C. — A la partie inférieure

En ce point, les vaisseaux sont recouverts par la peau, là couche sous cutanée, où rampe la veine saphène externe, l'aponévrose, les jumeaux et le nerf sciatique poplité interne.

a. Par la face postérieure du membre. — Position d^incision. — Sujet couché sur le ventre, membre inférieur dans Textension.

1" On commence à 1 centimètre au-dessous du milieu du pli du jarret, une incision qui descend entre les jumeaux, dont l'interstice a été reconnu. Sa longueur est de 8 à 10 centimètres. D'habitude elle se trouve un peu en dehors de la ligne médiane du mollet, en raison des dimensions plus considérables du muscle jumeau interne. On divise la peau seulement (fig. 15, B).

3^ On coupe avec précaution le tissu sous-cutané, pour ménager la veine saphène externe placée dans l'interstice des jumeaux; on la fait récliner. .

3"* On divise sur la sonde Taponévrose. jambière dans toute l'étendue de la plaie.

4° Position de recherche. — Jambe dans la demi-flexion. De haut en bas, on écarte les jumeaux avec le doigt. Au besoin, on les divise avec . le bistouri dans l'angle inférieur de la plaie. On respecte, si possible, les artères et les veines jumelles.

5° On reconnaît le paquet vasculo-nerveux. On> écarte, le nerf,' la veine, plus superficiels, et, les protégeant avec le doigt ou les faisant récliner, on isole l'artère. Le fil est placé avec une aiguille courbe engagée entre les deux vaisseaux.

b. Procédé de Marchai (de Galvi). — Par la face interne du membre, — On peut atteindre l'artère poplitée à sa partie inférieure, en passant entre le bord interne du jumeau interne et le condy!3 interne du tibia. On aborde le paquet vasculo* nerveux par sa face profonde.

Position d'incision, — Décubitus dorsal ; la cuisse dans l'abduction et la rotation en dehors, la jambe très-légèrement fléchie sur la cuisse, le membre reposant sur sa face ei^terue. ' S'assurer du trajet de la veine saphène interne.

l"" Sur le bord interne du tibia, à 1 centimètre au-dessous de la tubérosité interne de cet os, et sur le bord interne du jumeau interne, on commence (ou on termine) une incision que l'on conduit en haut, en dehors et en arrière^ le long du bord interne du jumeau, jusqu'à l'union des tiers interne et moyen du creux du jarret. Elle n'intéresse que là peau (fig. 16, B).

LIGATURE DE LA TIBIALE ANTÉRIEITHE 87

2" On divise avec précaution la couche sous-cutanée, pour ménager la veine saphène interne, qui reste ou qu'on attire en avant.

3" On reconnaît le tendon du muscle couturier. Sur son bord postérieur, on coupe Taponévrose, et saisissant tous les tendons de la patte d'oie avec un crochet mousse, on les fait porter en avant.

4" Position de recherche. — ^Jambe complètement fléchie. Le doigt glisse sur le bord interne du jumeau interne, Técarte de la face postérieure du tibia, le soulève, et met à découvert le paquet vasculo-nerveux.

5" On reconnaît ses éléments , on écarte en dehors le nerf et la veine. L'artère est isolée avec précaution, et on place le fil avec une aiguille courbe, qui la contourne de bas en haut et de dehors en dedans, pour ménager la veine et le nerf, réclinés en dehors.

§ XXVIL — Ligature de l'artère tibule antérieure:

Données anatamiqms, — Branche de bifurcation de l'artère poplitée, la tibiale antérieure s'étend depuis la partie supérieure de la jambe, où elle traverse le ligament interosseux, jusqu'au ligament annulaire antérieur du tarse. Légèrement oblique en bas et en dedans, elle suit le trajet d'une ligne, qui du tubercule du jambier antérieur, ou de l'espace qui sépare cette éminence de la tète du péroné (dépression antépéronière), irait aboutir au milieu ou un peu en dedans de l'espace intermalléolaire antérieur.

Couchée sur le ligament interosseux en haut, plus bas sur la face antérieure du tibia, elle est maintenue par un mince feuillet celluleux. Dans sa partie supérieure, elle chemine entre le jambier antérieur et l'extenseur commun des orteils; dans sa partie inférieure elle est placée entre le jambier et l'extenseur propre du gros orteil. Elle se trouve donc constamment dans le premier interstice musculaire, en partant de la crête du tibia, à la face antérieure de la jambe.

Le nerf tibial antérieur, placé d'abord à son côté externe, la croise en avant vers la partie moyenne du membre, et se

88 trc.ATunt dés autère*

trouve un peu en dedans au cou-de-pied. Elle est accompagnée de deux veines.

Très - profonde au tiers supérieur, elle devient plus superficielle à mesure qu'elle descend, les muscles étant à cette hauteur remplacés par leurs tendons.

L'artère tibîale antérieure peut être découverte à son point d'origine parles procédés indiqués plus loin pour la recherche dulronc tibio-péronier.

A. — Au tiers supérieur de là ^ jambe

L'artère très-proronde (3 à ô centimètres) est placée entre le jambier antérieur et l' extenseur i commun des orteils. |

ff. Procédé ordinaire. — Position d'incision (fig. 17, A).— Dell cubitus dorsal, la jambe dans l'eitension, le pied étendu et dajis radduclion. On reconnaît la dépression antépéronière, et le nii-j lieu de l'espace intermalléolairei antérieur. On détermine avec soin la ligne de direction qui réunit ces deux points.

1° Suivant la ligne de direction indiquée, ou fait une incision de 8 à d centimètres, dont le tnilici correspond à la réunion du tiers supérieur de-la jambe avec le tiers moyen. On divise la peau et le FiG. 17.— Ligalure des arlères: tisgu cellulaire, et On met l'apo-

^A, llbialo^Mloriïure^^lier» supd- névrOSC blcn à décOUVCrt.

infpriiKir;'c. pfiirntv. ' 2" Portant jusqu'à la crête du

LIGATURE DE LA TIBIALE ANTÉRIECRB 80

tibia la lèvre interne de la plaie, on cherche de dedans en dehors le premier interstice musculaire. A la vue, il est marqué par une ligne blanche ou jaunâtre, plus visible dans Tangle inférieur de la plaie ; au toucher, par une dépression où s'enfonce le doigt. On ouvre Tinterstice en bas, et glissant le doigt entre les deux muscles, on les sépare de bas en haut.

Pour se donner du jour, il est nécessaire de diviser l'aponévrose en travers. On le fait, en glissant la lame du bistouri à plat sous l'aponévrose, de dehors en dedans, au milieu de la plaie, jusqu'à la crête tibiale, et relevant alors Tinstrament, le tranchant dirigé en avant. Il n'est pas nécessaire de débrider l'aponévrose en travers, sur la lèvre externe de la plaie.

Lisfranc et Farabeuf conseillent de diviser d'abord l'aponévrose en travers, pour ne pas manquer l'interstice. La sonde, perforant l'aponévrose près de la crête tibiale, est poussée directement en dehors, jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par la forte cloison qui sépare les péroniers de l'extenseur commun. On fait ensuite la section longitudinale.

S** Position de recherche. — Le pied fléchi et mis dans l'abduction, on enfonce le doigt entre les muscles pour mettre à découvert le paquet vasculo*nerveux. L'opérateur place profondément deux larges crochets mousses, et fait écarter par un aide les deux lèvres de la plaie, jusque dans la profondeur.

A" H isole l'artère avec précaution, sans mobiliser tout le paquet vasculaire, et passe le fil au-dessous du vaisseau avec une aiguille de Deschamps, engagée de dehors en dedans pour ménager le nerf tibial.

b. Procède de Lisfranc. — Incision cutanée de 9 centimètres de longueur, oblique en haut et en dehors, partant de la crête tibiale pour se porter vers le péroné.

c. Procédé de Chassaignac et H. Duval. — Ligne d'incision oblique en bas et en dedans, de la tête du péroné au bord antérieur de la malléole interne.

B. — Au tiers moyen

Même ligne d'incision, même procédé. Si l'on rencontre dans l'angle inférieur de l'incision la partie supérieure de

l'extenseur propre du gros orteil, on se porte entre ce muscle et le jambier antérieur.