LIGATURE D£ L'ILIAQUE EXTERNE

prochent tous plus ou moins d'une incision parallèle à l'arcade crurale. Marcellin Duval a réuni fort avantageusement ces deux incisions.

Procédé conseillé. — Position (Tincision. — Décubitus dorsal, les épaules légèrement élevées. On reconnaît l'épine iliaque antéro- supérieure et l'arcade crurale.

l** A deux doigts en dedans, et un doigt au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure, on commence une incision qui, convexe en bas et en dehors, descend en se rapprochant un peu de Tarcade fémorale, et s'arrête à 1 centimètre en dehors du milieu de cette arcade, au côté externe de l'anneau inguinal interne. On épargne ainsi l'épigastriquc , la souscutanée, le cordon spermatique, qui restent en dedans de l'incision, la circonflexe iliaque placée au-dessous. On divise la peau, la couche sous-cutanée et le feuillet celluleux d'enveloppe.

2° L'aponévrose blanche, nacrée, du muscle grand oblique mise à jour, est coupée sur la sonde, ou directement et sans conducteur.

3° Avec la pince et le bistouri, on divise à petits coups la couche musculaire, pour mettre à jour le fascia transversalis.

4° Pinçant cette aponévrose, on Touvre en dédolant à la partie inférieure interne de la plaie. Dans cette boutonnière on introduit l'indicateur gauche, puis le médius, qui refoulent le péritoine et servent de conducteurs pour diviser le fascia transversalis avec un bistouri boutonné, jusqu'à l'angle supérieur de la plaie et sans danger de blesser la séreuse.

5° Position de recherche. — Les membres inférieui's sont un peu fléchis. Avec les doigts de la main droite, puis la main tout entière, on décolle le péritoine de la fosse iliaque et on le refoule avec le paquet intestinal en haut et en dedans.

&" Un aide maintient l'intestin refoulé. L'opérateur portant l'index gauche dans la plaie, reconnaît le psoas et, sur son bord interne, le paquet vasculaire. Avec une longue pince ou le bec de la sonde guidés par le doigt, il dénude lentement l'artère, à 2 centimètres environ au-dessous de son [loint d'origine.

7"* Maintenant le doigt sur l'artère, il passe le fil au-dessous

CHAtîVEL 6

74 LIGATURE DES AKTÈRES

du vaisseau avec une aiguille de Deschamps engagée du côté de la veine, de dedans en dehors.

B. — Au'dessm de V arcade fémorale

Position d'incision, — Décubitus dorsal, les épaules un peu élevées, les membres inférieurs dans Textension. On reconnaît l'épine iliaque antéro-supérieure et l'épine du pubis, l'arcade fémorale.

1° Immédiatement ou à quelques millimètres au-dessus de l'arcade crurale, on fait une incision de 8 centimètres, parallèle à cette arcade et dont les extrémités sont également distantes de l'épine iliaque antéro-supérieure en dehors, et de l'épine pubienne en dedans. On divise la peau et la couche sous-cutanée, on lie la sous-cutanée abdominale.

2" On coupe sur la sonde, et de dedans en dehors, l'aponévrose du grand oblique; le canal inguinal est ouvert en avant.

3° On décolle avec le doigt, de la paroi inférieure du canal, le cordon spermatique et le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse; on les soulève avec un large écarteur et on les fait porter en haut et en dedans.

4° La paroi postérieure du canal inguinal, formée par le fascia transversalis, est mise à découvert. Le doigt cherche l'anneau inguinal interne et y pénètre ; il sert de guide au bistouri boutonné qui divise le fascia du côté externe de l'anneau, dans la partie externe de la plaie.

ïf Avec le même doigt, on écarte le tissu cellulaire, on reconnaît le psoas et son bord interne, et, se guidant au besoin sur l'artère épigastrique suivie jusqu'à son point d'origine, on aborde Tartère par son côté externe.

6'' On dénude le vaisseau au-dessus de l'origine de ses branches et, protégeant la veine avec l'index gauche, on passe le fil avec une aiguille courbe engagée de dedans en dehors.

§ XXIV. — Ligature de l'artère épigastrique

Données anatomiques. — Branche de l'artère iliaque externe, l'épigastrique naît habituellement à quelques millimètres audessus de l'arcade crurale. Souvent son point d'origine est plus élevé ou se confond avec celui de l'obturatrice. Elle dé-

LIGÀTimE DE L'ëPIGASTRIUUE Ï5

crit derrière l6 pilier interne de l'anneau inguinal interne, une courbe à concavité anléro-externe, embrassée par le cordon spermatique chez l'homme, et le ligament rond chez la femme. Elle se dirige ensuite en haut et en dedans vers Tombitic, accompagnée par une ou deux veines satellites.

Placée à sa naissance dans le tissu graisseux sous-péritonéal, elle est recouverte par la peau, le tissu sous-cutané où rampent l'artère et la veine sous-cutanée abdominale, l'aponévrose du grand oblique, les muscles petit oblique et tran&verse, le cordon spermatique et le fascia transversalis. Plus haut, elle est logée entre deux feuillets de ce fascia, et le perfore enfin pour se porter dans la couche musculaire.

On peut lier cette artère, soit près de son origine, au-dessous du cordon, soit plus haut, au-dessus du cordon.

A. — AU'dessom du cordon spermatiquey à son origine

(fig. 12, C)

Positimi d'incision» — Décubitus dorsal, membres inférieurs étendus, épaules légèrement élevées. On reconnaît l'épine iliaque antéro^supérieure, le trajet de l'arcade crurale et la symphyse pubienne. L'artère est à un doigt environ en dedans du milieu de l'arcade.

1° Immédiatement au-dessus de l'arcade, et dans sa direc-* tion, on pratique une incision de 6 centimètres de longueur^ dont le milieu est à un doigt en dedans de la partie moyenne de l'arcade. On divise la peau, le tissu sous-cutané, on lie l*artère tégumenteuse.

2" L'aponévrose du grand oblique, misé à découvertj est incisée sur la sonde, de dedans en dehors, à son attache aii ligament de Fallope.

3® Le doigt, suivant d'avant en arrière la concavité de l'arcade, décolle, puis soulève les muscles petit oblique et transverse et le cordon spermatique. On les fait attirer [)ar un aide en haut et en dedans. Le fascia transversalis est mis à nu.

4"* Le doigt reconnaît l'anneau inguinal interne et son pilier interne. A quelques millimètres en dedans on déchire avec deux pinces le fascia transversalis, au travers duquel on peut souvent sentir la corde formée par les vaisseaux.

76 UGATUKl:: DES ÂRTEHKS

5"* Dans le tissu spus-périlonéalj fouillé avec précaution, on rencontre les vaisseaux. On isole l'artère dans une petite étendue, et on passe le fil à distance convenable de son point d'origine,, à Taide d'une aiguille courbe engagée du côté de la veine.

B. — Au-dessus du cordon spermatique

L'artère est un peu moins profonde, souvent dans l'épaisseur du fascia transversalis.

1° L'incision, longue de 6 centimètres et parallèle à l'arcade crurale, est placée à deux doigts au-dessus de ce ligament. On divise la peau et le tissu sous-cutané.

2° Section directe de l'aponévrose du grand oblique.

S" Écartement avec le bec de la sonde ou le bistouri des fibres charnues du petit oblique et du transverse dans la direction de l'incision. Le cordon est refoulé en bas avec la lèvre inférieure de la plaie.

4° On déchire avec la sonde le fascia transversalis ou son feuillet antérieur seulement. Au-dessous, on trouve l'artère épigaslrique avec sa veine satellite.

5° On isole l'artère et on passe le fil au-dessous avec une aiguille courbe engagée du côté de la veine.

§ XXV. — Ligature de l'artère fémorale

Données anatomiques. — L'arlère fémorale, naît sous l'arcade crurale, à peu près au milieu de cette arcade. Elle se porte en bas, en dedans et en arrière, contournant le fémur de dehors en dedans, et se termine au tiers inférieur de la cuisse, à sa sortie de l'anneau des adducteurs. La veine fémorale, placée en dedans de l'artère, à la partie supérieure du membre, se porte peu à peu à son côté postérieur. Souvent dans l'anneau des adducteurs, on rencontre un canal veineux collatéral, situé en avant et en dehors de l'artère. A ce niveau les vaisseaux sont très-intimement unis.

Le nerf crural est séparé des vaisseaux à la partie supérieure de la cuisse, par l'aponévrose du psoas au-dessous de laquelle il est placé. Vers la partie moyenne, le nerf

LIGATURE DE LA FEMORALE it

saphène interne, pénètre dans la gaine vasculaire, il se place en avant et en dehors de Tarière, et raccompagne jusqu*à lanneau des adducteurs, dont il sort par une ouverture distincte. L'accessoire du nerf saphène interne croise les vaisseaux en avant, et sort de la gaine vasculaire au milieu de la cuisse.

L'artère fémorale fournit en haut une branche considérable, l'artère fémorale profonde, dont le point d'origine est de 2 à 6 centimètres au-dessous du ligament de Fallope. La grande aiiastomotique, branche inférieure, naît dans Tanneau des adducteurs.

En arrière, l'artère fémorale repose sur l'éminence iléopectinée, le muscle pectine, puis le premier et le troisième ou grand adducteur. Eu avant, le couturier, muscle satellite, est d'abord placé en dehors ; il l'aborde bientôt par son bord interne, la recouvre dans son tiers moyen, puis passe en dedans et en arrière, n'ayant plus de rapports avec le paquet vasculaire que par son bord externe.

En haut, le psoas; plus bas, le vaste interne, séparent Tar* tère, du fémiir avec lequel elle se trouve quelquefois en contact immédiat au niveau de l'articulation coxo-fémorale. Ces muscles forment la paroi externe de la gouttière, sensible au doigt, où sont couchés les vaisseaux; gouttière dont la paroi interne est formée par le pectine et les muscles adducteurs. La veine saphène interne, sous-cutanée, suit à peu près le trajet de l'artère.

On lie l'artère fémorale : 1*» sous l'arcade crurale, 2" au sommet du triangle de Scarpa, .S*" à la partie moyenne de la cuisse, 4** dans l'anneau des adducteurs.

A. — Sous Varcade crurale (fig. 12, B et fig. 14, A)

La ligature doit être placée, entre la naissance de l'épigastrique et de la circonflexe iliaque, en haut, et l'origine de la fémorale profonde, en bas.

L'artère est recouverte par la peau, le tissu sous-cutané contenant de nombreux vaisseaux et ganglions lymphatiques, et le fascia cribiformis qui forme la paroi antérieure du canal crurîil.

7X LIGiTUHE DES ARTÈRES

Repères. — On reconnall l'arcade de Fallope, !e condyle interne du fémur, on sent les battements du vaisseau. Position d'incision. • — Décubitus dorsal. Membre inférieur étendu et dans une légère abduction. L'opérateur en dehors.'

1° Sur le trajet d'une ligne, menée du milieu de l'arcade crurale, au bord postérieurdu condyle interne du fémur, on pratique une incision de 6 ceniimètres de longueur. Commencée à 3 centimètres au ■- dessus de l'arcade crurale , elle descend à i centimètres au- ^ dessous, n'intéressant, que ta peau.

2° On divise à petits coups et couche par couche le tissu sous-cutané, écartant ou extirpant par énucléation les ganglions lymphatiques. On met à découvert, le feuillet superficiel du fascia lata, qui forme la paroi atilérieure du canal crural.

3° On divise cette aponévrose sur la sonde, avec précaution, et plutôt en dehors qu'en dedans du paquet vasculaire pour éviter la lésion de la veine fémorale et de ses branches afférentes.

4° Le membre légèrement fléchi (position de recherche), on attaque la gaine vasculaire par son cAlé externe, on re-

{') A. mua l'arc^do cruralo; B, m liera snpJrimir; C. fa liors inoj'en; D, dans