LIGATURE DE LA PÉDIEUSK

Deux veines raccompagnent. Le nerf pédieux profond in^ terne est habituellement en dedans de l'artère. Quelquefois on le trouve en dehors, ou bien il croise les vaisseaux en avant.

Le tendon du long extenseur propre du gros orteil, est au côté interne des vaisseaux ; le muscle pédieux les recouvre ordinairement, puis son premier tendon passe en avant pour se porter en dedans.

L'artère est donc recouverte par la peau, la couche sous* cutanée, où rampent des veines et les branches du nerf musculo-cutané, l'aponévrose superficielle, le bord interne du pédieux et une aponévrose profonde. Sa direction est marquée par une ligne qui , du milieu de l'espace intermalléolaire antérieur, irait aboutir à la partie postérieure du premier espace intermétatarsien.

Position d'incision. — Décubitus dorsal, le pied dans Textension, les orteils fléchis.

i"* Suivant la ligne de direction indiquée, on pratique une incision qui commence à un doigt au-dessous du bord inférieur du ligament annulaire antérieur du tarse, et se continue en avant dans une étendue de 4 à 5 centimètres. On divise la peau, puis avec précaution le tissu sous-cutané, en évitant les veines elles nerfs superficiels (fig. 17, C).

^' On coupe l'aponévrose d'enveloppe sur la sonde, en dehors du tendon de l'extenseur propre du gros orteil, sur le bord interne du pédieux, dont les fibres charnues sont mises à découvert.

S"" Position de recherche, — Le pied fléchi, les orteils étendus, on repousse en dehors le bord interne du muscle pédieux, et au travers du feuillet postérieur de sa gaine, on reconnaît le paquet vasculo-nerveux. On coupe sur la sonde, ou on déchire ce feuillet suivant sa résistance.

4** On isole l'artère, et on place le fil de dedans en dehors pour ménager le nerf pédieux profond.

Farabeuf conseille de placer l'incision plus en avant, pour la faire aboutir au point de terminaison de l'artère, dans le premier espace intermétatarsien. On peut ainsi la lier soit en dedans (partie supérieure de la plaie), soit en dehors (partie

inférieure de la plaie) du premier tendon du muscle pédieux; et an la rencontre, môme lorsqu'elle vient de la péronière.

§ XXIX. — LiGATUUE DU TRONC TIBIO-PÉRONIER

Continuation de l'artère poplitée au-dessous de l'arcade du soléaire, le tronc tibio-péronier n'a que 4 à 5 centimètres de longueur, et se bifurque pour donner naissance à la tibiale postérieure et à la péronière.

Données anatomiques, — Recouvert par la masse des muscles superficiels de la région jambière postérieure, et par l'aponévrose profonde, le tronc tibio-péronier répond à l'interstice des jumeaux où passent la veine et le nerf saphène externe dans le tissu cellulaire sous-cutané. La veine est en arrière de l'artère, plus superficielle ; quelquefois il y en a deux, une de chaque côté de l'artère. Le nerf sciatique popHté interne, plus superficiel encore que les vaisseaux, se rapproche de leur côlé interne, surtout en bas.

Deux voies peuvent être suivies pour arriver sur le tronc tibio-péronier.

Â. Par la partie postérieure du membre. — On suit le procédé indiqué pour la ligature de l'artère poplitée à sa partie inférieure, en pratiquant l'incision quelques centimètres plus bas. Après avoir divisé la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose d'enveloppe, sur la ligne médiane postérieure, en ménageant le nerf et la veine saphène externe, on coupe, d'arrière en avant les jumeaux et le soléaire, couche par couche, jusqu'à l'aponévrose profonde, au-dessous de laquelle on reconnaît le paquet vasculo-nerveux. On déchire ce feuillet avec le bec de la sonde, on écarte le nerf et la veinc,*et l'artère dénudée, on passe le fil avec une aiguille courbe engagée entre les deux vaisseaux.

B. Par la face interne du membre. — Même procédé que pour l'artère poplitée à sa partie inférieure, l'incision placée un centimètre plus bas. Si ,ron se trouve trop bridé, après avoir soulevé le jumeau interne, on détache la partie supérieure des insertions du soléaire à la ligne oblique du tibia.

LIGATURE DE LA TIBIALË POSTÉRIEUHE U3

§ XXX. — Ligature de l'artère tibiale postérieure

Données anatomiques, — Franche de bifurcatioii du tronc libio-péronier, Tarière tibiale postérieure s'étend de l'arcade du soléaire à la voûte calcanéenne interne. Légèrement oblique en bas et en dedans dans son tiers supérieur, elle descend ensuite verticalement jusqu'à la malléole interne, audessous de laquelle elle décrit une tiouvelle courbe pour s'enfoncer dans la plante du pied.

Elle repose en avant sur les muscles jambier postérieur et fléchisseur commun des orteils, puis se place en arrière de leurs tendons. En haut, elle est recouverte par la peau, le tissu sous-cutané où ramponb les veines saphènes externe et interne et les nerfs qui les accompagnent, l'aponévrose d'enveloppe, les jumeaux, le soléaire et l'aponévrose profonde. Plus bas, elle se place en avant du tendon d'Achille, et n'est plus protégée que par les téguments, deux feuillets aponévrotiques et du tissu cellulo-graisseux. * Elle est acompagnée de deux veines volumineuses, souvent variqueuses, à parois très-épaisses. '

Le nerf tibial postérieur, placé à son côté externe, puis en dehors et en arrière, est un excellent repère. On peut lier Tartère tibiale postérieure dans toute la longueur de la jambe.

A. — Au quart supérieur

On peut atteindre l'artère, soit par la face postérieure du membre, en coupant les tissus qui la recouvrent sur la ligne médiane, soit par la face interne, en décollant les attachés supérieures du soléaire. Ces procédés ont été décrits pour la ligature de l'artère poplitée à sa partie inférieure, et pour la recherche du tronc tibio-péronier.

B. — Au tiers supérieur

On peut atteindre l'artère, soit en coupant les fibres du soléaire, soit en détruisant les attaches de ce muscle à la face postérieure du tibia.

a. Détachement des attaches du soléaire au tibia. — Position d'incision. — Décubitus dorsal; la cuisse dans l'abduction et la rotation en dehors, la jambe l'A^èrement fléchie

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sur la cuisse, et reposant sur sa face externe. On reconnaît le bord intëhie du tibia.

i' A un doi^t en arrière du bord interne du tibia et parallèlement à ce bord, on pratique une incision de 10 k 12 centimètres, dont le milieu répond à l'union du tiers supérieur de la jambe avec le tiers moyen. On divise la peau, puis avec précaution la couche sous-cutanée, pour ménager la veine saphène interne, qui est réclinée avec la lèvre antérieure de la plaie.

2* On coupe l'aponévrose d'enveloppe, directement, le long du bord interne du jumeau interne, que l'on attire en arrière.

3° On reconnaît les insertions du soléaire au bord interne et à In face postérieure du tibia. On les détache de bas eu haut, et l'on ' coupe au besoin les fibres musculaires placées au-dessous, pour se donner du jour.

4° Position de recherche. — Pied dans l'extension forcée. Le bord interne du soléaire décollé est porté en arrière par un large écarteurjOn reconnaît l'aponévrose profonde, assez mince pour qu'on puisse distinguer au-dessous le paquet vasculo-nerveux. Avec le bec de la sonde, on déchire avec précaution ... le feuillet fibreux profond.

on isolË doucement I artère , et on passe le fli d'arrlèi<e Gn avant et de dehors en dedans.