L.PEMI

FiG. 267. — Évacuateur-aspirateur de Cloves.

soit par une poire de caoutchouc (Cloves) , soit par une pompe aspirante et foulanle (Collin) ; mais il faut toujours mesurer exactement la quantité de liquide à introduire, pour n'exercer aucune aspiration sur la muqueuse, et ne pas distendre outre mesure le réservoir de l'urine.

Opération. — Le sujet doit être convenablement préparc, tant pour son état de santé général, que pour l'état des voies urinaires.

L'urèthre a été suffisamment dilaté, habitué au passage des instruments, et sa disposition bien étudiée pour qu'on

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piiisso. en éviter les obstacles. La vessie doit être en état de supporter la présence d'une certaine quantité de liquide, 200 à 350 grammes environ.

L*in$trument est choisi d'après les indications fournies par Texploration, sur la forme, les dimensions, la consistance de la pierre, d'après la position du calcul et la conformation de la vessie.

Le rectum est vidé par un lavement et l'urine conservée si l'injection d'eau tièden'estpas supportable. L'anesthésie prive le chirurgien des sensations accusées par le patient.

Le lit spécial à'Heurteloup n'est pas, en général, employé, malgré ses avantages. Reliquat se sert d'un siège particulier que l'on place sur le lit, qui permet d'élever, d'abaisser et d'incliner latéralement et subitement le bassin du patient, pendant que le lithotriteur est dans la vessie.

Le sujet est couché dans la position du cathétérismeYésical, c'est-à-dire dans le relâchement le plus absolu, sur un lit dur et élevé. Tous les instruments préalablement graissés sont placés sur une table à la portée de l'opérateur. Un baquet plein d'eau est mis entre les jambes du patient, et l'on prépare des linges secs, pour que le chirurgien puisse s'essuyer les mains, exposées, si elles sont mouillées, à glisser sur les instruments.

Position du sujet. — Quand la portion droite d'un brisepierre fermé occupe le canal de l'urèlhre, il est possible d'imprimer à l'instrument des mouvements de rotation autour de l'axe de sa portion droite, et des mouvements de va-et-vient qui portent son bec, du colvésical à la paroi postérieure de la vessie. Le point de cette paroi où le talon (angle de courbure) du lithotriteur vient toucher est sensiblement toujours le même chez un sujet donné, mais il varie avec la saillie de la prostate et du col vésical. Chez les jeunes sujets, le talon arrive au bas-fond du réservoir, chez les hommes âgés, il reste presque forcément au-dessus.

Or la pierre (si elle n'est pas enchatonnée) se place toujours dans la partie la plus déclive de la vessie. Pour la saisir, il faut, comme le fait remarquer Reliquety que la position du sujet soit telle, que la pierre occupe le point de la paroi vésicale postérieure, oii vient toucher le talon du litho-

LITHOTRITIE

tribe dans le mouvement direct de va-et-vient. Chez les sujets à grosse prostate et à col vésical hypertrophié, il est donc indispensable, pour amener la pierre au contact de Tinstrunient, d'élever fortement le bassin, ce qui porte en arrière \e point le plus déclive de la vessie. Si le canal n*est pas direct, et que le talon du lithotribe vienne toucher une des faces latérales de la vessie,, le sujet sera incliné de ce côté pour y porter le calcul.

V Injection d'eau tiède. — L'opérateur placé à droite du malade, introduit dans la vessie une sonde de gomme à grande courbure et évacue Turine. Puis avec la seringue tenue de la main droite, et fixée par la main gauche dans le pavillon de la sonde, il injecte avec lenteur et sans secousses la quantité d'eau tiède que la vessie peut supporter.

Il retire alors les deux instruments en même temps et sans les séparer* Thompson repousse cette injection.

^"Préhension et broiement, — Le lithotribe est introduit en suivant les règles du cathétérisme avec les sondes à courbure brusque. Le poids de l'extrémité manuelle tend à abaisser l'instrument et à faire buter son bec contre la paroi supérieure du canal. Il faut donc toujours agir, plus par propulsion que par rotation, dans la conduite du lithotriteur.

Le brise-pierre introduit dans la vessie est saisi de la façon suivante , Les quatre derniers doigts de la main gauche appli-

FiG. 268. — Manœuvre du brise-pierre à écrou brisé.

a, main droite ;'Jb, main gauche ; c, écron brii^; d, mors du brise-pierre.

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qués sur la masse carrée ou arrondie de la branche femelle servent à la maintenir et*à la manœuvrer. Le pouce gauche resté libre, agit sur l'anneau ou le bouton pour ouvrir ou fermer récrou brisé.

Les mouvements imprimés à la branche femelle doivent se passer exclusivement dans la main et le poignet. Pour cela, ropérateur se rapproche du lit autant que possible et tient son bras et son avant-bras gauches presque collés au tronc. La main droite s'applique sur la branche mâle et sert à la manœuvrer.

Les spécialistes ont décrit un grand nombre de manœuvres de préhension de la pierre, toutes minutieusement réglées. La plus ordinaire consiste, le mors de la branche mâle restant appliqué contre le col vésical, à pousser en arrière la branche femelle, dont le talon vient déprimer la paroi postérieure ou le bas-fond de la vessie. La pierre vient se placer dans la concavité du mors femelle. Celui-ci restant immobile â son tour, on fait avancer doucement le mors de la branche mâle jusqu'au contact du calcul.

Ailleurs, on va d'abord sentir la pierre avec l'instrument fermé. On ouvre le brise-pierre en tirant vers soi la branche mâle. La branche femelle d'abord inclinée latéralement est alors ramenée dans le plan médian et va déprimer la paroi vésicale pour que le calcul se place dans sa concavité.

Souvent ces manœuvres doivent être aidées d'une secousse brusque imprimée au bassin, en percutant avec la paume de la main gauche l'épine iliaque antéro-supérieure. Quelquefois il est nécessaire de contourner complètement le calcul avec le mors femelle pour placer celui-ci en arrière de la pierre, mais on est ejfposé à entraîner et à pincer la muqueuse vésicale. Si le calcul est appliqué contre le col, c'est le bec mâle qui doit glisser entre la face antérieure de la pierre et la paroi de la vessie.

Autant que possible le bec des lithotribes doit être dirigé en haut, libre dans le liquide qui remplit la vessie. Cependant quand le bas-fond du réservoir est très-profond , il devient indispensable de placer le bec en bas. L'instrument fermé, et son bec en contact avec la face supérieure du calcul, on Vomro

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très-lentement en agissant à la fois sur les deux branches, et Ton fait glisser les mors le long de la pierre, sans la quitter, pour la saisir comme avec une pince. Alors on ramène le bec on haut par une demi-rotation.

- Quoi qu'il en soit de ces manœuvres, l'important est de ne jamais pincer la muqueuse vésicale. Pour cela : 1° quand on ferme l'instrument pour saisir le calcul, il ne faut jamais amener les mors à se toucher, toujours ils doivent rester écartés d'un demi-centimètre environ ; 2° quand la pierre a été saisie, il ne faut pas la briser sur place, mais l'amener au milieu de la vessie, le bec de l'instrument étant dirigé en haut. Pendant ces manœuvres de préhension, la branche mâle est celle qu'on fait marcher pour s'assurer de la prise du calcul, la branche femelle reste appliquée contre le basfond de la vessie,

Le calcul saisi, on fixe la branche mâle en appuyant le pouce gauche sur sa virole, et la main droite devient libre pour la manœuvre du pignon ou de l'écrou brisé. Si l'on veut agir par pression avec la paume de la main droite, ou par percussion sur le bouton terminal de la branche mâle , récrou brisé reste ouvert. Si l'on veut agir par pression lente, on ferme l'écrou brisé en relevant l'anneau ou déplaçant le bouton avec le pouce gauche, et la main droite fait tourner le volant de la branche mâle. La main gauche doit rester tout à fait immobile, la main droite agit seule jusqu'à l'éclatement de la pierre. Le mors femelle est donc fixe, le mors mâle seul mobile pendant le broiement. Si la pierre mal saisie s'échappe au moment où l'on rapproche les mors, il faut recommencer la manœuvre de préhension.

Le calcul brisé, on saisit les plus gros morceaux et on les brise de nouveau. Après 4à 5 minutes au plus, la séance est terminée. On ferme le brise-pierre, ayantsoin que ses mors soient en contact parfait, et onle retire en suivant les règles indiquées. Il faut autant que possible faire des fragments assez petits pour que s'ils s'engagent dans l'urèlhre^ ils le puissent traverser sans difficulté. Dans ce but, les mors du lithotribe ne doivent être écartés que d'un centimètre au plus pendant les dernières manœuvres. On respecte ainsi les plus gros frag-

ineiits et les graviers plus petits. On peut également profiter des secousses imprimées au bassin pour diriger les graviers entre les mors de l'instrument.

3* Évacuation des graviers, — Le malade restant en place on introduit la sonde évacuatrice, et par des injections répétéeSy on fait sortir les graviers. Si la vessie est inerte, on fait lever le patient ou on le fait mettre à genoux sur le bord du lit. Mieux vaut se servir de la sonde à cuiller avec un aspirateur, que de recourir aux lithotribes en bec de canne, à mors plats ou concaves; on évite ainsi l'introduction répétée des instruments. De plus avec ces lithotribes on est toujours exposé, ou à trop remplir les cuillers, ce qui rend leur retrait difficile, ou à rencontrer des fragments trop gros qui faussent les mors de l'instrument.

Les séances de broiement doivent être très-courtes et suffisamment espacées, si l'on ne veut s'exposer à de redoutables accidents.

Arl. ILXILIY. — Opérailoa de la taille ehes l'hemme

La taille consiste essentiellement dans une ouverture faite à la vessie, de dehors en dedans. Son but est d'habitude l'extraction d'un corps étranger, le plus souvent d'un calcul. Atteindre la vessie, dans un point où elle est dépourvue de péritoine, telle est la condition première de la Cystolomie.

Suivant la voie qui conduit à la vessie, on a divisé les tailles , en sus et sous-pubiennes, ces dernières comprenant les tailles par le rectum et par le périnée.

§ L — Taille sus-ptjbienne ou hypogastrique.

Quand la vessie est distendue par un liquide, sa face antérieure vient s'appliquer directement contre la paroi abdominale. Le péritoine entraîné vers l'ombilic, cesse de la tapisser dans une certaine hauteur, au-dessus du pubis. Mais cette dilatation est difficile à obtenir en cas de calcul vésical, Tirritabilité exagérée des parois s'opposant au séjour du liquide.» Cependant, la laxité du tissu cellulaire qui unit la vessie aw

TAILLE HYPOGASTRIQUE 659

péritoine, et la sépare des musclés droits de l'abdomen, permet de refouler avec le doigt du côté de l'ombilic, ce tissu cellulaire, le péritoine et la masse intestinale qu'ils recouvrent et protègent. De là, la possibilité de la taille hypogaslrique.

La cystotomie sus-pubienne, se pratique avec ou sans conducteur. La présence d'un conducteur donne toujours plus de sécurité et de facilité pour l'ouverture de la vessie.

A. — Sans conducteur.

a. Rousset. — Décubitus dorsal. L'opérateur placéà gauche du patient, incise de bas en haut la paroi abdominale antérieure, exactement sur la ligne médiane, de 2 à 10 centimètres au dessus du pubis. Il divise la ligne blanche, sépare les muscles droits, déchire le tissu cellulaire avec le doigt, et arrive sur la vessie. Refoulant le péritoine de bas en haut, il accroche la vessie sur le pubis avec l'index gauche, la ponctionne, l'incise de bas en haut, puis introduisant les tenettes, va cher-cher le calcul, le charge et l'extrait.

^. Ledr^n, fait la même incision abdominale, mais pour éviter plus sûrement le péritoine, il divise la vessie en travers.

y. Baudens. — Décubitus dorsal, l'opérateur à droite du lit. Injection d'eau tiède dans la vessie, compression delà verge par un aide pour empêcher la sortie du liquide. Incision de 10 centimètres de longueur, faite de haut en bas. Placée en dehors et un peu à droite de la ligne médiane antérieure de la paroi abdominale, elle se termine à un centimètre au dessous de la symphyse, pour éviter la formation d'un godet cutané qui favorise les infiltrations d'urine vers le scrotum.

Section de l'aponévrose abdominale un peu en dehors et à droite de la ligne blanche , écartement^ des muscles droits dépourvus d'aponévrose à leur face postérieure. L'indicateur gauche, décolle et refoule en haut le tissu cellulaire qui cache la vessie , et longeant la face postérieure de la symphyse pubienne, il arrive sur le col vésical. 11 est alors ramené de bas en haut le long de la face antérieure de la vessie, entraînant verâ l'ombilic le tissu cellulaire et le péritoine. La pulpe de l'index gauche, maintenant ces tissus refoulés dans l'angle

supérieur de la plaie, on glisse sur l'ongle de ce doigt un bistouri pointu avec lequel on ponctionne la vessie , puis on agrandit l'ouverture de haut en bas. L'indicateur gauche porté dans la cavité vésicale, maintient la plaie ouverte , et sert de guide aux tenettes avec lesquelles on va charger le calcul.

B. — Avec conducteur.

L'appareil instrumental comprend un conducteur. Ce conducteur peut être soit une sonde ou un cathéter ordinaire, soit la sonde à dard de Frère Cômey modifiée depuis par

Belmas.

Sonde à dard. — C'est une sonde métallique, volumineuse, à grande courbure, cannelée ou non du côté de sa concavité dans toute sa portion courbe. Dans sa cavité glisse un mandrin solide, terminé par un dard à son extrémité vésicale, par un bouton à son extrémité manuelle , ayant 5 à 6 centimètres de plus que la sonde, et cannelé sur sa concavité. A l'aide du bouton, on peut imprimer au dard des mouvements de va-et-vient, et en le poussant, le faire sortir par l'œil dont la sonde est percée sur sa concavité, à une petite distance de son bec. Le pavillon de la sonde, est rempli par un bouchon de liège creusé dans son milieu pour donner passage au mandrin, mais qui empêche le liquide de sortir, quand l'instrument est dans la vessie. Le bistouri aponévrolome de Belmas, en forme de serpette, à extrémité mousse, et tranchant sur sa concavité, permet de couper la ligne blanche sans danger de blesser le péritoine, refoulé yBV son bouton terminal. Il peut être remplacé par un bistouri boutonné ordinaire,

FiG. 269.

Sonde à dard.