LIGATURE DE LA FÉMORALE

bre si l*on ne veut s'exposer à placer le fil sur l'origine de la poplitée.

Position dHiicision. — Décubitus dorsal. La cuisse dans la flexion légère, l'abduction et la rotation en dehors, ppur faire saillir le tendon du troisième adducteur, repose sur sa face externe ; la jambe est fléchie sur la cuisse.

Repères, — L'épine du pubis, le bord postérieur du condyle interne du fémur, le tendon du grand adducteur, le couturier, le nerf saphène interne.

l"" Sur le trajet d'une ligne menée de Tépine du pubis au bord postérieur du condyle interne du fémur, on pratique une incision de 10 centimètres, dont le milieu correspond à à la réunion du tiers moyen et du tiers inférieur de la cuisse. Elle n'intéresse que la peau (fig. 14, D).

2° On divise le tissu sous-cutané, en ménageant la veine saphène interne, qu*on fait récliner avec la lèvre postérieure de la plaie.

3° On coupe l'aponévrose directement sur le couturier. Les fibres charnues mises à nu sont reconnues à leur direc-* tien oblique en bas, en dedans et en arrière, les fibres du vaste interne sont obliques en bas et en dehors.

A"" Le muscle dégagé à son bord extern? (antérieur) est attiré en arrière. On voit et on sent avec le doigt, la corde formée par le tendon du grand adducteur, et l'aponévrose qui le relie au vaste interne. Si cette lame aponévrotique est voilée par un peu de tissu celluleux, on déchire ce tissu avec le bec de la sonde pour la mettre bien à découvert. Au-des« sous sont les vaisseaux.

5*" On cherche le nerf saphène interne dans l'angle inférieur de la plaie. Par son trou de sortie, on fait pénétrer la sonde cannelée de bas en haut, sous l'aponévrose, seule soulevée, et on la coupe. Si l'on ne trouve pas le nerf saphène, on fait une boutonnière au feuillet aponévrotique tout contre le tendon, de Tadducteur; on glisse la sonde par cette ouverture, de bas en haut, immédiatement contre le tendon, et on coupe l'aponévrose. On évite ainsi de tomber dans les fibres du muscle vaste interne.

6'' Le canal est ouvert. Faisant rejeter ou laissant en de-

hors, le nerf saphène interne, on attaque la gaîne vasculaire au côté externe de Tartère, on isole ce vaisseau de la veine qui lui est intimement adhérente, et on passe le fil avec une aiguille courbe engagée de dedans en dehors, en ayant soin de ménager à la sortie le canal veineux collatéral. Avant de serrer le fil, on s'assure qu'il est placé à une distance suffisante de la grande anastomotique.

§ XXVI. -— Ligature de l'artère poplitée

Données anatomiques. — Née au tiers inférieur de la cuisse, l'artère poplitée s'étend de l'anneau des adducteurs, en haut, à l'anneau du soléaire (quart supérieur de la jambe), en bas. Formant presque la diagonale du losange poplité, elle est légèrement oblique en dehors dans sa moitié supérieure, jusqu'au pli du jarret; dans sa partie inférieure, elle est sensiblement verticale.

. La veine poplitée toujours plus superficielle que l'artère, longe son côté interne et postérieur en haut^ puis s.e place directement en arrière. Elle reçoit, dans le creux du jarret, la veine saphène externe.

Le nerf sciatique poplité interne, d'abord situé en dehors des vaisseaux, s'en rapproche et se place en arrière, plus superficiellement; en bas, il tend même à se porter en dedans.

En avant, l'artère reprose, de haut en bas, sur le troisième adducteur, le fémur, le ligament postérieur du genou et le muscle poplité. En dedans, elle est en rapport avec le demimembraneux, le condyle interne du fémur et le jumeau interne. En dehors, avec la courte portion du biceps fémoral, le condyle externe du fémur, le plantaire grêle et le jumeau externe. Elle est recouverte, d'arrière en avant, par la peau, le tissu sous-cutané où rampe en bas la veine saphène externe, l'aponévrose, les muscles précités , un tissu cellulograisseux très-abondant avec des vaisseaux et des glandes lymphatiques, enfin le nerf sciatique poplité interne et la veine poplitée.

La veine et l'artère sont très-intimemsnt unies, et la pre-

LIGATUBE DE L^ POPLITI^E

mière présente souvent des parois assez épaisses pour être facilement confondue avec Tarière.

On lie l'artère poplitée dans toute ^a longueur.

A. — .4 la partie mpérienre

a. Procédé ordinaire (fig. 15, A). — Position cTincision, — Sujet couché sur le ventre, les membres inférieurs dans l'extension. On reconnaît le pli du jarret et les bords supérieurs du losansre poplité.

1/" On fait une incision qui, partant du sommet du losange poplité, se termine à un centimètre au-dessus du milieu du pli du jarret, pour ménager l'embouchure de la veine saphène externe. L'incision est un peu en dehors du trajet du vaisseau. On . divise la peau et le tissu cellulaire.

^ On reconnaît avec le doigt le relief du muscle demi-membraneux qui forme le côté interne et supérieur du losange. On divise l'aponévrose le long du bord externe de ce muscle.

9" Position de recherche, — Un aide fléchit la jambe à demi. Le doigt sui- yig. 15. -Ligature de Tarvant le bord externe du demi-mem- tère poplitée, par la face braneux écarte le tissu cellulaire. On postérieure du menîbiM(').' rencontre le nerf, puis au-dessous la veine poplitée, on les attire et on les fait récliner en dehors. L'artère est plus profondément, au côté interne de la veine. / 4° Les bords de la plaie largement écartés, et l'indicateur gauche protégeant la veine, on isole l'artère avec précaution, et on passe le fil au-dessous, avec une aiguille courbe, engagée de dehors en dedans.

h. Procédé de Jobert (de Lamballe). — L'absence d'insertion du muscle demi-membraneux à la ligne âpre du fémur, permet d'atteindre l'artère poplitée dans sa partie snpérieui'e,

(*) A, parti© supcrienrp ; B, partie infërleuiv.

gi UGATDRE DES i

en passant entre le demi-membraneux et le tendon du grand adducteur.

Pûsilim d'incision. — Décubitus dorsal, la cuisse dans la flexion, l'abduction et la rotation en dehors, pour faire saillir le tendon du troisième adducteur, la jambe fléchie snr la cuisse.

t* Le tendon du grand adducteur reconnu ; on commence à un doigt au-dessus du condyle interne du fémur, immédiatement derrière le tendon précité, une incision que l'on conduit de bas en haut, dans uae étendue de 10 centimètres, en longeant le bord postérieur de la corde tendineuse. On divise la peau (fig. It), A).

2° On coupele tissu sous- / cutané avec précaution pour

ménuer la veine saphëne Fio. 16. — Ligature de l'arlÈro po- •.„,..„. „. i'„n récline ptitée, parla faee interne du mem- in«rne, que ion reciine bre (■). vers la lèvre antérieure de

la plaie.

3° On divise l'aponévrose, immédiatement au-dessous du tendon de l'adducteur.

i° Position de rechei'che. — La jambe est complètement fléchie. On dégage el on fait récliner en dedans et en arrière, les muscles postéro-internes de la cuisse (couturier, demi-tendineuï et demi-membraneux) ; et se portant en dehors d'eui, tout contre le fémur, on met à découvert le paquet vasculaire. 5° Avec le bec de la sonde, on attaque la gaine vasculaire par son c6lé interne, on isole avec précaution l'artère et on passe un fil au-dessous avec une aiguille courbe engagée du c6té de la veine que protège l'indicateur gauche.

(*) A. Partie tup^rinin (Joanr, do LaiobiUe); B, parlic inKrirure (Uarcual,

UGATUnE DE LA POPLITÈE 85

B. — A la partie moyenne

L'artère est dans Taxe du losange poplilé, recouverte d*arrière en avant par la peau, le tissu sous-cutané, la veino saphène externe, un tissu graisseux abondant, avec des gan* glions lymphatiques an-dessous de l'aponévrose, le nerf sciatique poplité interne et la veine poplitée placés un peu en dehors. Elle fournit plusieurs branches dans cette partie de son trajet.

Position d'incision. — Sujet couché sur le ventre, le mem* bre dans l'extension.

1° Dans l'axe du losange poplité, on pratique une incision de 10 à 12 centimètres, dont le milieu répond au pli du jarret. Elle n'intéresse que la peau.

i° On divise avec précaution la couche sous-cutanée, ménageant la veine saphène externe dans la partie inférieure de la plaie.

3" On coupe l'aponévrose superficielle sur la sonde.

4'' Position de recherche. — La jambe mise dans la derni-^ flexion, on déchire avec le doigt ou le bec delà sonde le ti^su graisseux du creux poplité, faisant écarter par un aide les muscles latéraux. On reconnaît, et on attire en dehors le nerf sciatique poplité interne, et plus profondément la veine poplitée.

5"* La veine est intimement unie à l'artère, et la cache presque complètement, on la protège avec l'indicii'eur gauche pendant la dénudation. On passe le fil avec une aiguille courbe engagée du côté de là veiiie, c'est-à-dire de dehors en dedans et d'arrière en avant, s'assurant de Téloignement suffisait du point d'origine des articulaires.