CHAPITRE II

nègles sénérales des ampatations

Les amputations qui se pratiquent sur les membres, se font, soit dans la continuité des os, soit dans la contiguïté. Elles prennent alors le nom spécial de désarticulation.

L'étude des amputations en général comprend :

1° Les indications et contre-indications.

2" La pratique de l'opération et les soins ultérieurs qu'elle nécessite.

S"" L'appréciation des résultats, tant au point de vue de la conservation de la vie, que sous le rapport de la conservation des fonctions.

De ces trois parties, celle qui a trait au manuel opératoire, à la pratique de l'amputation, doit seule fixer notre attention.

Nous laisserons de côté, les méthodes d'amputatibn que

l'on pourrait appeler exceptionnelleSy amputation par lescaustiqueSy par l'écraseur linéaire, par les constricteurs, par la gaivano-caustique^ par la ligature élastique, pour ne nous occuper que des amputations pratiquées avec Tinslrument tranchant.

Appareil instrumental. — Il comprend ;

i" Des couteaux à amputation de forme et de grandeur ya* riables. Les couteaux concaves, mousses, interosseux, n'ont dans aucun cas, une supériorité réelle, sur le couteau droit ordinaire.

La pointe du couteau répond à l'axe de la lame, elle doit

FiG. 20. — Couteau, pince et scie 0-

être fine et solide. La lame de l'instrument est d'acier bien trempé, à tranchant acéré, elle est peu large et d'un tiers au moins plus longue que l'épaisseur du membre à amputer, son dos est fort et épais.

Le manche du couteau est cannelé et plus lourd que la lame , afin d'être bien en main (fig., 20, A).

2° Des bistouris droits et convexes.

{*) A, couteau; B, pince coupante; G, scio ordinaire.

3*» Deux scies ordinaires, ou une scie avec lame de rechange.

ie° Une ou plusieurs pinces incisives (fig. 20, B).

5"* Des pinces à ligature, à torsion,, et à pression continue.

6°Un ténaculum,

7» Des ciseaux droits et courbes.

'8° Quelques rugi nés d'Ollier.

' O"" Des épingles et des aiguilles à suture.

Ces instruments disposés sur une planchette, et soustraits à la vue du patient, doivent être examinés par l'opérateur, qui s'assure par lui-même qu'ils sont en bon état.

10° Des fils à ligature, cirés, simples et doubles.

11° Des compresses fendues, à deux ou à trois chefs.

Appareil de pansement. — Il varie avec l'amputation, et surtout avec la méthode adoptée par le chirurgien.

Position du malade. — L'emploi des anesthésiques rend nécessaire le décubitus dorsal, ou tout au moins le décubitus latéral. Les tables à amputation doivent être suffisamment élevées, étroites, solides, bien fixées, et pourvues d'un dos mobile. Un bon'éclairage est indispensable.

Aides. — Le nombre des aides varie avec l'opération et avec les méthodes employées. Deux au moins, sont indispensables pour la pratique des grandes amputations. Le premier maintient la partie supérieure du membre, relève la peau et les chairs ; le second fixe la partie inférieure du membre, lui imprime les mouvements nécessaires et fait les ligatures. Tous les deux doivent être au courant du manuel opératoire, car bien souvent le défaut d'intelligence des aides est le plus grand obstiacle à l'action du chirurgteTi. Je ne parle pas ,de l'aide chargé de l'anesthésie, de ceux qui maintiennent le patient, ou présentent les instruments; on les retrouve dans toute grande opération,

' Hémostase préventive.— Le garrot, le tourniquet, les divers compresseurs des artères, peuvent, à défaut d'un aide exercé, servir pour assurer l'hémostase pendant les amputations. La compression digitale est généralement préférée, mais elle nécessite un auxiliaire habile. Pour le membre inférieur, on comprime l'artère fémorale sur l'éminence îléo-peetinée.

Pour le membre supérieur, la compression se fait sur l'artère humérale, au tiers supérieur du bras, en dedans du biceps ou du coraco-brachial. Si la section doit porter sur le bras, il devient nécessaire de pratiquer la compression sur Tarière axillaire à son passage dans Taisselle, mais la présence de gros troncs nerveux dans le voisinage immédiat du vaisseau, la rend très-délicate et souvent très-difficile à supporter. La compression de l'artère sous-clavière, sur la première côte, en dehors des scalènes est plus infidèle encore.

L'aide chargé de la compression s'assure du trajet du vaisseau, et prenant avec le pouce un point d'appui sur l'épine iliaque antéro -supérieure, ou sur la face externe de l'humérus, il applique l'artère contre l'éminence iléo-peclinée (fémorale), ou la face interne de l'humérus (humérale), perpendiculairement à la surface osseuse, avec ses quatre derniers doigts légèrement fléchis.

Théoriquement, il ne doit déployer que la force suffisante pour applatir l'artère, afin d'éviter la fatigue en général fort rapide ;. théoriquement aussi il ne doit comprimer que l'artère. Fatigué, il applique sa main restée libre sur les doigts compresseurs, ou se fait remplacer par un autre aide, qui saisit le vaisseau un peu plus bas; mais c'est toujours chose fort délicate dans le cours d'une opération.

La compression de la sous-clavière sur la première côte, de l'iliaque externe contre le détroit supérieur du bassin, de Taorte sur le corps des vertèbres lombaires, offre toujours peu de sécurité. On avait, jadis, souvent recours dans ces cas,* à la ligature préalable de l'artère principale du membre.

Reprochant à la compression digitale de déterminer des phlébites par la contusion des troncs veineux, Verneuil a décrit des procédés opératoires qui permettent de pratiquer les amputations sans compression des vaisseaux, en découvrant et liant les grosses artères dans le cours de l'opération. Marcel- Un Duval l'avait depuis longtemps précédé dans cette voie.

Mais CCS méthodes ne mettent pas le malade à l'abri de la perte du sang contenu dans les vaisseaux de la partie retranchée, et cette perte peut être mortelle pour des sujets épuisés. Esmarch pourvoit à cette indication par la compression

élastique. Son appareil se compose de deux pièces : une bande de tissu élastique dont Tenroulement de bas en haut, fait refluer vers le tronc tout le sang contenu dans la partie, et un boyau ou un fort lacs de caoutchouc, véritable compresseur artériel, qu'on applique au-dessus du point de section (fig. 2i).

Ce bandage, procure une anémie locale absolue, presque effrayante. Mais il expose à des hémorrhagies post-opératoires considérables, peutêtre à des hémorrhagies consécutives, et son utilité est déjà fort contestée. La compression digitale combinée avec rélévation préalable du membre, donne de bons résultats.

FiG. 21. — AppareU d'Esmarch {').

Position de Topérateur. — Elle varie avec le membre à amputer. Pour le bras et la cuisse, l'opérateur se tient en dehors, position presque forcée; pour Tavant^bras et la jambe, il se place en dedans, du côté de l'os le plus fixe ; pour la main et le pied, et en général pour le dernier temps de toutes les désarticulations, vis à vis de la partie à enlever.

Méthodes opératoires. — Les méthodes opératoires en usage, tant pour les amputations dans la continuité, que pour les désarticulations, sont au nombre de cinq :