C. — Au tiers moyen (fig. 18, B

L'artère se place au-dessous du soléaire, entre le tendon d'Achille et le bord interne du tibia ; elle est recouverte par

d6 UGATURË DES ARTÈRES

la peau, la couche sous-cutanée, deux feuillets aponévrotiques et du tissu cellulo-graisseux.

Position d'incision. — Décubitus dorsal, la cuisse dans l'abduction et la rotation en dehors, la jambe légèrement fléchie, et reposant sur sa face externe, le pied fléchi. On reconnaît le bord interne du tibia et le tendon d'Achille, le trajet de la veine saphène interne.

1^ A un doigt en arrière du bord interne du tibia et parallèlement à ce bord, ou à égale distance du bord interne du tibia et du tendon d'Achille, on pratique une incision de 7 à 8 centimètres, dans le tiers moyen de la jambe. On divise la peau et le tissu sous-cutané en ménageant la veine saphène interne.

2° On coupe l'aponévrose superficielle. Si le soléaire se montre dans l'angle supérieur de la plaie, on le fait récliner en haut et en arrière.

3° Position derecherche, — Le pied dans l'extension, on divise sur la sonde, ou on déchire le feuillet apouévrotique profond.

4" On isole l'artère, et on passe le fil de dehors en dedans et d'arrière en avant.

D. — Derrière la malléole interne (fig. 18, C)

L'artère placée à distance égale du tendon d'Achille et du bord postérieur de la malléole interne est recouverte par la peau, deux feuillets aponévrotiques et du tissu cellulo-grais- .seux. Dans la gouttière calcanéenne interne, l'aponévrose . devient le ligament annulaire interne du tarse, à fibres transversales très-fortes. En avant des vaisseaux, sont les tendons du jambier postérieur et des fléchisseurs des orteils, dont il faut ménager les gaines synoviales. La veine saphène interne, ou ses branches d'origine rampent dans le tissu sous-cutané. Procédés opératoires. — On a conseillé une incision transversale {Motty Robert)', une incision courbe (Velpeau), on courbe seulement dans sa moitié inférieure qui embrasse le sommet de la malléole interne (LisfranCy Marcellin Duval) ; enfin une incision verticale. L'incision verticale, ou l'incision curviligne dans sa partie inférieure doit être préférée, suivant qu'on veut lier l'artère à la base de la malléole, ou dans la gouttière calcanéenne.

LIGATUHB DE LA P£UONIÈH£ 97

Position d'incision. — Décubitus dorsal, la cuisse dans V'dïyduction et la rotation en dehors ; la jambe légèrement fléchie repose sur sa face externe.

i'' A égale distance du bord postérieur de la malléole interne et du tendon d'Achille, on pratique une incision de 5 à 6 centimètres, parallèle au bord malléolaire. On divise la peau, puis avec précaution le tissu sous-cutané pour ménager la veine saphène interne.

2** On coupe l'aponévrose superficielle vers la lèvre postérieure de la plaie, pour éviter sûrement les gaines tendineuses.

3"* Accrochant et attirant les tendons en avant, on déchire l'aponévrose profonde, sur le paquet vasculo-nerveux reconnu.

4' Sans mobiliser les vaisseaux, dont les rapports doivent être conservés avec le plus grand soin, parce que les veines ont souvent des parois épaisses et ne se distinguent pas par leur aspect, on isole l'artère, et on passe le fil d'arrière en avant et de dehors en dedans avec une aiguille courbe.

§ XXXi. — Ligature de l'artère péronière

Données anatomiques. — Branche de bifurcation du tronc tibio-péronier, l'artère péronière s'étend fle l'arcade du soléaire à la partie inférieure de la jambe.

Légèrement oblique en bas et en dehors à son origine, elle gagne le côté interne du péroné, puis descend verticalement le long de la face postérieure de cet os, jusqu'au quart inférieur de la j^mbe, où elle s'incline en dedans pour se terminer à l'extrémité inférieure du ligament interosseux.

Elle est accompagnée par deux veines, volumineuses, souvent variqueuses et à parois très-épaisses. Le nerf tibial postérieur, plus superficiel, la croise à son origine, puis se place à son côté interne, et s'en éloigne dans la moitié inférieure de la jambe. Recouverte par le triceps sural et l'aponévrose profonde, elle se loge bientôt dans Tinterstice des muscles jambier postérieur, en dedans, et fléchisseur propre du gros orteil en dehors, puis s'enfonce sous ce dernier mus-

CRAUVEL G

98 LIGATURE DBS ARTÈRES

cle, appliquée directement contre la face postérieure du péroné. On ne lie l'artère péronière qu'au tiers supérieur^ ou au tiers moyen de la jambe.

A. A son origine.^On peut atteindre l'artère péronière à sa naissance, par les procédés indiqués pour la ligature du tronc tibio-péronier.

B. Au tiers supérieur, — Les procédés par décollement et incision du soléaire, qui ont été décrits plus haut , pour la ligature de l'artère tibiale postérieure au tiers supérieur de la jambe, peuvent être appliqués à la recherche de l'artère péronière. L'incision cutanée est placée à un doigt en dedans du bord externe du péroné, point de repère ; on récline le jumeau externe, et on détache les insertions du soléaire au péroné , ou l'on incise directement le corps charnu de ce muscle d'arrière en avant. L'artère est placée sous l'aponévrose profonde, entourée de deux veines, le nerf tibial postérieur en dedans. Le fil doit être passé de dedans en dehors.

. C. Au tiers moyen (fig. 19, A).

Position. — Le malade peut être couché sur le ventre, le membre inférieur dans la rotation en dehors. Si le patient est dans le décubitus dorsal, il faut porter le pied en dedans autant que possible, pour entraîner tout le membre dans la rotation en dedans. Enfin, le sujet peut être couché sur le côté sain, la jambe fléchie sur la cuisse, et le talon solidement fixé sur la table^ La face externe de la jambe doit être en pleine lumière.

Lisfranc conseille une incision oblique en haut et en dehors, du tendon d'Achille vers le bord externe du péroné.

Sédillotf une incision oblique en bas et en dehors, croisant le trajet du vaisseau;

a. Procédé oi^dinaire. — l"* A 1 centimètre en arrière du bord externe du péroné, et parallèlement à ce bord, on pratique une incision dé 10 centimètres, dans le tierâ moyen de la jambe.

On divise la peau et la couche sous-cutanéë:

i^ On coupe directement l'aponévrose d'enveloppe dans t6ute l'étendue de la plaie.

3"" On cherche et on ouvre Tinterstice du soléaire et des

UGATDHB Ht U PËRONtÈHE 99

pérODiers latéraux. On détache, de bas en haut, les insertions

du soléaire à la face postérieure du péroné.

4" L'aponévrose profonde est mise à découvert. On reconnaît de nouveau avec le doigt, le

bord externe du péroné, puis on

divise sur la sonde le feuillet fibreux,

qui recouvre !e fléchisseur propre

du gros orteil, le plus externe des

muscles de la couche prd'onde.

5' Le soléaire et la lèvre interne

de l'incision fortement attirés en

dedans et en arrière par un aide,

on cherche de l'œil et du doigt,

lentement, en se portant de dehors

en dedans à partir du bord externe du péroné, l'interstice qui sépare le fléchisseur propre du gros orteil du jambier postérieur. On ouvre cet interstice.

6° Attirant en dehors avec l'index gauche, le bord interne du fléchisseur propre, on reconnaît le nerf tibial postérieur, et plus en dehors, sous le muscle, les vaisseaux péroniers. On isole l'artère avec précaution, pour ne pas blesser les veines, et on passe le fil de dedans en dehors avec une aiguille courbe.

b. DécoUement des attaches dn long fléchisseur propre {Malgaigne). — 1° On cherche d'abord le bord externe du péroné, point essentiel de ralliement , et à 3 ou 4 millimètres en arrière , parallèlement à l'os, on fait une incision de 7 à 8 centimètres, intéressant la peau et le tissu cellulaire.

■s mojtn do la Jambe.

2** On divise l'aponévrose direclenjent. On reconnaît le bord du péroné, avec l'œil et le doigt, s'il n'est pas caché par le bord externe du soléaire.

3° On décolle légèrement le soléaire, de ses insertions au péroné , et on le repousse en dedans avec le doigt. On voit alors jà nu; le bord externe du péroné ; en avant le long péronier latéral; en dedans et en arrière, le fléchisseur propre du gros orteil.

4° On coupe les attaches de ce muscle au péroné , on sectionne son aponévrose profonde, et au-dessous, tout contre l'os, on trouve les vaisseaux péroniers.

5° L'artère est séparée de ses veines, et le fil est passé audessous, de dedans en dehors.