C. — En dehors des scalènes. Lieu d'élection
Données anatomiques. — L'artère plus superficielle est oblique en bas et en dehors, et ne fournit aucune branche dans cette partie de son trajet. Elle croise la première côte immédiatement en dehors du tubercule d'insertion du muscle scalène antérieur.
Elle est recouverte par la peau, le peaucier, l'aponévrose superficielle ou feuillet sterno-trapézien, un tissu cellulaire lâche avec des ganglions lymphatiques, la portion profonde de la veine jugulaire externe et ses affluents, l'aponévrose omo-claviculaire, du tissu cellulaire où rampent les artères scapulaires supérieure et postérieure, et un feuillet fibreux des scalènes, dépendance de l'aponévrose profonde.
La veine sous-clavière s'accole à l'artère dans la partie externe ; elle est placée en avant d'elle, cachée derrière la clavicule. Les nerfs du plexus brachial sont en arrière, en dehors et au-dessus du vaisseau.
La veine jugulaire externe oblique en bas et en dehors, dans sa partie superficielle, décrit une courbe à concavité interne |)our traverser l'aponévrose, le feuillet omo-claviculaire, le
LIGATURE DE LA SODS-CLAVIÊRË 39
tissu cellulaire , et venir se jeter dans la veine sous-clavière un peu en dehors de son confluent avec la jugulaire interne. L'omoplal-hyoïdien, souvent accolé à la clavicule, doit être récliné en haut et en dehors.
Le tubercule du scalène antérieur est à 5 ou 6 eentimètres en dehors de Tarticulatiôn slerno-claviculaire; Fenibouchure de la jugulaire externe à 1 centimètre plus en dehors.
Procédés opératoires. — Ils sont très-nombreux et peuvent être classés en :
a. Incision transversale. {Hogdson, Lisfranc.)
b. Incision verticale. (Roux, Fouilloy.)
c. Incision oblique. (Blizard, Post, Dubled.)
d. Incision courbe. {Greeny Fergusson, Skey, M. Duval.)
e. Incision composée. {Ramsden, Marjolin, Physick, Marcellin Duval.)
Quoique les incisions courbes ou composées présentent Taviinlage de donner une plus large plaie, l'incision transversale est suffisante et généralement préférée {Ci^. 8, A).
Position d'incision. — Décubitus dorsal, la poitrine soulevée, la tête renversée en arrière et la face tournée vers le côté sain. L'épaule malade porte à faux et est abaissée par un aide qui lire sur le bras appliqué le long du corps pour diminuer la profondeur du creux sus-claviculaire. La lumière doit venir du côté de la tête et bien éclairer la région.
On reconnaît le bord supérieur de la clavicule, son extrémité interne, la veine jugulaire externe, la profondeur du creux sus-claviculaire.
l*» On commence à 3 centimètres en dehors de Tarliculation sterno-claviculaire une incision cutanée que Ton conduit en dehors, parallèlement au bord supérieur de la clavicule et à 1 centimètre au-dessus de ce bord, dans une étendue de 8 à 9 centimètres. On coupe successivement la peau, le peaucier; on mobilise la veine jugulaire externe et on la fait ré* cliner en dehors. Si ce vaisseau est déjà sous-aponévrotique, on se conduit de même lorsqu'on le rencontre dans la plaie.
2** On divise l'aponévrose superficielle et les fibres externes du faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien, si ce muscle s'étend beaucoup en dehors.
40 LIGATURE DES ÀBTÈRF3
3° Écartant avec le doigt le tissu cellulaire et les ganglions, on reconnaît le muscle omoplat-hyoidien ; au besoin, on va le chercher de bas en haut derrière la clavicule à laquelle il est
accolé. On déchire son aponévrose avec le bec de la sonde, et le corps charnu est porté en haut et en dehors.
4," Position de recherche. — Tète droite ou légèrement flé- . chie, la face tournée du côté de l'opération, l'épaule malade fortement abaissée, la plaie bien éclairée, et ses bords largement écartés.
L'index gauche porté dans la plaie, sous la clavicule, sent la face supérieure de la première côte; sa pulpe contre l'os, il le suit de dehors en dedans jusqu'au tubercule d'insertion du scalène antérieur. Si cette saillie'est peu marquée, le doigt reconnaît le tendon du muscle, en longeant le bord antérieur de la côte. Immédiatement en dehors du tubercule, le doigt louche et reconnaît l'artère, à ses battements et à sa consistance. La veine est en avant, derrière la clavicule et fort à craindre, si l'on porte le bec de la sonde de ce
