LIGATURE DE LA CAROTIDE EXTERNE

6'' Le doigt continuant de maintenir en dehors et de protéger la veine ju$:ulaire, on passe le fil sous le vaisseau, avec une sonde de Cooper introduite de dehors en dedans, et d'avant en arrière, puis on serre la ligature, après avoir constaté que le nerf pneumogastrique n'est pas resté accolé à Tartère.

§ III. — Ligature de l'artère carotide externe

Données anatomiqties. — L'artère carotide externe née de la carotide primitive, au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde chez l'homme , un peu au-dessous de ce bord chez la femme, se porte en haut dans l'espace parotidien, et se termine au niveau du col du condyle de la mâchoire inférieure par deux branches, la temporale superficielle et la ipaxillaire interne. Au point de vue de la ligature, le tronc de la carotide externe ne présente que 1 ou 1 centimètre i/i de longueur, car on ne la lie que dans l'espace hyo-thyroulien, entre la naissance de sa branche inférieure, l'artère thyroïdienne supérieure, et l'origine de l'artère linguale.

Située à son origine en avant et un peu en dedans de la carotide interne, elle se porte ensuite un peu en dehors, et s'en distingue par la naissance de ses branches collatérales.

Elle est recouverte par la peau, lepeaucier, une aponévrose feuilletée très-dense et difficile à déchirer, la veine jugulaire externe et ses branches, le tronc veineux facio-lingual, des ganglions lymphatiques, et l'anse du nerf grand hypoglosse qui la croise. Le sterno-mastoldien, muscle satellite, se porte en dehors, d'autant plus qu'on s'élève davantage. La veine jugulaire interne est en dehors et en avant ; les nerfs pneumogastrique, laryngé supérieur^ et le tronc cervical du grand sympathique sont derrière les vaisseaux.

Opération — Position d'incision. — Décubitus dorsal, les épaules élevées, la tête renversée en arrière, la face tournée (lu côté sain.

V A hauteur do la partie moyenne du cartilage thyroïde, sur le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, on commence une incision qui, conduite directement en haut, dans une étendue de 8 à9 centimètres, se termine un peu en arrière

% LIGATURE f)E3 ARTEREâ

du bord postérîf^ur de la branche du maxillaire supérieur, dans le creux parotidien (fig. 6, C).

On divise successivement la peau, lepeaucier, et la couche sous-cutanée , faisant recliner par un aide, du côté le plus favorable, la veine jugulaire externe et ses branches.

2° On divise l'aponévrose superficielle sur le bord antérieur du sterno-raastoïdien, mettant à découvert les fibres musculaires.

3° Le bord du muscle décollé avec le doigt ou la sonde cannelée, esl écarté en dehors.

4" Position de recherche. — Les épaules abaissées, la tête droite ou légèrement fléchie, la face un peu inclinée du côté de la ligature. Avec le bec de la sonde, solidement tenue de la main droite, on attaque à petits coups le feuillet aponévrotique feuilleté, qui recouvre les vaisseaux. On écarte les ganglions, on dégage et on fait recliner les veines, pendant que l'indicateur gauche dirige le bec de la sonde et abrite les troncs veineux.

5° L'indicateur gauche écarte en dehors la veine jugulaire interne; avec prudence, on attaque la gaîne vasculaire du côté interne, et on dénude le vaisseau qui se présente. La naissance de branches collatérales indique que ce vaisseau est l'artère carotide externe.

6° Avec une aiguille de Cooper, on passe le fil de dehors en dedans, et d'avant en arrière ; puis avant de le serrer, on s'assure de nouveau que le vaisseau soulevé par le lien est bien la carotide externe. La ligature est placée à égale distance de la thyroïdienne et de la linguale. Si le tronc carotidien est très-court, on lie en même temps la thyroïdienne supérieure*

§ IV. — Ligature de l'artère carotide interne

Située à sa naissance un peu en dehors et en arrière de la carotide externe, cette artère monte directement vers le crâne, sans émettre dans son trajet aucune branche collatérale. Le procédé que nous venons de décrire permet de la mettre à découvert à son origine et d'en pratiquer la ligature.

LIGATURE DE LA THYROÏDIENNE SUPÉRIEURE fl

§ V. — Ligature de l'artère thyroïdienne supérieure

Données anatomiques, — Née de la carotide externe près de son origine, ou quelquefois de la carotide primitive près de sa bifurcation, elle se porte en dedans, en décrivant une courbe à concavité inférieure pour gagner le corps thyroïde. Une veine l'accompagne. Son volume varie avec le développement du corps thyroïde.

Recouverte par la peau, le peaucier, Taponévrose, le sternomastoïdien et sa gaine profonde, elle est dans le même plan que les vaisseaux carotidiens. Quand le corps thyroïde est très-développé, il peut cacher complètement et l'artère thyroïdienne et la carolide, il faut le faire soulever par une érigne, et chercher les vaisseaux au-dessous.

Opération. — On reconnaît Tos hyoïde, le cartilage thyroïde, le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, premier repère.

1° Position d'incision, — Décubitus dorsal; les épaules élevées, la tète dans l'extension, la face tournée vers le côté sain. On, pratique sur le bord antérieur du muscle sternomastoïdien, une incision de 8 centimètres de longueur, dont le milieu répond au bord supérieur du cartilage thyroïde. On divise successivement la peau, le peaucier, le lissu sous-cutané, faisant récliner les veines superficielles ou les coupant entre deux ligatures.

2** On divise l'aponévrose sur le bord antérieur du sternomastoïdien, mettant à nu les fibres musculaires.

S** On décolle le muscle avec le doigt ou la sonde et on le fait porter en dehors.

4° Position de recherche. — Épaules abaissées, tète droite ou légèrement fléchie. On déchire avec le bec de la sonde, ou on coupe sur la sonde, le feuillet postérieur de la gaîne musculaire. Par la vue et le toucher, on cherche à reconnaître dans sa gaîne le paquet vasculaire carotidien.

5° Sans toucher, si c'est possible, à la gaîne vasculaire, on récline doucement en dehors avec l'index gauche tout le paquet,, dégagé au besoin par quelques coups de sonde du côté de la trachée.

LIGATURE DES ARTERES

6° Entre la carotide et le lobe thyroïdien, en dedans da vaisseau et dans le même plan, on déchire le lissu cellulaire avec le bec de la sonde, et on découvre la thyroïdienne supérieure, dont la direction est presque transversale.

7° La veine thyroïdienne supérieure rejetée en haut, on passe le fil avec une aiguille de Gooper, introduite du côté de la veine, et on lie près de son origine.

§ VI. — Ligature de l'artère linguale

Données anatomiques. — Née au niveau ou un peu au-dessus de Tos hyoïde, Tartère linguale d'abord légèrement oblique en haut et en avant, vient se placer à -quelques millimètres au-dessus de la grande corne hyoïdienne, qu'elle suit jusqu'au bord externe du génio-glosse sur lequel elle remonte pour s'enfoncer dans la langue.

Dans sa portion oblique elle est très-profonde, irrégulière dans sa position, cachée sous les muscles digastrique, stylohyoïdien et le nerf hypoglosse, et recouverte par le confluent veineux facio-lingual. Sa ligature en ce point est difficile et dangereuse.

Dans sa portion horizontale, elle est recouverte par la peau, le peaucier, l'aponévrose d'enveloppe, la glande sousmaxillaire, le digastrique, le nerf hypoglosse et Is muscle hyo-glosse, à fibres obliques en haut et en dedans. Sur ce muscle, on trouve souvent une ou deux veines, qu'il ne faut pas confondre avec l'artère placée au-dessous, et couchée sur le constricteur moyen du pharynx.

L'artère peut être liée en deux points de sa portion horizontale.

k.— 'Entre les deux chefs du digastrique

On reconnaît avec soin l'os hyoïde et sa grande corne. Un aide, placé du côté sain, refoule cet os vers l'opérateur.

i° Attitude d'incision. — Décnbitus dorsal, les épaules soulevées, la tête renversée en arrière et inclinée vers le côté sain. A 4 ou 5 millimètres au-dessus de la grande corne de l'os hyoïde, et parallèlement à cette corne, on fait

LIGATURE DE L'ARTÈRE LINGUALE i9

une incision de 5 centimètres qui, commencée à 1 centimètre en dehors de la ligne médiane, s'arrête en avant du sterno-mastoïdien. On divise successivement la peau, le peaucier, le tissu sous-cutané, faisant récliner les veines superficielles (fig. 7, F).

2^ Les bords de la. plaies s'écartent, et la glande sousmaxillaire apparaît au travers de Taponévrose (1" repère). On ouvre la gaine de la glande, on va chercher son bord inférieur, on le dégage, et on soulève et relève la glande, que Ton fait maintenir à Taide d'une érigne double,

3"" Le feuillet aponévrotique formant la paroi postérieure de la gaine glandulaire est très-mince. On distingue au-dessous de lui, les deux tendons nacrés du muscle digastrique (2* repère), et leur insertion à Tos hyoïde. Ils forment les deux côtés d'un triangle, dont la base est le nerf grand hypoglosse {3* repère), ordinairement apparent, mais qu'il faut quelquefois dégager.

4'' L'os hyoïde est fixé à l'aide d'un ténaculum qui l'attire en bas. Avec des pinces on soulève quelques fibres du muscle hyo-glosse, dans l'aire du triangle précité, et à égale distance du nerf hypoglosse et de l'os hyoïde. On les divise en dédolant avec la pointe du bistouri, et l'on fait au muscle hyoglosse une boutonnière de quelques millimètres, parallèlement à la corne hyoïdienne, en ménageant les veines qui courent sur la face antérieure du muscle,

ï)° Les lèvres de la boutonnière musculaire écartées, on rencontre l'artère linguale, souvent isolée, quelquefois accompagnée par une veine. On l'isole avec le bec de la sonde, lentement et dans une petite étendue, sans trop la mobiliser.

6° Le fil est passé sous l'artère, avec une aiguille courbe engagée du côté de la veine, s'il y en a une ; du côté de l'hypoglosse, s'il n'existe pas de veine collatérale.

Ce procédé conduit loin de l'origine de l'artère.

B. — Entre la grande corne de rhyoïde et le tendon postérieur du muscle digastrique.

1° Altitude d'incision, — La même que pour le procédé pré-

"cèdent. L'incision commencée à 2 ou 2 centimètres 1/2 'en dehors de la ligne médiane, est conduite au-dessus et "parallèlement à la grande corne de Tos hyoïde, dans une 'étendue de 5 centimètres. Elle atteint le bord antérieur du slerno-mastoïdien. On divise successivement la peau, le peaucier, le tissu sous-culané, en ménageant les veines superficielles.

2° On reconnaît la glande sous-maxillaire. Si elle descend très-bas, on ouvre sa gaine, on la relève et on la fait maintenir par une érigne. Il faut éviter, dans ce temps, la lésion de la veine faciale dans l'angle externe de la plaie. Si la glande gène peu, on se contente de dégager et de relever son bord inférieur.

3<» On reconnaît le tendon postérieur du muscle digastrique, et l'angle à sinus postérieur, souvent très-aigu, qu'il forme avec la grande corne de Thyoïde. Le nerf hypoglosse est placé un peu plus haut. On fait fixer en bas l'os hyoïde, et relever doucement le tendon du digastrique ; puis écartant en dehors le tronc veineux facio-lingual, on dégage avec la sonde le bord postérieur du muscle hyo-glosse.-

4^ On peut glisser la sonde cannelée sous le muscle hyoglosse, et le diviser sur ce conducteur de dehors en dedans, à 1 ou 2 millimètres au-dessus de la grande corne hyoïdienne , mais il nous paraît plus sûr de soulever les fibres charnues avec la pince et de les couper à petits coups avec la pointe du bistouri.

5° La rétraction des fibres musculaires divisées met à découvert l'artère linguale, couchée sur le constricteur moyen du pharynx. On l'isole dans une petite étendue, et on passe le fil au-dessous avec une aiguilte courbe.

Ce procédé plus difficile que le précédent, en raison de la profondeur de l'artère, et de la présence de veines volumineuses dans l'angle externe de la plaie, conduit plus près de l'origine du vaisseau.

§ VIL — Ligature de l'artère faciale Données anatomiqms. — Branche de la carotide externe,