LIGATURE DE LA SOUS-CLAVIÈRE

rigés en bas et en dehors. La sous-clavière fournit souvent des branches dans cette portion. Sa veine, placée en avant du muscle scalène antérieur, est volumineuse et déborde souvent la clavicule en haut.

Procédés opératoires. — Marcellin Durai, Incisi.on courbe à convexité inféro-interne ou incision coudée dont la branche verticale, de 4 cenliinètres de longueur, descend entre les deux faisceaux du sterno-mastoidien jusqu'au bord supérieur de la clavicule. La branche transversale partie de ce point suit en dehors le bord supérieur de la clavicule dans une étendue de 6 centimètres.

Opération. — On reconnaît l'extrémité interne de la clavicule eTson bord «supérieur, la veine jugulaire externe dans le creux sus-claviculaire.

Attitude d'incision. — Décubitus dorsal, la poitrine un peu élevée, la tète étendue et la face inclinée du côté sain, l'épaule malade abaissée. Le jour doit venir du côté de la tête, derrière la clavicule.

1° On commence au bord externe du trapèze, et Ton conduit jusqu'à 1 centimètre de l'articulation slerno-claviculaire, ou inversement suivant le côté du corps où Ton opère, une incision parallèle au bord supérieur de la clavicule et placée à 1 centimètre au-dessus de ce bord. On divine la peau, puis le peaucier avec précaution (fig. 7, D).

2** La veine jugulaire externe reconnue est mobilisée par quelques coups de sonde et réclinée en dehors. L'aponévrose divisée met à découvert le faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien.

3° On divise ce faisceau de dehors en dedans, dans toute l'étendue de la plaie, en soulevant les fibres charnues avec la pince et les coupant à petits coups, de la superficie vers la profondeur.

4* Attitude de recherche. — La tête droite ou légèrement fléchie, la face tournée du côté de l'opération, l'épaule malade toujours abaissée, et le creux sus-claviculaire bien au jour.

On déchire, avec le bec de la sonde cannelée, le tissu cellulaire et l'aponévrose omo-claviculaire, en évitant avec soin

38 LIGATURE DES AIlTÉRES

la veine sous-clavière, qui,, volumineuse, déborde souvent la clavicule et repose sur la face antérieure du scalène antérieur.

5"* Le muscle scalène antérieur lïiis à découvert est dégagé avec le doigt à 1 centimètre 1/2 ou 2 centimètres au-dessus de son insertion. On l'attaque par son bord externe avec le bistouri conduit sur l'indicateur gauche, et on le coupe à petits coups, en ayant soin de ne léser ni les veines voisines (sousclavière en avant, jugulaire interne en dedans), ni le nerf phrénique couché sur son bord interne, ni les branches que l'artère émet à ce niveau.

6" Le muscle coupé se rétracte et laisse à nu l'artère. On la dénude avec précaution el on passe le (il avec une aiguille courbe engagée du côté de la veine, c'est-à-dire d'avant en arrière et de bas en haut. Le fil est serré, en s'éloignant autant que possible des branches collatérales qu'il est plus prudent de lier près de leur point d'origine.