Méthode elliptique

Simplifiant cette classification, Malgaigne, et après lui, Michel de Nancy, ont formé de ces méthodes, detix groupes, suivant que la réunion des parties molles divisées, se fait au centre de la plaie ou vers un de ses bords.

(*) a, tubp de caoutchouc; D, bande élastique; G, chaîne Uc à fixation.

„,^, , . . . .1. [1. Circulaire. a. Méthodes a reunion médiane, \ ^ Ovalaire

opposite, centrale. j 3- ^ ^^^^ l'a^beaux.

h. Méthodes à réunion latérale , r 4. A un lambeau.

excentrique. ( 5. Elliptique.

Cependant, les différences que présentent ces méthodes dans leur mode d'exécution, nous engagent à conserver la première classification.

A. — Méthode circulaire.

Dans toute amputation, il faut conserver assez de parties molles, pour que l'extrémité des os coupés ou mis à nu, soit parfaitement recouverte. Or, pour avoir assez de couverture, il faut, si l'on peut dire, en prendre tropy car la rétraction, agit sans relâche jusqu'à la complète cicatrisation de la plaie, pour en diminuer l'étendue.

Dans la méthode circulaire, la peau, et les parties molles du membre, sont divisées perpendiculairement à l'os, ou aux os. Nous avons donc à étudier :

1° La section de la peau.

2** La section des parties molles sous-jacentes jusqu'à Tos.;

^ La section de l'os ou des os.

Nous laisserons un instant de côté les désarticulations.

Déterminer exactement le point où doit porter la scie, mar quer ce point au besoin, telle doit être la première précaution du chirurgien, pour les amputations dans la continuité.

l"* Section de .la peau. — On se souviendra tout 4'abord que les couteaux comme les bistouris, sont des scies' à dents extrêmement fines, c'est-à-dire qu'ils n'agissent pas par simple pression, mais bien par des mouvements de va-et-vient, im-. primés à la lame de l'instrument.

Où doit se faire la section de la peau? Pour déterminer ce point, deux éléments entrent en jeu ; le volume du membre et la rétraction des téguments.

La rétraction de la peau varie avec les sujets, avec l'épaisseur de la couche sous-cutanée, et les adhérences du tégument aux parties sous-jacentes. Pour l'avanl-bras etla jambe, la cuisse et le bras, elle est en moyenne de 2 à 3 centimètres au moins..

Pour obtenir l'épaisseur du membre, on peut recourir à la mensuration de sa circonférence, et en prendre le tiers, ou plus simplement déterminer approximativement le diamètre de la partie avec la lame du couteau. En ajoutant à la rétraction présumée de la peau le rayon du membre au point de section des os, on obtient théoriquement la distance à laquelle lés téguments doivent être divisés au-dessous du point d'amputation. En pratique, il est bon d'y ajouter 1 et 2 centimètres de plus, ce ne sera jamais trep.

La partie doit être rasée préalablement,' si elle est couverte de poils, et rasée avec soin pour ne pas ébrécher les instruments. Tenant le manche du couteau à pleine main, la pointe en bas, le tranchant tourné de son côté, l'opérateur s'approche du membre à amputer. De la main gauche, il embrasse la partie, au-dessus ou au-dessous du point de section, selon qu'il est placé, et tire doucement les téguments. L'aide en fait autant de l'autre côté, avec une égale force (fig. 22). ^ La peau doit être tendue, pour que la section en soit nette et facile, mais elle doit être tendue également, si l'on ne veut transformer l'incision circulaire, en un ovale plus ou moins

irrégulier.

Le membre est maintenu à bonne hauteur. Le chirurgien se place obliquement, le côté gauche près du membre, le pied gauche en avant, le pied droit en arrière et en équerre, les jambes rapprochées, le corps effacé et reposant surtout sur le membre inférieur droit. Cette position doit être conservée pendant toute l'opération ; seule, elle permet l'exécution facile de ses temps successifs, et la section de l'os.

L'écartement des pieds est à la fois disgracieux et gênant. Si l'on met la jambe droite en avant, il devient nécessaire de la reporter en arrière pour faire la section des os.

Fléchissant légèrement sur les genoux, l'opérateur fait passer le couteau au-dessous du membre et le porte sur le côté le plus éloigné de lui, la pointe en haut, le tranchant appliqué sur les parties à diviser, près du talon, et la lame perpendiculaire aux téguments et à l'axe du membre (fig. 22). Ramenant le couteau vers soi, par des mouvements de va-et-vient, du talon à la pointe et inversement, il coupe la peaadans les

trois quarts de la circonférence, à la hauteur déterminée. A

FiG. 2!2. — Méthode circulaire, section de la peau. Premier moment f).

PiG. 23. — Méthode circulaire, section de la peau. Deuxième moment (**)• (*) A A\ mains de Taide rétractant la peaa; B B', mains de ropëratcur; G, membre

à amputer, ci A, main droite de Top^rateur; B, main gauche; G, membre k amputer iD, inci-

tion baie dans lo premier moment.

d08 AMPUTATIONS DES MEMBRES

la fin de ce temps, le couteau se trouve placé du côté du membre qui fait face à l'opérateur^ et la pointe en bas, la main droite en supination. Reportant alors le couteau pardessus le membre, au point de départ de la première incision, on achève en le ramenant vers soi, la division des téguments, sur la face supérieure épargnée jusque-là (fig. 23). La division complète de toute la peau, en un seul temps; nécessite un mouvement de renversement forcé de la main, qui peut amener des échappées et n'offre aucun avantage.

Avec de l'habitude, o^ arrive à apprécier assez exactement la résistance des téguments, pour les couper du premier coup dans toute leur épaisseur. Si la section n'a pas été corn-

Fi6. 24. — Méthode circulaire, rétraction de la peau C).

plète, ce dont il faut toujours s'assurer, on reporte la lame ' du couteau sur les parties épargnées. La division incomplète

(*} A, B, mains d'} l'opëraieiir; C, membre k amputer, partie supérieure; D, tnmcaa do la peau divisée; E, couteau.

provient le plus souvent de ce qu'on a fait agir Tinstrument par pression, au lieu de lui imprimer les mouvements de vaet-vient qui sont indispensables. La peau divisée se retire, laissant à découvert les parties sous-jacentes. Rarement on divise ces parties au niveau du retrait primitif de la peau ; ou bien on divise les brides qui relient les téguments à l'aponévrose pour faciliter leur rétraction ; ou bien on dissèque et on retrousse les téguments pour en former une manchette.

a. Rétraction de la peau (fig. 24). — Elle consiste dans la division des brides qui rattachent la peau aux parties profondes. Pour diviser ces brides, la peau est tirée vers la racine du membre et aussi fortement que possible, soit par la main gauche de l'opérateur, soit par un aide, pendant que le tranchant du couteau est promené circulairement sur Taponévrose d'enveloppe mise à découvert, un demi-centimètre au-dessous de la section cutanée. On coupe ainsi, sur tout le pourtour du membre, une ou plusieurs fois de suite, jusqu'à ce que la peau ait été relevée à une hauteur suffisante. Ce procédé n'a d'effet que si la peau est peu adhérente, et la couche graisseuse sous-cutanée d'une médiocre épaisseur.

b. Formation d'une manchette cutanée (fig. 25). — Pour faire une manchette, l'opérateur après avoir favorisé la rétraction de la peau, pour la libérer près de son point de section, du côté de la racine du membre, saisit sa tranche entre le pouce et les derniers doigts de la main à gauche, et la retrousse, c'est-à-dire la renverse sur elle-même, amenant sa face saignante au dehors.

11 dissèque alors la manchette dans une étendue convenable, en promenant circulairement le couteau autour du membre pendant que l'aide qui tient la partie inférieure amène, par des mouvements convenables, les diverses faces sous le tranchant de l'instrument. La section des brides ne doit pas se faire avec la pointe du couteau, mais avec la partie de la lame voisine du talon. Celle-ci ne doit pas être inclinée sur les parties, mais tenue perpendiculairement aux surfaces et toujours à un bon demi-centimètre au-dessous du repli de la manchette. C'est le seul moyen de conserver une peau bien doublée et dans de bonnes conditions de vitalité. Il n'y a

aucun inconvénient à attaquer Taponévrose d'enveloppe pendant cette dissection ;^c'est, au contraire, une faute grave que

FiG. â5. — Dissection d'une manchette cutanée f).

de trop amincir la peau qui forme la manchette en la dépouillant de sa doublure celluleuse.

Le retroussement de la manchette se fait jusqu'à une hauteur variable, suivant qu'on veut conserver pour recouvrir la plaie, la peau seule ou en même temps que la peau une partie des muscles sous-jacents.

2° Section des parties molles sous-cutanées, — Ces parties molles sont principalement formées par les masses musculaires. On peut les diviser de plusieurs façons.

a. En un seul temps. — Si Ton a pris une manchette cutanée de longueur suffisante pour recouvrir la plaie d'amputation, on coupe perpendiculairement tous les muscles jusqu'à l'os, au niveau de la base de la manchette.

Dans le procédé d'amputation sous-périostée conseillé par

'{*) A C, mains d^ l'operateur; B, manchette; D, couteau*

F, Poncety.on coupe tous les muscles jusqu'à Tos, au niveau même de la section cutanée. La manchette est formée par le périoste décollé et relevé à une hauteur convenable.

b. En deux temps. — Procédés multiples.

Celse. — l"* Section perpendiculaire de la peau et des muscles Jusqu'à Tos ; S** Formation par rétraction d'un cône musculaire que l'on coupe au point de section de l'os.

Louis. — 1° Section de la peau et des muscles superficiels à la même hauteur, rétraction des parties divisées. — ^ Section des muscles profonds.

Desault. — 1° Section des muscles superficiels au niveau de la peau divisée et rétractée ; 2° Section des muscles profonds.

Alanson. — i" Section oblique des muscles, en inclinant en haut le tranchant du couteau, de façon à former un cône à base inférieure ; 2° Division des attaches musculaires profondes avec la pointe de l'instrument.

Bell. — l** Section des muscles jusqu'à l'os, au niveau de la peau divisée et rétractée ; 2"* La lame du couteau glissée parallèlement à l'axe du membre, entre les chairs et l'os, contourne ce dernier, ea détachant les muscles dans une hauteur suffisante. On scie l'os au niveau des chairs relevées.

c. En trois temps.

Sédillot. — 1° Section de la moitié de l'épaisseur des chairs au niveau de la peau divisée et rétractée. Formation d'un cône musculaire à base supérieure.

2° Section oblique en h;iut de ce cône musculaire.

3° Section des attaches profondes sur l'os même.

La double ou même la triple section musculaire est em-* ployée pour les amputations des membres à un seul os, qui présentent plusieurs couches de muscles, dont la longueur et la rétraction sont habituellement très-djfférentes.

La section des tendons se fait comme celle des muscles, de dehors en dedans. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on les coupe de dedans en dehors, en passant le couteau à plat au dessous et ramenant ensuite son tranchant directement en avant.

Les vaisseaux et les nerfs se laissent aisément diviser. Il

lia AMPt:TATIO.NS DES MEHBRËS

est souvent utile de réséquer l'exirémilé des gros troncs nerveux. Ils se rétractent Irés-peu après leur section et leurs bouts s'enflamment, se gonflent dans la plaie, et donnent naissance à des névromes cicatriciels toujours fort douloureux à la pression, et suffisant pour rendre impossible la prothèse et l'usage du membre.

3° Section de? os. — Pour mettre les parties molles a l'abri de la scie, an les relève soit avec la main, soit à

FiG. 26. — Section de l'os Ç).

l'aide d'une compresse fendue, dont le plein est appliqué sur un des côtés du membre, les chefs entre-croisés de l'autre côté.

On divise circulairement le périoste au niveau de la rétraction des chairs profondes, et si l'on veut en conserver une manchette ou un lambeau, on le détache avec le couteau ou une rugine dans l'étendue convenable, et on le relève avec les chairs.

L'opérateur, toujours dans la position indiquée, le pied

gauche en avant, le corps effacé, se tienf très-rapproché du membre. De la main gauche, il saisit Vos à pleine main, le fixe aussi solidement que possible et applique Tongje de son pouce gauche fléchi à angle droit, directement sur Tos au niveau de la section du périoste ou de la base de la manchette périostique. Un aide embrasse le membre de l'autre côté, et applique ses doigts aussi près que possible du point d'amputation, sur Tos même s'il le peut, de façon à le maintenir tout à fait immobile. La scie est tenue de la main droite, bien serrée- et bien en main. La lame est appliquée perpendiculairement à la surface osseuse et soutenue par l'ongle du pouce gauche ; on trace sa voie avec une certaine lenteur et par de petits mouvements de va-et-vient, pour éviter toute échappée. Quand la voie est tracée, on retire le pouce gauche un peu en arrière, et Ton imprime à l'instrument des mouvements plus rapides, en même temps qu'on fait marcher la lame dans toute sa longueur. Pour faire agir la scie, l'épaule droite de l'opérateur doit rester complètement immobile, le bras presque accolé au tronc, l'avant-bras seul mobile se fléchit et s'étend alternativement.

L'aide chargé de maintenir le membre ne doit ni le relever, ce qui rendrait impossible la marche de la scie, ni l'abaisser, ce qui exposerait à une fracture de l'os. Comme l'opérateur, il doit exercer une traction suivant l'axe de l'os.

Lorsque la section approche de sa fin, on ralentit progressivement le mouvement de la scie, pour éviter l'éclatement des dernières lamelles osseuses. S'il se fait quelques éclats, on enlève avec une pince incisive les aspérités de la surface de section.

Pour les membres à deux os, la règle est de commencer la section sur l'os le plus fixe. Lorsqu'il est suffisamment entamé, sans le quitter, on incline la scie de façon à diviser l'os mobile, et l'on ne termine qu'alors la section du premier. S'il y a plusieurs os, comme pour le métacarpe, mieux vaut les diviser successivement que tous à la fois.

Pour quelques amputations, la scie ordinaire est remplacée par une scie à dos mobile, une scie à chaîne ou une forte pince coupante.