TAILLE HYP0GA8TRIQUE
OU par des ciseaux mousses conduits sur la pulpe du doigt.
Pour maintenir le péritoine et les viscères dans Tangle supérieur de la plaie, pendant l'extraction du calcul, on peut se servir du crochet suspenseur de Frère Cômey ou du gorgeret suspenseur de Belmas, qui facilite Tintroduction des tenettes.
Procédé ordinaire. — Le malade est couché sur le dos, dans un lit élevé et étroit, les jambes soulevées par un coussin, ]a tète légèrement relevée , pour mettre les muscles abdo* minaux dans un relâchement absolu.
L'opérateur placé à droite, introduit une sonde dans la vessie, et y injecte lentement 200 à 250 grammes d'eau tiède. La sonde retirée, un aide saisit la verge et comprime l'urèthre pour empêcher le liquide de sortir. On introduit alors la sonde à dard, et on la confie à un aide.
1" Incision delà paroi abdominale. — L'opérateur fait sur le milieu de la paroi abdominale antérieure, une incision longitudinale , dé 10 à 12 centimètres d'étendue, qu'il conduit jusqu'à un centimètre au-dessous du bord supérieur de la symphyse pubienne. Les parties ont dû être rasées avant l'opération. Il divise la ^'^- ^^^^ - "^^'"^ hypo^^astrique.
peau , la couche grais- ^' ^"'"^'* ^' ** Pp^puw!"""'"**"' ^' '""*** seuse sous-cutanée, souvent fort épaisse, et met à découvert la ligne blanche ; celle-ci soulevée avec une pince, dans l'angle inférieur de la plaie, est ouverte en dédolant. Par ce trou, on introduit le bistouri de Belmas, le tranchant en haut, et le poussant vers l'ombilic, on sectionne de bas en haut le raphé aponévrotique, dans toute l'étendue de la plaie cutanée. Le bouton du bistouri refoule le péritoine et en écarte la ligne blanche qu'il soulève.
Plus simplement, on introduit le bout de l'index gauche par le trou fait à la ligne blanche, et soulevant cette aponévrose on la coupe de bas en haut avec un bistouri boutonné ordinaire ou des ciseaux mousses, conduit-s sur la pulpe du doigt dont Tongle refoule et met à Tabri la séreuse.
2* Incision de la vessie. — Le doigt indicateur gauche est porté le long de la symphyse pubienne, sa pulpe dirigée en haut, jusque sur le col vésical. Il remonte alors de bas en haut, le long de la face antérieure de la vessie, en refoulant vers Tombilic le tissu cellulaire et le péritoine. De larges crochets mousses écartent les lèvres de la plaie abdominale. Prenant la sonde à dard avec la main droite, l'opérateur conduit son bec le long de la paroi antérieure de la vessie, et sur la ligne médiane, jusqu'au point où s'est fixé son indicateur gauche. Soulevant la vessie, il saisit le bec de la sonde doublé de la paroi vésicale, entre le pouce et l'index gauches. Un aide pousse le dard qui traverse la paroi et vient faire saillie dans la plaie, puis il maintient la sonde tout à fait immobile.
Le chirurgien conduisant un bistouri droit dans la cannelure du mandrin, coupe la vessie de haut eu bas, s'arrêtant à temps, pour ne pas intéresser le col vésical.
Sur la cannelure il fait filer le gorgeret suspenseur jusque dans la vessie, et plaçant son crochet dans l'angle supérieur de la plaie vésicale, il confie l'instrument à un aide. Le gorgeret maintient la plaie ouverte, en même temps qu'il protège le péritoine et refoule les viscères. Le dard est alors rentré et la sonde retirée. Le doigt d'un aide peut remplir parfaitement l'office du gorgeret suspenseur.
3** Extraction de la pierre. — Après l'écoulemenl du liquide qui suit immédiatement l'ouverture de la vessie, les parois vésicales s'appliquent sur le calcul. Les doigts de la iuain gauche écartent les lèvres de la plaie vésicale, et les branches des tenettes sont glissées avec précaution le long de la pierre pour ne pas saisir la muqueuse. Le doigt indicateur s'en assure avec soin, avant de procéder à rextraction. On peut se servir utilement des tenettes-forceps dont les branches sont introduites séparément, puis articulées.
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Procédé de BaudoD. — Même position du patient. Avec une sonde métallique, on injecte dans la vessie préalablement vidée, quelques centimètres cubes de gaz acide carbonique. L'instrument laissé en place, l'opérateur fait sur la ligne médiane antérieure une incision de 10 centimètres. La peau et la couche sous-cutanée divisées, il ouvre la ligne blanche immédiatement au-dessus du pubis, et la divise de bas en haut, avec des ciseaux mousses conduits sur la pulpe de l'index gauche, qui refoule le péritoine vers l'ombilic. Pour éviter la déchirure du tissu cellulaire périvésical, on pousse dans la vessie une nouvelle quantité de gaz acide carbonique, jusqu'à ce que le réservoir vienne faire hernie entre les lèvres de la plaie pariétale. Une anse de fd, traversant les parois vésicales d^ns l'angld supérieur de la plaie, est confiée à un aide qui ihaintient la vessie au dehors. Sur le bec de la sonde servant de repère, l'opérateur ponctionne la vessie. Par ce trou, il introduit l'index gauche, et complète l'incision avec des ciseaux mousses conduits sur la pulpe du doigt.
Le calcul extrait, on fait la suture des parois vésicales et pariétales à l'aide de deux languettes placées dans la vessie, le long des lèvres de la plaie, et se continuant avec une sonde molle, entraînée dans l'urèthre, du col vésical vers le méat. Pour cela, le pavillon de cette sonde molle est fixé au bec de la sonde à injection. Celle-ci quand on la retire, entraîne la première derrière elle. Les fils qui sont fixés par les languettes traversent les parois vésicales de dedans en dehors, à un centimètre environ des lèvres de l'ouverture faite à la vessie. Ils sont alors entrecroisés, les fils de gauche vont traverser la lèvre droite de la plaie pariétale de dedans en dehors, et les fils de droite la lèvre gauche. Enfin ces fils, sortis de la paroi abdominale, sont de nouveau entrecroisés et fixés sur une plaque métallique placée en avant. On obtient ainsi Tadossement des faces celluleuses de la vessie, et la fermeture absolue du canal vésico-pariètal. Un siphon adapté au pavillon de la sonde à demeure, assure l'écoulement continu de l'urine.
§ IL — Taille recto-yésicale.
Qu'elle soit pratiquée avec le bistouri ou l'écrasear ; que Ton divise ou qu'on respecte le sphincter anal ; qu'on ouvre 1j vessie au-dessus de la prostate ou qu'on sectionne cette glande et le col de la vessie; qu'on abandonne laguérison de la plaii^ à la nature ou qu'on en réunisse les lèvres par la suture; ht taille par le rectum, avec ses multiples procédés, est aujourd'hui si généralement abandonnée, qu'il nous parait inulilt^ d'en donner le manuel opératoire.
§ m. — Tailles périnéales.
Données anatomiques. — Les tailles périnéales se prati* quent dans l'espace triangulaire^ désigné par les anatomistes sous le nom de périnée ou de périnée antérieur. C'est un triangle isocèle. Sa base est une ligne transversale, tirée entre les tubérosités sciatiques et passant au devant de l'anus; ses côtés sont formés par les branches ascendante du pubis et descendante de l'ischion; son sommet répond à l'arcade pubienne. Ce triangle, divisé en deux parties égales par le raphé médian cutané, estlabase d'une pyramide triangulaire dont le sommet tronqué est occupé par la prostate et le col vésieal. En pénétrant de la peau vers ces parties profondes, on rencontre les couches suivantes :
i* La peau, lâche, mince, couverte de poils, etdoublée d'un panicule adipeux dont l'épaisseur peut atteindre 5 et 6 cenlimètres. Le fascia superficialis divisé en deux feuillets.
â* L'aponévrose périnéale superficielle. En avant, elle s*^ ronlinue vers le scrotum et la verge ; en arrière, elle se replie sur le bord postérieur des muscles Irans verses superficiels, pour se réunir à i aponévrose moyenne. Ainsi se trouve constituée la loge périnéale inférieure fermée en arrière et sur les côtés, largement ouverte enavant. Cette logeest occupée, endehors, par les muscles îschio-cayerneux recouvrant les racines des corps caverneux, en arrière par les muscles transverses superficiels, et sur la ligne médiane par les bulbo-caverneux et la partie superficielle et antérieure du sphincter anal qui vient se réu-
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nir à ces derniers. Entre les deux bulbo-caverneux existe un raphé très-visible, qui disparaît sitôt que Ton atteint la languette antérieure du sphincter et permet de la reconnaître. Ces muscles recouvrent le bulbe de Furèthre qui, peu développé dans la jeunesse, et distant de 20 millimètres environ de l'anus, s'accroît chez Tadulte et le vieillard et se rapproche de plus en plus de rintestin rectum. Pour éviter le bulbe et lerécliner en avant, il faut couper en travers le faisceau antérieur du sphincter de l'anus. Au-dessus du bulbe qui la cache, une petite partie de la portion membraneuse de l'urèthre se prolonge au-dessous de l'aponévrose périnéale moyenne.
3" L'aponévrose périnéale moyenne. Ce n'est pas un simple feuillet fibreuXy mais une véritable loge, entre les deux feuillets de laquelle sont placés des fibres musculaires, des glandes, des plexus veineux très-développés. Elle est obliquement traversée parla portion membraneuse de l'urèthre.
4° Au-dessus de l'aponévrose moyenne, entre son feuillet supérieur, l'aponévrose du releveur de l'anu^ et le fascia pelvien, se tfouve la prostate dans une loge à 6 faces, limitée de tous les côtés par des plans fibreux.
Peu développée chez l'enfant, la prostate acquiert chez l'adulte et surtout chez le vieillard des dimensions considérables. Elle est toujours intéressée dans les tailles périnéales, et le sens de sa division sert en général à désigner les divers modes de cystotomie par le périnée. Sa forme a été comparée à celle d'une châtaigne dont la pointe est en bas et en avant, la base en haut et en arrière. Le canal de l'urèthre traverse la prostate, mais se rapproche plus de sa face antérieure que de sa face postérieure. Il en résulte que les rayons de la glande, mesurés à partir de l'urèthre comme centre, sont loin de présenter la même étendue. Les plus importants ont, comme longueur moyenne chez l'adulte : le médian postérieur, 17 millimètres; le transversal, 15 millimètres, et l'oblique postérieur, 23 millimètres.
 l'époque où l'on insistait sur la nécessité de ne pas dépasser dans les incisions les limites de la glande, on s'attachait à calculer la circonférence du trajet obtenu par ces sections diverses, pour en déduire la grosseur du calcul qu'il
éuil permis d'exlraire. Malgaigne le premier a insisté sur rimpossibilité de ne pas sortir de la loge prostatique, au moins dans sa partie antérieure. Cependant l'existence de plexus veineux très-développés au pourtour de la glande, doit engager à une grande prudence.
Par sa face postérieure, la prostate repose en haut sur le rectum, et ses rapports sont d'autant plus intimes que l'intestin est plus développé.
Vaisseaux. — Les vaisseaux artériels sont fournis par la honteuse interne, qui passe au bord extérieur du triangle périnéal, appliquée contre la face interne de la tubérosité de l'ischion par l'aponévrose de l'obturateur interne. Celte artère ne peut être blessée que par un instrument dirigé trop en dehors, s'il n'existe pas d'anomalies.
L'artère périnéale superficielle, est placée entre la peau et l'aponévrose, très-rapprochée du bord externe du triangle. L'hémorrhoïdale inférieure court en arrière du bord postérieur du transverse. L'artère bulbeuse ou transverse du périnée, née à 12 millimètres en avant de l'anus, se porte obliquement en avant et en dedans pour atteindre la bulbe à 4 centimètres 1/2 environ en avant de l'orifice anal. Quand elle naît d'un tronc commun avec la périnéale superficielle, elle se trouve placée plus en dedans.
Les muscles bulbo-caverneux, transverse et ischio - caverneux forment un triangle dépourvu de vaisseaux. C'est dans l'aire de ce triangle que se fait l'incision de la taille latéralisée.
Les plexus veineux de l'aponévrose moyenne, de la prostate et du col vésical, sont presque forcément intéressés. Le bulbe de l'urèthre, que Tlwmpson considère comme un véritable vaisseau, peut être facilement blessé.
A — Taille médiane (Taille para-raphéale de Bocissow).
L'appareil instrumental comprend :
1. Un bistouri convexe, et un bistouri droit. Reliquet conseille un bistouri à manche fixe, à lame courte, à tranchant rectiligne,à dos épais et arrondi près de la pointe, qui est forte
et solide, pour ne pas se briser sur le cathéter quand on ponctionne Turèthre.
2. Un cathéter cannelé. — Il doit être volumineux, à courbure brusque, et à extrémité vésicale mousse et trèslongue pour que son bec ne quitte pas la vessie, quelle que soit la position donnée au corps de Tinstruroent. La cannelure creusée sur sa convexité est large et profonde, ses bords sont
FiG. 271, — Cathéter cannelé.
mousses et non repliés en dedans, afin de ne pas retenir le bec du lithotome. La plaque de son pavillon est larçe, épaisse, et creusée d'une échancrure où vient se placer le pouce de l'aide qui le maintient. Relevé contre Tarcade pubienne, le cathéter s'applique contre la paroi supérieure de Turèthre et laisse le canal libre. Abaissé, il déprime la paroi inférieure du conduit, et fait au périnée une saillie facilement appréciable.
3. Un lithotome simple. — Cet instrument est formé par une gaine métallique lisse et arrondie, fenètrée dans presque toute sa longueur, légèrement recourbée, pour s'adapter à la configuration de Turèthre, aplatie et amincie à son bec, qui doit glisser dans la cannelure du cathé-
FiG. 272. — Lithotome simple.
ter. Son extrémité manuelle est formée par un manche de bois, solide. Dans la fenêtre de la gaîne métallique, se
cache la lame, lon^e, terminée par un petit boulon aplati, ou coupée carrément à son extrémité yésicale, légèrement courbe comme la tige, et coupante dans presque toute la longueur de son bord convexe. Cette lame est mise en mouvement, à Taide d'une plaque métallique, seconde branche du levier coudé que forme la lame, mobile autour d'une charnière. Au repos, la lame est cachée dans la gaîne métallique, et sa plaque manuelle est tenue éloignée par un ressort du manche du lithotome. £n pressant sur cette plaque, elle se rapproche du manche , en même temps la lame sort de sa gaine du côté de la convexité et fait saillie au dehors. Le rapprochement de la plaque, est limité par un bouton mobile, et Ton peut, en lisant le chiffre qui correspond à ce bouton, connaître exactement la saillie que fait Textrémité de la lame coupante en dehors de la gaine métallique.
4. Bouton à crête et à curette, — C'est une tige métallique terminée d'un côté par un bouton, de Tautre par une curette.
FiG. 273. — Curette-bouton.
et présentant sur une de ses faces, dans presque toute sa longueur, une arête ou crête médiane de 5 millimètres de hauteur, La crête répond à la concavité de la curette, la tige est lisse et arrondie du côté opposé.
FiG. 274. — Gorgerct mousse.
