C. — Au-dessous du petit pectoral ou dans l'aisselle

L'arlère est superGcielle et facilement accessible, elle ne fournit aucune collatérale dans celte partie. La veine axillaire est en dedans et en arrière de l'artère, plus rapprochée de la peau ; les nerfs médian et musculo-culané en avant, les autres troncs nerveux en arrière du vaisseau.

L'artère est recouverte par la peau, le tissu sous-cutané et l'aponévrose axillaire où rampe la veine basilique.

Points de repère. — La saillie du paquet va s cul o- nerveux, lacoraco-br<tchial, les Ironcs nerveux du bras.

Procédé opératoire. — Décubitus dorsal.

Position d'incision. — Le bras dans l'abduction complète,

FiG. 9. — Lîgulure des nrlùrcs.

Jans ruiMFlLe ; B, bumérale. parlie nwyeiuH du bru.

lainuiaea position moyenne. L'opérateur pour le cèté droit se

place en arrière de Tépaule, le corps fortement penché en avant. A gauche, il se place contre le flanc du malade, en dedans du bras et s'accroupit légèrement. L'aisselle doit être bien éclairée, un aide maintient le membre.

On sent avec le doigt, on voit souvent, à la réunion du tiers antérieur avec le tiers moyen de Taisselle, sous le bord tendu du grand pectoral, la saillie formée par le paquet vascuionerveux, dirigé dans Taxe du bras (fig. 9, A).

l** Tout à fait au sommet de l'aisselle, et non au delà ou en deçà, sur sa paroi externe, en dehors et un peu en avant du paquet vasculo-nerveux reconnu, derrière le bord du grand pectoral, on commence une incision cutanée, que l'on conduit de haut en bas, parallèlement aux vaisseaux dans une étendue de 7 à 8 centimètres. On divise successivement la peau et la couche sous cutanée, ménageant la veine basilique qu'on fait porter en arrière.

2° Sur la sonde cannelée, après avoir reconnu le muscle coraco-brachial, on divise l'aponévrose de bas en haut, mettant à découvert le bord interne de ce muscle.

3° Au travers du mince feuillet fibreux qui forme la paroi postérieure de la gaîne du coraco-brachial, on reconnaît les troncs nerveux. Le premier et le plus voisin est volumineux, c'est le médian.

4'' Déchirant doucement avec le bec de la sonde le feuillet fibreux précité, on met le médian à découvert.

5** Position de recherche, — Le bras mis dans l'adduction, on reconnaît et on écarte en dedans et en arrière, soit avec l'index gauche, soit avec un crochet mousse, le nerf médian. Immédiatement derrière le nerf soulevé, et dans la profondeur de la plaie, on trouve l'artère. La veine axillaire reste en dedans et ne gêne pas la manœuvre. On dénude Tartère, et on passe le fil au-dessous, avec une aiguille courbe engagée du côté de la veine, c'est-à-dire de dedans en dehors, et d'arrière en avant.

Au lieu drfrécliner le nerf médian en dedans et en arrière, ou peut l'écarter en dehors et en avant ; on trouve l'artère à son côté interne et plus profondément.

LIGATURE DE L*HUMERALE 51

§ XV. — Ligature de l'artère humérale

Bormées anatomiqTies, — L'arlère huincrale, continuation de Faxillaire, s'étend du bord inférieur du grand pectoral à la partie supérieure de Tavant^bras. Son trajet est marqué par one ligne qui, de Tunion des tiers moyen et antérieur de la paroi externe de Faisselle, se porte au milieu du pli du coude. D'abord placée à la face interne du bras^ contre le bord interne du coraco-brachial, puis du biceps, muscle satellite qui la recouvre chez les sujets très-musclés, die s'incline en avant à la partie inférieure du membre.

Recouverte par la peau, le tissu sous-cutané, où rampe la veine basilique, et l'aponévrose brachiale, elle est acconipapagnée par le nerf médian, qui d'abord, à son côté externe, la croise en avant, vers le milieu du bras, pour se porter en dedans.

En arrière, elle repose sur l'aponévrose inlermusculairc interne, qui cache le nerf cubital ; en dehors, sur l'humérus et le brachial antérieur. Elle est accompagnée par deux veines, dont l'interne est habituellement plus volumineuse en haut, veines réunies par des anastomoses transversales, fort gênantes pour la ligature.

Outre des branches nombreuses et peu régulières, elle fournit en haut l'humérale profonde, en bas la collatérale interne.

L'anomalie la plus fréquente est la bifurcation prématurée de l'artère, dont une des branches de division reste superficielle jusqu'à Tavant-bras.

L'artère humérale se lie, soit au tiers moyen du bras, soit "au pli du coude.

A. — Au tiers moyen du bras (fig. 9, B)

Position d'incision. — Décubitus dorsal. Le bras écarté du tronc à angle droit, la main et l'avant-bras dans une position moyenne, maintenus et soutenus par un aide, le malade sur le bord du lit. L'opérateur se place en dehors ou en dedans du membre.

Il reconnaît : le bord interne du biceps, la corde du mé-

52 LIGATURK DES ARTERES

dian, les biatlements de Tarière, la ligne de direction, le trajet de la veine basilique.

1° En avant du cordon du médian, sur le bord interne du biceps, dans le tiers moyen du bras, on fait une incision de 6 à 7 centimètres. On divise successivement la peau, puis avec précaution le tissu sous-cutané; ménageant la veine basilique, qui est réclinée vers la lèvre postérieure de la plaie.

2* On coupe l'aponévrose sur le bord interne -du biceps, dont les fibres charnues sont mises à découvert, premier point de ralliement. Ce muscle, s'il est volumineux, cache l'artère, ou le fait porter un peu en avant.

3° Position de recherche, — L'avant-bras légèrement fléchi. Au travers de la gaîne postérieure du biceps, on reconnaît le paquet vasculo-nerveux. On déchire doucement ce feuillet avec le bec de la sonde cannelée, on dégage le nerf médian, second point de ralliement, et on l'attire en dehors.

4° On sépare l'artère de ses veines satellites, évitant les canaux de communication, et on passe le fil avec une aiguille courbe, engagée du côté du nerf médian.

Si l'on incise la peau et l'aponévrose directement sur le paquet vasculaire, on s'expose à ouvrir la cloison musculaire interne, et prenant le nerf cubital pour le médian, à s'égarer dans les fibres du triceps brachial.

B. — Au pli du coude (fig. 10, E)

Données anatomiques. — L'artère est recouverte parla peau, la couche sous-cutanée, où rampe la veine médiane basilique parallèlement au vaisseau "et souvent au-dessus, l'aponévrose d'enveloppe et l'expansion aponévrotique du biceps. Elle est ' accompagnée par deux veines, placées en dehors et en dedans, ou en avant et en arrière, et reliées par des canaux de communication.

Le nerf médian est en dedans de l'artère, quelquefois à près d'un centimètre. La ligature doit être faite exactement au pli du coude, déterminé par la flexion de l'avant-bras.

Procédé opératoire. — Position d'incision, — Décubitus dorsal; le bras légèrement écarté du tronc, l'avant-bras

LIGATURE DE L*HDMÉRALE

étendu, la main dans la supination ; le membre repose sur le lit, ou est maintenu par un aide.

On reconnaît : le trajet de la veine médiane basilique, le tendon du biceps, les battements du vaisseau; on s'assure qu'il n'y a pas d'anomalie.

1° On fait le long du bord interne du biceps et de son tendon, une incision de 6 centimètres, dont le milieu répond exactement au pli du coude. Elle est oblique en bas et en dehors et n'intéresse que la peau.

2° On reconnaît la veine médiane basilique; on divise le fascia superficialis, le long de son bord externe, et on la fait récliner en dedans, côté de ses affluents.

3** On coupe l'aponévrose sur la sonde dans toute l'étendue de la plaie. La sonde est glissée de haut en bas, sous l'expansion anévrotique du biceps, le long du tendon de ce muscle. On soulève ce feuillet fibreux sur la sonde et on le coupe, le bistouri tenu ferme, à cause de l'obliquité de ses fibres.

^''Position de recherche. — On fait fléchir légèrement l'avantbras. Près du bord interne du tendon bicipital, on trouve l'artère et ses veines, couchés sur le brachial antérieur. Le nerf médian est en dedans ; si on le prend comme point de ralliement, il ftiut chercher les vaisseaux à son côté externe. L'artère, dénudée, on passe le fil de dedans en dehors.

FiG. 10.— Ligature des artères.

A , radiale au tiers supérieur ; B, radiale au tiers inférieur; G, cubitale au tiers inférieur; D, cubitale au tiers moyen; E, Immcralc au pli du coude.

54 UOATURE DES AATÈRES

§ XVI. — Ligature de l'artère radiale

Branche externe de bifurcation de Thuméraie, l'artère radiale, née à un ou deux travers de doigt au-dessous dupli du coude, descend obliquement en bas et en dehors sur la face antérieure de l'avant-bras, puis contournant le bord externe du poignet, elle se porte en arrière, traverse le premier espace intermétacarpien et se termine par l'arcade palmaire profonde. On peut lui considérer trois parties : 1° antibrachiale; 2° carpienne; 3" palmaire. On ne pratique la ligature du vaisseau que dans les deux premières parties.

A. — Portion antibrachiale

Direction. — Ligne tirée du bord interne du tendon du biceps, ou plus exactement du pli du coude à 1 centimètre en dehors de son milieu, à l'interstice qui sépare, à la partie inférieure de l'avant-bras, les tendons du grand palmaire et du long supinateur.

L'artère décrit une légère courbe à convexité externe, dans son tiers supérieur. Elle est accompagnée par deux veines. La branche antérieure du nerf radial est placée en dehors et pas dans la même gaine ; en bas, elle s'éloigne beaucoup des vaisseaux couchés sur les muscles court supinateur, fléchisseur commun^ fléchisseur propre du pouce, carré pronateur, et sur le radius. L'arlère radiale est placée dans la gouttière anlibrachiale, sensible chez les sujets bien musclés, et formée en dehors par le long supinateur, en dedans par le rond pronateur et le grand palmaire. Elle est quelquefois cachée sous le bord interne du long supinateur.

On la lie au tiers supérieur et au tiers inférieur de l'avantbras.

a. Tiers supérieur. L'artère placée entre le long supinateur et le rond pronateur, est recouverte par : la peau, la couche sous-cutanée où rampe la veine médiane commune ou la veine radiale inférieure (M, Duval), l'aponévrose d'enveloppe, le bord externe du long supinateur et une aponévrose profonde. Deux veines l'accompagnent, le nerf radial est plus en dehors.

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