotation, on fait sortir l'anse au dehors. On peut aussi faire la section de la portion courbe de l'épingle avec le sécateur de Reliquet. C'est un petit brise-pierre uréthral, dont le b?c mâle fait cisaille emporte-pièce avec le bec femelle. Cette division faite, on extrait séparément chacune des moitiés de l'épingle avec la pince uréthrale.

Si ces procédés échouent, ou s'ils exposent à des lésions de l'urèthre par le volume ou la forme irrégulière des corps étrangers, on pratique la boutonnière, en se servant comme guide du corps étranger lui-même, ou d'un cathéter conduit jusqu'à sa rencontre.

L'extraction des corps étrangers arrêtés dans l'urèthre de la femme présente peu de difficultés, en raison de la rectitude, de la brièveté et de la grande et facile dilatabilité du canal.

Ari. IKXXII. — C^rps étraBS«i« A« Ui vessie

Ils se présentent avec les mêmes variétés de forme, de volume, de consistance que les corps étrangers de l'urèthre. Il est indiqué de les retirer par les voies naturelles, et de ne recourir à la taille que comme une dernière ressource. Les commémoratifs et l'exploration renseignent sur leur condition :

i"" Corps étrangers arrondis ou oblongs, pouvant être morcelés ou cassés. Oh emploie les brise-pierre ordinaires, le sécateur de Caudemont.

Si le corps est assez léger pour se tenir au-dessus de l'urine, on le saisit dans la vessie injectée d'air, ou dans la

CORPS ETRANGERS DE LA VESSIE Gi5

vessie vide en déprimant la paroi vésicale avec le dos de la branche femelle, et en imprimant une secousse au bassin. Les débris sont amenés au dehors par des injections évacuatri ces.

2° Corps allongés, souples, pouvant être plies ou coupés. Pour extraire les sondes de gomme, on se serl du duplicateur de Mercier. C'est un brise-pierre dont la branche femelle esi

FiG. 360. — DuplicaUnr d<

crense cl percée d'une large fenêtre, du bec an talon de son mors. La brandie mâle est terminée par un fort crochet qui se termine en bas par une saillie en gorge de pigeon. Le crochet saisit la sonde, la plie en deux à ce niveau et permet de larelirer.

Si la sonde est trop grosse pour qu'ainsi doublée elle puisse franchir l'urèthre, ou s'il s'agit d'un corps pins volumineux, on le coupe avec l'inciseur de Caudemotit. Ici les deux mors du brise-pierre présentent une arête tranchanle, agissant comme de foris ciseaux. Cette arête saillante n'occupe qu'une partie de la surface de chaque mors ; l'autre partie présente des rainures qui retiennent une des portions du corps étranger divisé et permettent de l'amener au dehors

cnnri: ETRANGERS DE L& VESSIE

quand on relire l'inslrumenl.

Si les fragments sont tro|i gros, on les morcelé de nou-

3° Corps étrangers allongés, rigides, pouvant être coupés ou brisés. On les fragmente avecle brise-pierre ordinaire, ou bien on les divise avec le sécateur de Caade- )Hon(. Le fragment retenu par l'instrument après la section du corps étranger est extrait si on peut le ramener dans l'axe du sécateur.

4' Corps étrangfirs longs, rigides, ne pouvant être ni coupés ni cassés. Pour les extraire, il faut les placer dans l'axe de l'instrument et du canal. Catidemont a montré tout le parti que l'on pouvait retirer de l'usage du ^ brise -pi erre à mors plais.

> Lorsque le corps allongé a élé

1|^ saisi en dehors (le son milieu,

^^ et qu'on le ramène contre le

gf ^%^ col vésical, il subit un léger

B ^ ^^ mouvement de rotation dan?

^^ ^jk lequel la cannelure de la Tf iL branche femelle du brise-

n.^ ) pierre se tourne du cdié où

-«-..^^ la portion de la tige saisie est

"■•^^ la plus courte. On cherche

"" alors à porter l'instrument de

Fie. S6I. - R<!dr*s9eur de ROBERT f^,^ j | rapprocher de

cette extrémité par des mouvements de glissement exécutés en desserrant les mors, mais

COklPS ÉTRANGER^ M LA VESSIE 647

sans lâcher le corps étranger. Lorsqu'on a saisi une tige rigide par une de ses extrémités, elle se place d'elle-même dans Taxe du bec du brise-pierre, si au moment où il traverse le col vésical on a soin que les mors ne soient pas trop serrés.

Redresseur de Robert et Collin, — Le redressement du corps étranger saisi entre les branches de l'instrument est produit par l'obliquité qu'offrent les mors sur une partie de leur surface, et par la saillie brusque que présente la branche femelle tout à fait à son extrémité et du côté de son bord échancré. Le corps saisi et redressé on ramène l'instrument près du col vésical, et, ouvrant très-légèrement les mors sans lâcher la tige, on les ramène assez près d'une de ses extrémités pour qu'elle puisse, après redressement, se cacher dans la partie échancrée laissée entre les mors de l'instrument.

Redresseur de Leroy d'ËtioUes, — Les mors de l'instrument sont creusés en gouttière; mais le mors de la branche mâle présente près de son bec une saillie qui empêche leur contact. Tout corps allongé saisi entre les mors est redressé par l'action d'un curseur mobile le long de la branche femelle, la saillie du bec mâle l'empêchant de s'échapper de l'autre côté.

5° Corps étrangers allongés, rigides, mais assez malléables pour se laisser ployer, pointus à une de leurs extrémités ou à leurs deux extrémités, ou offrant des saillies latérales aiguës et obliques, susceptibles d'accrocher les parties.

Duplicateur de Courty, — 11 se compose d'une solide canule métallique, évasée à son extrémité vésicale. Dans la canule glisse un mandrin terminé par un fort crochet, et mû par un pignon àcrémaillère. L'épingle, ou le corps saisi parle crochet, est attirée dans la canule et ployée par le mouvement imprimé au pignon. Le duplicateur à canule courbe est d'un usage plus commode.

Basculeur de Mathieu. — La canule de l'instrument osl ouverte sur une de ses faces. Le corps saisi parle crochet est ramené dans Taxe du basculeur et vient se cacher dans la canule.

Lorsqu'un corps étranger est depuis un long temps dans la vessie, son volume s'est accru par imbibition s'il est poreux,

6iX

par incTuslalioii de sels calcaires s'il esl dur et si les urines sonl altérées. Il est souvent alors impossible de l'extraire par les voies ualurelle^. Dans ces conditions, il faut recourir à la taille, et préférablemenl à la taille médiane.

Art. XXSIII. — Lllhatrifle

Lalilliiotritie ouïe broiement des calculs dans la cavité de la vessie se pratique au mojen d'instruments désignés par les noms de litliotribes, lilhoclastes, lilhotriteurs , brisepicrrc. Tous les instruments actuellement employés se comjiosent esseatiellemenl de deui branches, dont la supérieure ou branche mâle, glisse dans une gouttière creusée sur la branche Femelle. Quand l'instrument est fermé, les mors q li lermiaent les deux branches et dont la hauteur varie de ^ à -i centimëlres se trouvent eu contact. Le lithotriteur reprù— sente alors un cathéter métallique à brusque courbure, do.it te diamètre est de 7 à 8 millimètres.

Les brise-pierre dilléi'ent par la forme et la disposition de leurs mors, et par le mécanisme qui permet de rapprocher ces mors l'un de l'autre, en développant la force nécessaire pour briser le calcuL

a. Mors. — ï<a conformation des mors varie avec les indications auxquelles ils doivent satisfaire. Nous signalerons les plus imporlants.

Mors d'Heurteloup. — Ils sont pourvus sur leurs bords de fortes dents rectangulaires qui s'em^ boitent exactement; le mors femelle est creusé d'unelai^egout- Fie. S62. - Mors porte à fjiix. licre pour recevoir le mors de la branche mâle.

Mors porte à faux.— Le mors de la branche femelle est percé dans toute sa longueur il'una large fenêtre recta njîuhire, et

LITHUTRITIE 6i9

ses bords sonl munis de petites dents. Le mors de la bmiiclic mâle présente des dents très-fortes, et se cache tout entier dans la concavité de la branche femelle.

Bec de c^nne (Giviale). — Le mors femelle forme une vé- • ritabie cuiller à fond plat, dans laquelle pénètre le mors de la branchi; mâle, dont la surface est munie de pelites dents.

Bec à fenêtres mulliples (Robert et Collin). — Les deux mors sont munis de fortes dents, reçues dans des fenêtres percées au point correspondantdu mors opposé, ce qui prévient l'engorgement des cuillers.

Bec de Mercier. — Les mors sont creusés en gouttière, et munis de petites dents sur leurs bords ; mais de plus, prés de l'angle de courbure, le mors femelle présente des bords très-élevés. et est percé d'une large gouttière, que fient remplir une saillie de la base du mors de la branche mâle. Dans certains modèles, le mors femelle, plus élevô,

cache complètement le mors mâle, ^.^^ ^gg — Bec à fenêtres pour éviter le pincement de la mu- multiples.

queuse vésicale.

Becs évacuateurs. — llssont tous les deux creusés en gouttière et, quand onlesrapproclie, laissent une cavité où peuvent s'entasser les petits graviers.

Bec de Reliquet. Le mois mâle est plein et muni de trèsfortes dents, le mors femelle est percé d'une longue et large fenêtre qui présente des dents latérales. C'est un excellent instrument.

b. Extrémité manuelle. -^ A son extrémité manuelle, la branche femelle présente une masse carrée qui sert à la tenir, et qu'on peut placer dans un étau à main destiné à la maintenir plus fixement si l'on veut recourir à la percussion.

Depuis Thompson, cette masse carrée est remplacée paiune masse cylindrique, plus allongée, qui forme une sorte de CaADVEL 31

LITHOTRITIE

résonnateur, et est bien mieux en main. Elle est cannelée sur sa surface extérieure.

La branche mâle invaginée dans la précédente, se termine par un bouton aplati, sur lequel peut agir le marteau à percussion. Les deux branches doivent glisser à frottement doux

Tune dans l'autre, sans produire le ^^ moindre bruit, [et de façon que les

|U^ mors puissent être aisément rap-

W proches ou éloignés par l'action de

I la main.

I Hais, pour peu que le calcul pré-

1 sente une certaine dureté, la force

H développée par la main de Topéra-

" teur ne suffit pas à le briser.

Pour obtenir une force plus considérable dans le rapprochement des mors, on peut recourir à la percussion avoc un marteau de plomb sur le bouton de la branche mâle, ou â un des mécanismes que nous allons indiquer.

1* Volant simple. — Le volant agit sur une virole que porte la branche mâle, en marchant sur un pas de vis creusé sur la branche femelle. La pression ainsi développée est continue, ce qui expose les mors à se fausser si la pierre se déplace, et même à se briser ; de plus il devient souvent difficile de les séparer.

2« Pignon. — Un pignon à poignée en bois, s'engrène dans les dents d'une crémaillère que présente la branche mâle. Les mouvements de rotation qui lui sont imprimés, éloignent ou rapprochent les mors avec une force considérable. La main gauche de l'opérateur maintient la branche femelle, ses quatre derniers doigts autour de la masse, le pouce appli^

Fw. 264. — Brise-pierre à volant.

LITHOTRITIE

que sur le bouton terminal de la branche mâle. La main droite fait marcher le pignon, mais celui-ci ne doit pas agir par une pression lente et continue qui exposerait à fausser les mors de l'instrument presque sans résultat. Il faut, au contraire, que son action soit brusque et saccadée, pour faire éclater le calcul.

3° Écrou brisé, — Dans ce mécanisme, la branche mâle forme dans une partie de sa longueur, une vis que Ton peut, soit au moyen d'une virolle spéciale, soit à l'aide d'un anneau ou d'un bouton mobile, engrener à volonté avec un pas de vis correspondant, creusé sur deux ressorts fixés à la branche femelle. Quand l'écrou est ouvert, la branche mâle glisse librement dans la branche femelle, et peut être mue avec les doigts ou le percuteur.

Lorsque l'écrou est fermé, la branche mâle est fixée, et ne peut cheminer que par le mouvement de rotation imprimé au volant dont son extrémité est munie.

L'avantage de ce système est de permettre avec l'anneau (Robert et Collin) ou le bouton mobile (Weiss) de maintenir la branche femelle et d'ouvrir ou fermer l'écrou avec les doigts de la main gauche, pendant que la main droite reste libre pour agir sur la branche mâle. Ici encore un mouvement lent et continu du volant se traduit par un rapprochement graduel fi^- 265- — Brise-pierre des mors, peu favorable à l'éclatement * P*«"^"*

du calcul et qui expose à fausser l'instrument. Il faut donc imprimer au volant des mouve-

iyot LITHOTRITIE.

inents saccadés, en le serrant et le desserrant rapidement.

RCBffiTLr CdU.N

FiG. 266. — Rrise-picrre à écrou-brisé (Robert et Gollin).

Sondes évacl atrices. — Outre ces instruments destinés au broiement du calcul, Tappareil doit comprendre un évacuateur, pour faire sortir les débris de la pierre. La sonde évacuatrice ordinaire, est une sonde métallique à courbure peu prononcée de fort diamètre et d'un calibre considérable. Elle présente à son extrémité vésicale deux larges ouvertures latérales à bords mousses. Cette sonde est mtroduite dans la vessie, le malade couché ou agenouillé sur le bord du lit, pour que le bec de Tinslrumenl arrive dans la partie déclive du réservoir. Par celte sonde on injecte de l'eau tiède, avec une seringue à large canule. Sitôt que le malade accuse un besoin pressant d'uriner, on relire la seringue, et le liquide s'échappe avec force en entraînant les graviers. On continue les injections jusqu'à ce que l'eau sorte propre.

Si un gravier se place dans l'œil de la sonde, on en est averti, en la retirant, au moment où le bec de l'instrument se présente au col vésical, par la résistance éprouvée et par la douleur qu'accuse le patient. On d «3 place alors ce gravier, soit par des injections forcées, soit à l'aide d'un mandrin.

Le mandrin de Leroy d'ÊtioUes est formé, dans sa moitié extérieure, par une tige métallique droite, dans sa partie vésicale par une lame d'acier enroulée en hélice, pour pouvoir se modeler sur la courbure de la sonde, dont il remplit exactement la cavité. Son extrémité vésicale dentée , agissant

UTHOTRITIE 653

comme une lime, use le gravier par frottement s'il n'a pu être repoussé dans la vessie.

Reliqmt a démontré qu'il élaitpossiblede retirer sans danger pour le canal, la sonde et les graviers arrêtés dans ses yeux, si l'on fait une injection" continue pendant le passage de l'instrument dans l'urèthre.

On peut aussi se servir de la sonde à brusque courbure et à double courant de Mercier, dont l'œil évacuateur, placé sur la concavité ou la* convexité de l'instrument au niveau de l'angle de courbure, peut être obturé par un mandrin spécial pendant l'injection.

Reliquet préfère la sonde coudée à cuiller, dont le bec se place toujours au point le plus déclive de la vessie, au milieu des débris du calcul. On introduit la sonde munie de son mandrin, et celui-ci est également replacé avant de la sortir, pour la vider des graviers.

Pour favoriser l'action des injections évacuatrices, on peut adapter à l'extrémité de la sonde un réservoir de verre dans lequel elle pénètre dans une longueur de 4 à 5 centimètres. Sur ce réservoir, on fait agir un appareil aspirateur, formé

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