LIGATURE DE LA FACIALE

l'arlère faciale naît souvent par un tronc commun avec l'artère linguale. Elle se porte obliquement en haut et en avant pour atteindre le maxillaire inférieur, au devant du muscle masséter.

Très-profonde à son origine, où elle présente les mêmes rapports que l'artère linguale, elle se loge bientôt dans une gouttière ou un canal de la glande sous-maxillaire et devient sous-aponévrotique à la face, sur le bord inférieur de la mâchoire inférieure. En ce point, elle est recouverte par la peau, le peaucier, l'aponévrose massétérine", et plongée dans un tissu cellulo-flbreux dense et serré, difficile à déchirer avec le bec de la sonde. La veine faciale est en dehors et en arrière de l'artère.

Points de repère. — Une dépression sensible au doigt sur le bord inférieur du maxillaire, à l'union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs, soit à 3 ou 4 centimètres de l'angle de la mâchoire. La saillie formée par le bord antérieur du masséter. Les battements du vaisseau.

Procédés opératoires. — A. Au devant du masséter. Portion faciale.

On a conseillé : une incision parallèle au bord antérieur du masséter, et sur ce bord (Sédillot, Marcellin Duval) ; une incision oblique croisant le trajet du vaisseau ; une incision parallèle au bord inférieur du maxillaire inférieur (fig. 6, D et fig. 7, B).

Attitude. — Décubitus dorsal, la tête reposant sur un corps résistant, la face inclinée du côté sain.

1° On fait sur le bord du maxillaire inférieur, et parallèlement à ce bord, une incision de 4^ centimètres, dont le milieu correspond au passage de l'artère. On divise successivement la peau, le peaucier, le feuillet aponévrotique, dépendance de la gaine du masséter.

2° On reconnaît le bord antérieur du masséter, la dépression du bord du maxillaire ; on explore la plaie avec le doigt, qui sent un cordon dur et roulant, le vaisseau.

3° Avec le bec de la sonde cannelée on déchire lentement le tissu cellulo-fibreux, on sépare la veine de l'artère, et

<;elle-ci suffisamment dénudée, on passe le fil de dehors en iledans, ou d'arrière en avant.

B . Près de son origine. — Portion cervicale [Marcellin Duval) .

Même position du sujet, la tête légèrement renversée en arrière.

1° On commence à 1 centimètre au-dessus du bord inférieur du maxillaire inférieur, et à 1 centimètre en avant de Tarière, une incision cutanée qui se dirige en arrière, et suit le bord de l'os jusqu'à l'angle de la mâchoire. Elle s'arrondit alors, et marche de haut en bas, jusqu'à 3 centimètres audessous de l'angle. On met à découvert la portion superficielle ou faciale du vaisseau.

2° On suit l'artère de haut en bas, divisant sur la sonde cannelée, parallèlement au bord inférieur de l'os et jusqu'à son angle, le feuillet antérieur de la glande sous-maxillaire. Abaissant la glande, on découvre la faciale, dans le sillon qu'elle parcourt, et on la lie plus ou moins près de sa naissance. La veine faciale est habituellement portée en dehors, en arrière et en haut. Si la veine sous-mentale est volumineuse et doit être épargnée, il faut porter la veine faciale en dedans et en bas.

§ VIII. — Ligature de l'artère occipitale

Données anatomiques. — Branche postérieure de l'artère carotide externe, Toccipitale, très -profonde à son origine, monte vers l'apophyse mastoïde et passe sous les muscles qui s'y insèrent pour se porter au cuir chevelu. Au point de vue chirurgical, elle présente trois parties : . 1° De sa naissance au tubercule transverse de l'atlas. Trèsprofonde, elle est en rapport avec le nerf hypoglosse; recouverte par la portion curviligne du nerf, elle passe plus haut en dehors et en arrière de sa portion verticale, il peut servir de repère pour la ligature du vaisseau. Ses rapports médiats sont : en avant, avec le ventre postérieur du digastrique ; en arrière, avec la veine jugulaire interne ; en dedans, avec l'artère carotide interne.

2** Du tubercule transverso-altoîdien à la suture occïpitomastoïdienne. Elle est inabordable.

UGATURE DE L*OGCIPITALE 33

3" De la suture au milieu de la ligne courbe supérieure de Toccipital, sous Tapophyse mastolde. Elle esl recouverte à ce niveau par la peau, les attaches du sterno^mastoldien , le splénius et quelquefois le petit complexus. On la cherche entre le ventre postérieur du digastrique en avant, et l'oblique supérieur de la tête en arrière,

A. — Ligature à son origine {TharsUe Valette).

Position, -r Décubitus dorsal, la tête renversée en arrière^ le menton tiré du côté sain.

l** Incision cutanée rectiligne qui, partant du bord supérieur du cartilage thyroïde, rase le bord parotidien du maxillaire inférieur et se termine sur le milieu d*une ligne qui joint l'angle d^ la mâchoire au lobule de l'oreille.

i° On divise le peaucier à petits coups, dans la même étendue.

B"* On coupe successivement sur la sonde cannelée les feuillets superficiel et moyen de l'aponévrose cervicale, en ménageant la veine jugulaire externe et refoulant en haut la glande sous^maxillaire, si elle se présente dans la plaie.

4** On divise avec précaution le feuillet profond de l'aponévrose cervicale, en ménageant les veines que l'on peut rencontrer dans l'angle inférieur de la plaie. Si Ton trouve des ganglions lymphatiques gênants, on les enlève par énu«» cléation.

5*" On repousse en avant le tronc commun des veines faciale et linguale , on reconnaît dans l'angle supérieur de la plaie le tendon postérieur du digastrique.

6" On recherche et on isole la portion horizontale du nerf grand hypoglosse à égaie distance du tendon du digastrique et de la grande corne de l'os hyoïde.

7® Remontant le long du nerf, on isole sa portion curviligne et le commencement de sa portion verticale ; on récline en arrière la veine jugulaire interne.

8' On déchire lentement le tissu cellulaire entre la portion horizontale de l'hypoglosse et le tendon postérieur du digastrique, et l'on reconnaît l'artère occipitale en se servant

au besoin, comme point de repère, du tubercule transverse de Fatlas.

9° On dénude Tarière et on passe le fil au-dessous, dans Tangle supérieur de la plaie, à Taide d'une aiguille de Deschanips, qu'on enfonce entre la veine jugulaire interne et roccipitale, pour la faire sortir entre l'occipitale et le nerf hypo-glosse.

Le même procédé permet de lier les arfères carotides interne et externe à quelques centimètres au-dessus de leur point d'origine.

B. — Ligature sous Vapophyse mastoïde

. Points de repère. — Le bord postérieur et la pointe de l'apophjse mastoïde. Dans la profondeur, la rainure digastrique et le ventre postérieur du muscle digastrique (fig. 7, E).

Position. — Décubitus dorsal, les épaules soulevées, la tête étendue et la face tournée vers le côté sain.

1" On commence à 1 centimètre au-dessous et en avant- de la pointe de l'apophyse mastoïde, une incision que l'on conduit en arrière, dans une étendue de 5 centimètres, parallèlement au bord postérieur de cette apophyse. On divise la peau, le tissu sous-cutané et l'aponévrose d'enveloppe.

2° On coupe directement, dans toute l'étendue de la plaie, le sterno-mastoïdien et son aponévrose d'insertion.

3® On divise de même le splénius et son aponévrose à fibres nacrées resplendissantes. Le doigt enfoncé dans la plaie sent la rainure digastrique.

4° Onsoulève avec des pinces, et on coupe à petits coups, une mince aponévrose qui tapisse la face antérieure du splénius.

5° Partant du ventre postérieur du digastrique, dans l'angle antérieur de la plaie, on déchire et on écarte avec le bec de la sonde le tissu cellulaire. On dénude l'artère et on passe le fil au-dessous avec une aiguille courbe engagée du côté de la veine.

§ IX. — Ligature de l'artère temporale superficielle

Données anatomiques. — Branche de terminaison de la carotide externe , elle émerge de la glande parotide et se

LIGATURE DE Lk SOUS-CIAVIÈRE 35

porte verticaleinent en haut entre le tragus et la racine de Tarcade zygomatique. Elle est recouverte par la peau et plongée dans un tissu cellulaire dense où Ton trouve quelquefois des ganglions lymphatiques. La veine temporale est en ar* rière, plus superficielle ; le nerf articulo-temporal quelquefois accolé aux vaisseaux.

Points de repère. — Le tragus, l'arcade zygomatique, les battements de Tartère.

Position. — Décubitus dorsaU la télé reposant sur un appui solide, la face complètement tournée vers le côté sain.

Opération. — i" a. Incision cutanée verticale de 3 centimètres, à égale distance du tragus et de la racine de Tarcade zygomatique ; le milieu correspond à Tarcade.

b. Incision cutanée transversale de 3 centimètres, commencée sur le tragus et conduite en avant. Elle croise le trajet du vaisseau et expose moins à Terreur que la précédente (fig. 7, A).

2® Déchirure du tissu cellulaire avec le bec de la sonde cannelée. On reconnaît les vaisseaux.

3" On écarte la veine en arrière, on dénude Tarière avec soin, et le fil est passé sous le vaisseau d'arrière en avant.

§ X. — Ligature de l'artère sous-clavière

L'artère sous-clavière naît, à droite, du tronc brachiocéphalique, au niveau ou un peu au-dessous de Tarticulation sterno-claviculaire. A gauche, elle vient directement de la crosse de l'aorte. Se portant en haut et en dehors, elle passe sur la face supérieure de la première côte, puis descend derrière la clavicule et prend au-dessous de cet os le nom d'artère axiilaire. On lui considère trois portions, et on peut la lier dans ces trois portions ; nous étudierons les rapports anatomiques avant de décrire chacune de c^s ligatures.

A. — En dedans des scalènes

Données anatomiqms. — Les rapports anatomiques diffèrent pour les deux côtés du corps.

36 ligature' DES ARTÈRES

Gauche. Née de la crosse aortique, l'artère plus profonde se porte directement en haut et se recourbe à angle droit sur le sommet du poumon. Elle est immédiatement appliquée sur la plèvre et se tient un peu en dehors de Tarticulation sterno* claviculaire. Les nerfs phrénique et pneumogastrique la séparent de la carotide primitive gauche ; la veine sous-clavière droite la croise perpendiculairement en avant, au niveau de l'extrémité interne de la clavicule, dont elle est séparée par les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien. Sa longueur est de 6 à 7 centimètres.

Droite. Née du tronc brachio-céphalique, ^Ue se porte en haut et en dehors, décrivant une courbe à convexité supérieure. Séparée de Tarliculalion sterno- claviculaire par les muscles sterno-hyoïdien.et sterno-thyroïdien, elle est en rapport : en avant avec les nerfs phrénique et pneumogastrique, et recouverte par le confluent des veines jugulaire interne et sous-clavière, ou le tronc veineux brachio-céphalique droit, le récurrent Tembrasse dans son anse ; en dehors, la plèvre et le poumon ; en dedans , Torigine de la carotide. Sa longueur est de 3 à 4 centimètres. Plusieurs branches naissent dans cette portion.

Procédés opératoires. — L'artère sous-clavière peut être liée à son origine, par les procédés indiqués pour la recherche du tronc brachio-céphalique. Mais l'opération, difficile par la présence des veines, des nerfs qui entourent le vaisseau, et le voisinage de la plèvre, est presque forcément inutile, le tronc artériel étant trop court pour la formation du caillot oblitérateur.

B. — Entre les scalènes

Données anatomiques. — L'artère, horizontale, est couchée sur la face supérieure de la première côte. Elle est recouverte par la peau, le peaucier, l'aponévrose d'enveloppe, le faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien, la veine sous-clavière et le scalène antérieur, dont le bord interne est longé par le nerf phrénique. Dans le triangle formé par les deux scalènes et la première cAte , l'artère occupe la base ou le côté inférieur, les nerfs du plexus brachial placés en dessus sont di-