LIGATURE DE LA THYROÏDIENNE INFÉRIEURE

càié. Les nerfs sont au-dessus et en arrière de Tartëre, obli* ques en bas et en dehors, faciles à confondre avec elle.

5" On déchire avec le doigt, ou le bec de la sonde, le tissu cellulaire qui recouvre Tarière, et on la reconnaît.

6" S'aidant de la vue et du toucher, Findicateur gauche placé sur le tubercule osseux, ou fixant Tartère sur la première* côte, et protégeant la veine, on dénude le vaisseau avec pré* caution.

7"" On passe le fil sous l'artère avec une aiguille courbe, rengageant d'avant en arrière et de dedans en dehors pour éviter la veine ; mais l'indicateur gauche vient coiffer le bec de Taiguille à sa sortie pour ménager le cordon nerveux le plus rapproché.

Avant de serrer le fil, on s'assure de nouveau que Ton a bien saisi l'artère et qu'elle est seule comprise dans la liga* lure.

§ XI. — Ligature de l'artère thyroïdienne inférieure

Données anatomiques. — Très-variable en volume, en direction et en origine. Tarière thyroïdienne inférieure, branche supérieure de la sous-clavière, naît souvent d'un tronc commun avec la vertébrale. Pour arriver au corps thyroïde, elle se porte d'abord directement en haut, puis décrit une courbe à convexité supérieure, dont le sommet, d'après Paulet, se trouverait chez l'adulte à 1 centimètre l/!2 au-dessous du tubercule carolidien. Chez les vieillcirds, la courbe est placée plus haut. Située en dedans du scalène antérieur, Tartère thyroïdienne inférieure est séparée de la vertébrale par Taponévrose profonde ou prévertébrale.

Elle est recouverte par : la peau et la couche sous-cutanée, Taponévrose d'enveloppe, le sterno-mastoldien et le feuillet postérieur de sa gaîne, la carotide primitive et la jugulaire interne, les nerfs pneumogastrique et grand sympathique.

Elle est séparée des vaisseaux carotidiens par un feuillet aponévrotique souvent celluïcux, mais qu'il faut nécessairement déchirer pour la mettre à découvert.

Procédé opératoire. — Position d'incision. — Décubitus

42 LIGATURE DES ARTERES

dorsal, lès épaules élevées, la tête dans rexténsion, la face tournée vers le côté sain.

Points de repère, — Le bord antérieur du slerno-mastoïdien, les vaisseaux carotidiens, le tubercule de Chassaignac.

l'' Incision cutanée de 8 à 9 centimètres de longueur, dont le milieu est à 2 centimètres au-dessous du tubercule carotidien, sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien. On divise successivement la peau, la couche sous-cutanée, en ménageant les veines, et l'aponévrose superficielle sur le bord du muscle (fig. 8, C).

2° Le sterno-mastoïdien, mis à découvert, est dégagé et récliné en dehors.

3" On déchire la gaîne profonde du muscle, en dedans du paquet vasculaire, que l'on fait en masse attirer en dehors par un aide.

4'' Position de recherche, — La tête dans la rectitude et légèrement fléchie. Le doigt indicateur gauche sent le tubercule carotidien. De haut en bas, avec le bec de la sonde, on déchire à petits coups le tissu cellulaire, et Ton rencontre la tourbe de Tarière à la hauteur indiquée.

5° On dénude le vaisseau avec précaution, sa^is le mobiliser, et Ton passe le fil au-dessous avec une aiguille courbe, engagée du côté de la veine.

§ Xn. — Ligature de l'artère vertébrale

Données anatomiques. — Branche supérieure de l'artère sous-clavière, la vertébrale naît souvent par ûri tronc commun avec la thyroïdienne inférieure. Profonde dans tout son trajet, elle se porte en haut et en arrière, passe entre le long du cou et le scalène antérieur, et s'enfonce dans le trou dont est creusée la base de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale. Elle remonte ainsi jusqu'au crâne dans le canal formé par les Irous des apophyses transverses, et pourrait au besoin être recherchée au niveau de la courbe qu'elle décrit entre l'atlas et l'occipital, mais d'habitude on ne la lie qu'à son origine. Elle présente quelques anomalies de naissance et de position; tantôt pénétrant dans un trou creusé

dans la base de Tapophyse transverse de la septième vertèbre cervicale, tantôl placée en avant de ces apophyses et ne s'engageant dans son canal que par le trou des cinquième, quatrième, troisième et même de la deuxième vertèbre du cou. Une veine l'accompagne, placée en avant.

Elle est recouverte par la peau, le tissu sous-cutané, Taponévrose superficielle, le stcrno-mastoïdien, le paquet vasculaire carotidicn, Taponévrose prévertébrale, et les muscles entre lesquels elle est placée. Son point d'origine est à 3 ou 4 centimètres au-dessus de la clavicule, et répond à Tinlerstice des deux faisceaux du sterno-mastoïdien.

Points de repère. — Le sterno-mastoïdien. Le tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, tubercule carotidien ou de Chassaignac, que l'on trouve en remontant de bas en haut sur les faces antéro-lalérales du cou, en moyenne à 6 centimètres au-dessus de la clavicule.

Procédés opératoires. — Les procédés de Sédilloty Du^ brtLeil, Marcellin Duval, pour la recherche de la carotide primitive à sa partie inférieure, sont applicables à l'artère vertébrale. On peut, avec Chassaignac, inciser le long du bord postérieur du sterno-mastoïdien, on évite plus sûrement les vaisseaux carotidiens, mais on est trop en arrière, si le muscle est large, et il faut couper une partie de son faisceau claviculaire.

Opération. — Position d'incision. — Décubitus dorsal, les épaules élevées, la tête étendue, la face tournée vers le côté sain, le cou en pleine lumière. On reconnaît le bord antérieur du sterno-mastoïdien, et le tubercule carotidien.

1* Sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, oh pratique une incision cutanée de 9 à 10 centimètres, dont le milieu est à 1 centimètre au-dessous du tubercule carotidien ; elle descend donc presque jusqu'à la clavicule. On divise la peau, le peaucier, l'aponévrose superficielle, (fig. 8, B).

2" Le sterno-mastoïdien mis à découvert est dégagé de sa gaine et attiré en dehors. A travers le feuillet postérieur de la gaîne du muscle, on cherche à reconnaître la veine jugulaire interne à sa coloration bleuâtre.

Si l'on rencontre le muscle omoplat-hyoïdien dans la plaie.

on le réclîne en haut et en dehors, en déchirant bu coupant Taponévrose omo-claviculaire sous son bord inférieur.

3" Position de recherche, — Tête droite ou légèrement fléchie, la face tournée du côté malade. On ouvre le feuillet postérieur de la gaine du sierno-mastoïdien en dehors de la veine jugulaire interne, et, attirant en dedans le paquet vasculonerveuxdâns sa gaîne celluleuse, on le fait maintenir par un aide avec un large écarteur que Ton a soin de placer convenablement.

4° L'index gauche enfoncé dans la plaie reconnaît le tubercule carolidien. Au-dessous du tubercule, à 1 centimètre environ, on reconnaît l'interstice du long du cou et du scalène antérieur. Si l'on rencontre, chemin faisant, la thyroïdienne inférieure ou sa branche cervicale ascendante, on les rejette en dedans. L'aponévrose prévertébra^e déchirée, on écarte les muscles, on trouve la veine vertébrale que l'on éloigne, et plus profondément l'artère.

h° Après s'être bien assuré par sa position que l'on est arrivé sur l'artère vertébrale, on la dénude avec précaution et on passe le fil avec une aiguille de Deschamps de courbure appropriée, dont le bec est engagé] entre la veine et l'artère. Puis on lie.

§ Xliï. — Ligature de l'artère mammaire interne

Données anatomiques. — Branche inférieure de la sousclavière, l'artère mammaire interne, passant derrière la clavicule, se dirige d'abord obliquement en bas et en dedans, puis à partir de la seconde côte, devient verticale et descend le long du bord du sternum, à 5, 6, 8 millimètres de distance en dehors. Elle est accompagnée d'une veine placée en dedans, ou de deux veines collatérales. Couchée sur la plèvre, elle est recouverte dans les espaces intercostaux par la peau et le tissu sous-cutané, l'aponévrose superficielle, le muscle grand pectoral, l'aponévrose qui fait suite au muscle intercostal externe, les fibres charnues de l'intercostal interne, souvent coupées par des fibres nacrées tendineuses, et plongée dans un tissu cellulo-graisseux. On la lie dans les deuxième.

LIGATURE DE L'AXILLAIRE ' 45

troisième et quatrième espaces intercostaux, qui sont les plus larges. Plus bas, elle s'éloigne du sternum et la place fait défaut.

Procédés opératoires. — a. Une incision transversale de 3 à 4 centimètres sur la partie moyenne de l'espace intercosLil, ou le long du bord inférieur du cartilage costal supérieur. Elle commence à 1 centimètre en dedans du bord du sternum. Les fibres du grand pectoral sont seulement écartées, ce qui donne peu de jour.

b. Incision oblique, soit en bas et en dedans {Goyrand)^ soit en bas et en dehors.

Position. — Décubitus dorsal. On reconnaît le bord du ster* num et les cartilages costaux.

1° Incision oblique en bas et en dehors qui, commencée sur le sternum à.un demi-centimètre au-dessus et en dedans de l'articulation sterno-costale supérieure, se porte vers la partie moyenne du cartilage costal inférieur de l'espace choisi, formant avec l'axe du corps un angle de 45° ouvert en bas. On divise successivement la peau, le tissu sous-cutané et Papo* névrose superficielle.

^ On coupe les fibres du grand pectoral dans la direction de l'incision, et on fait écarter les bords de la plaie.

3* On divise l'aponévrose de l'intercostal externe, puis à petits coups, et en les soulevant avec une pince, les fibres de I intercostal interne, dans toute l'étendue de la plaie.

4° Reconnaissant le bord du sternum, on déchire avec le bec de la sonde, lentement et de dedans en dehors, le tissu cellulaire lâche où sont placés les vaisseaux. On agit avec la plus grande prudence pour ménager la plèvre.

5° Les vaisseaux mis à découvert, on isole Partère, et on passe le fil sous le vaisseau avec une aiguille courbe engagée du côté de la veine.

§ XIV. — Ligature de l'artère axillaire

Née au-dessous de la clavicule, vers la portion moyenne de cet os, Partère axillaire se porte obliquement en bas et en dehors, pour gagner la face interne du bras. Elle se termine

46 UGATTRE DES ARTÈRES

au bord inférieur du grand pectoral. Sa direction est rectiligne, ses anomalies peu frêquenlrs e! relalJTes surtout à sa distribution et à l'origine de ses cillalêrales. Une veine raccompagne, et les nerfs du plexus bracbial ont avec elle des rapports immédiats.

On lui étudie trois parties : a. au-dessus du petit pectoral ; b, derrière le petit pectoral : r. au-il?ssous du petit pectoral ou dans Taisselle. On la lie dans ses trois portions.

A. — Au-dessus du petit pectoral

Données anatomigues. — L'axillaire, au-dessus du petit pectoral, est comprise dans Taire d'un triangle formé par le bord inférieur de la clavicule, le bord supérieur du petit pectoral et la paroi thoracique.

Elle est recouverte : par la peau, le tissu sous-cutané avec quelques fibres du peaucier, les branches sus-claviculaires du plexus cervical superficiel, Taponévrose d'enveloppe, le faisceau claviculaire du muscle grand pectoral, l'aponévrose coraco-clavi-axillaire, assoz forte pour avoir reçu le nom de ligament coraco-claviculaire interne. Celte aponévrose se dédouble pour envelopper le petit pectoral ; en haut, elle s'attache à la gaîne fibreuse du muscle sous-clavier; en dehors, elle est traversée par la veine céphalique qui la perfore pour se jeter dans la veine axillaire. Quelquefois la jugulaire externe descend devant la clavicule pour venir se jeter dans la veine céphalique ; ou bien la céphalique passe entre la clavicule et le muscle sous-clavier pour rejoindre la jugulaire externe. L'aponévrose coraco-axillaire est également traversée par les branches de l'acromio-thoracique.

Au-dessous, un tissu celluleux où l'on trouve la veine axillaire accolée au thorax et placée en dedans et en avant de rartère qu'elle recouvre.

11 existe souvent un canal veineux collatéral au côté externe de l'artère, déjà cachée par le confluent des veines céphalique et axillaire. Les nerfs du plexus brachial sont en dehors des vaisseaux.

L'artère ne fournit de branches qu'à hauteur du petit pectoral.

LIGATURE DE L*AXILLAIRE M

Procédés opératoires. — On a conseillé :

a. Une incision oblique en bas et en dehors. (Keate, Ph. Roux, Lisfranc)

b. Une incision verticale. (Marchai de Cahi,)

c. Une incision semi-hinaire, convexe en bas. (Hogdson.)

d. Une incision en L, dont une branche est transversale, l'autre oblique en bas et en dehors et plus courte. {Chamberlaine, Marcellin Durai.)

e. Une incision transversale, parallèle au bord inférieur de la clavicule, procédé ordinaire (fig. 6, E).

Position d'incision, — Décubitus dorsal, le moignon de l'épaule malade un peu relevé et porté en arrière, le bras dans une légère abduction. On reconnaît la clavicule, l'apophyse coracoïde, la branche de communication entre les veines céphalique et jugulaire externe, qui passe devant la clavicule.

1** Immédiatement, ou un demi-centimètre au-dessous de la clavicule, on fiait une incision transversale qui, commencée près de l'apophyse coracoïde et de l'interstice deltoldo-pectoral, se porte en dedans, dans une étendue de 9 à 10 centimètres. On coupe la peau, le peaucier, la couche sous-cutanée et l'aponévrose superficielle, en ménageant la veine céphalique dans l'angle externe de la plaie.

2° On divise directement les fibres du grand pectoral, au ras de la clavicule, dans toute la longueur de la plaie.

3* L'aponévrose coraco-claviculaire est à découvert. On la déchire avec le bec d'une forte sonde cannelée, car elle est très-résistante, aussi près que possible de la clavicule, en ménageant l'embouchure et la partie profonde de la veine céphalique.

4" Position de recherche. — Le bras est légèrement rapproché du thorax. Écartant doucement le tissu cellulo-graisseux, on se porte dans la partie interne de la plaie, contre la paroi thoracique. On reconnaît la veine axillaire, volumineuse, et cachant complètement Tarière.

5" Dégageant délicatement la veine à son bord externe, on l'attire en avant et en dedans, vers le thorax, avec un crochet mousse, ou avec l'indicateur gauche qui la met à l'abri.

6** En dehors et au-dessous de la veine, on trouve Tarière ; on la dénude, et on passe un fil au-dessous avec une aiguille courbe engagée de bas en haut et de dedans en dehors du côté de la veine. L'index gauche porté au côté externe de l'artère, écarte les nerfs et reçoit le bec de l'instrument qu'il amène au dehors. On s'assure de nouveau que le cordon soulevé par la ligature est bien l'artère, et l'artère seule, puis on serre le fil en se rapprochant autant que possible de la clavicule, pour s'éloigner de l'origine de l'acromio-thoracique.

B. — Derrière le petit pectoral

Données anatomiques, — L'artère est placée entre les deux branches d'origine du nerf médian, la veine en avant et en dedans. Presque toutes les collatérales naissent de cette partie du vaisseau. L'artère est recouverte par la peau, le tissu sous-cutané où rampe la veine céphal.ique dans l'interstice deltoïdo-pectoral, le muscle grand pectoral, le petit pectoral dans un dédoublement de l'aponévrose coraco-claviaxillaire, et du tissu cellulo-graisseux.

Procédé opératoire. — Position d'incision, — Décubitus dorsal, le bras écarté du tronc. On reconnaît l'interstice deltoïdo-pectoral.

l'' On commence sur le bord inférieur de la clavicule, à quelques millimètres en dedans de l'interstice deltoïdo-pectoraî, une incision cutanée que l'on conduit en bas et en dehors, parallèlement à cet interstice, dans une étendue de 7 à 8 centimètres. On n'intéresse que la peau (fig. 6, F).

2" Faisant récliner en dehors, la veine céphalique dégagée, on ouvre l'interstice deltoïdo-pectoral ou, pour plus de sécurité, on divise avec le bistouri la couche charnue, laissant dans la lèvre externe de la plaie quelques fibres du grand pectoral.

3° Position de recherche, — Ramenant le bras dans l'adduction, on met à découvert le petit pectoral. On le dégage avec l'indicateur gauche, puis glissant le doigt sous le muscle de bas en haut, on l'accroche et on le divise à petits coups avec

UGATURE DE L'AXILLAIRE 49

un bislouri conduit sur la pulpe du doigl. On évile l'acromio- Ihoracique à son bord supérieur.

i° Ecartant largement les lèvres de celle plaie profonde, on déchire le tissu celluleux et l'on tombe sur le paquet vasculoncrveui. La veine nxillaire est laissée en dedans; l'arlére entre les branches d'origine du médian est lentement dénudée, puis on passe le fil avec une aiguille courbe, engagée du côté de la vcini-, en s'éloignant autant que possible de la uaissance des collatérales.