C. — Méthode à deux lambeaux

Pendant que la méthode circulaire ne conserve que la peau seule ou doublée de quelques muscles, comme couverture de i'os, la méthode à deux lambeaux assure au moignon une épaisse doublure de parties molles.

Les lambeaux varient : 1° Dans leur longueur : ils sont égaux ou inégaux ; 2** Dans leur forme : ils sqnt carrés ou arrondis ;

FiG. 28 — Méthode ovalaire modifiée.

Tracé des incisions cutanées ('),

f*i A, face anfôrieurc I I}, face poslcriauro,

3° Dans leur façon : ils sont taillés par transfixion, de dehors en dedans ou par un procédé mixte.

Lambeaux carrés égaux, — Sur une incision circulaire divisant toutes les parties molles jusqu'à l'os, on fait tomber deux incisions longitudinales, placées aux deux extrémités de l'un des diamètres du membre, et conduites également jusqu'à l'os. Les lambeaux comprennent toutes les parties molles; on les dissèque, on les relève et l'on scie l'os à leur base. Chacun d'eux doit avoir une hauteur égale au demi-diamètre du membre.

Lambeaux carrés inégaux» — On donne au grand lambeau une hauteur égale au diamètre de la partie ; le second n'a que le quart de cette longueur, il contient les vaisseaux et les nerfs principaux {Teale), On pratique d'abord deux incisions longitudinales, pénétrant jusqu'aux os, et égales en longueur au diamètre du membre.

Deux incisions semi-circulaires, perpendiculaires à l'axe du membre et comprenant toutes les parties molles , achèvent la délimitation des lambeaux que Ton dissèque et qu'on relève pour scier les os à leur base.

Lambeaux arrondis (fig. 29) .— S'ils sont égaux, on leur donne en hauteur le demi-diamètre du membre ; s'ils sont inégaux, leurs longueurs réunies doivent au moins égaler ce diamètre. Les lambeaux se taillent :

a. Par iransfixion ou de dedans en dehors. ^Pour tailler des lambeaux par transfixion, il est bon, afin de ne pas les échancrer à la base, de frayer une voie au couteau par une petite incision pratiquée au point où il va pénétrer. Le couteau doit entrer et sortir aux deux extrémités du même diamètre. Saisissant de la main gauche les» parties molles qui vont former le lambeau, et les soulevant légèrement, l'opérateur enfonce

Fig. 29. — - Méthode à deux lambeaux. Lambeaux égaux, arrondis.

RJÏGLBS GÉNÉRALES DE* AHPUTATrONS tl7

la jioÎDte du couteau au point déterminé et traverse le membre de part en part, se rapprochant plus ou moins de l'os, suivant l'épaisseur de chairs qu'il tient à conserver. La lame de l'inslrumenL doit être bien à plat, le tranchant dirigé en bas. La lame de l'instrument bien dégagée de l'autre cAté du membre, il coupe par des mouvements de va-et-vient les

Fie. 30. — Taille d'un lambeau par transllxion {'}.

] arties molles soulevées, dans l'étendue convenable, et en terminant il tourne le tranchant du couteau directement en avant pour ne pas faire de biseau à la peau.

Cette façon d'agir donne des lambeaux épais, et l'inégalité de la rétraction fait que les muscles dépassent presque toujours la section de la peau. On y obvie en traçant d'abord le lambeau avec la pointe du couteau, qui n'intéresse que le tégument. La peau rétractée, on coupe les chairs par transfiiion en faisant suivre au couteau le tracé des incisions cutanées.

b. De dehors en dedans. — L^ngenbeck saisissant de la

(*) A B, nuini de l'opénUur ; C, pointe du coutMU.

113 AMPUTATIONS DES HEMBREâ

main ^ucheles parties à diviser et les soulevant légèrement, les coupait directement de bas en haut, taillant ainsi ses lambeaux du somitiet à la base.

Actuellement, on commence d'habitude par limiter les lambeaux avec la pointe du couteau, en n'intéressant que les téguments dans celte première section. On leur donne ainsi plus facilement la forme et les dimensions convenables. U

FiG. 31. - Tailla d'un lambeau de dehors en dedani (')-

peau légèrement rétraclée, on saisit entre le pouce et l'indei gauche le sommet du lambeau et on le taille de bas en haut, en y comprenant aussi peu de chairs qu'on le juge à propos. On peut ainsi faire des lambeaux carrés ou arrondis, égaui ou inégaux, selon la méthode adoptée. Mais toujours il faul avoir soin de calculer largement leurs dimensions, en tenani compte de la rétraction des parties molles.

Chacun de ces procédés peut trouver son application, mais au point de vue de la réunion, les lambeaux de longueur inégale se rapprochent plus des méthodes à réunion latérale que des méthodes à réunion opposite.

Méthode mixte. -- Sous co nom, Sédillot a décrit un pro*

(*) AB, miiiu dol'iifdraUiu'; C, puiie inKrisurodu mmibrti D, Imhou.

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cédé qui consiste, après avoir taillé deux petits lambeaux égaux arrondis, ne comprenant que la peau et les os super* ficiels, à diviser obliquement de bas en haut les muscles profonds, comme dans la méthode circulaire. On obtient ainsi un cône creux de profondeur suffisante, et Ton n a pas à craindre la saillie des os.

D. — Méthode à un lambeau (fig. 3:2)

Mise en pratique par l'Anglais Lowdham dans le courant du siècle dernier, elle jouit quelque temps d'une grande vogue, mais fut bientôt délaissée, et ce n'est guère que depuis trente ans environ qu'elle a été remise en honneur. On lui attribue l'avantage de s'opposer à la saillie de l'os, de donner une cicatrice latérale peu exposée et de fournir au moignon une couverture épaisse et solide favorable à la prothèse.

Le lambeau unique offre toujours une grande ressource dans les cas de nécessité, où les parties molles sont restées saines sur un seul côté du membre. Sa longueur doit être au moins égale au diamètre de la partie, la largeur de sa base comprendre à peu près les deux tiers de la circonférence du membre au niveau du point de section. Une incision demicirculaire pratiquée perpendiculairement à l'axe du membre, en un seul ou en deux temps, à un ou deux doigts au*dessous de la base du lambeau, divise les parties molles du côté opposé. Gomme forme, le lambeau sera carré ou arrondi : comme façon, on le taillera par transf^ion ou mieux de de» hors en dedans, en ayant soin de le délimiter tout d'abord, Le lambeau disséqué et relevé, on scie l'os à hauteur de sa base,

La position la plus favorable pour le lambeau unique est celle ou il tombe nalurellement sur la plaie ix recouvrir.

Fig. 32. — Méthode à un lambeau. Traoé des incU sions.

Mais la disposition des parties molles commande surtout le

FiG. 33. — Méthode à un lambeau. Tracé du lambeau de dehors

en dedans f).

choix de sa position ; les plus épaisses, les plus résistantes, les mieux nourries doivent être employées à sa confection.

E. — Méthode elliptique (fig. 34)

Cette méthode emprunte son nom à la forme de Tincision cutanée. En réalité, Tellipse ne donne pas autre chose qu'un

lambeau unique arrondi, mais la forme arrondie de ce lambeau permet de mieux recouvrir les extrémités osseuses. L'ellipse cutanée est formée à l'aide de deux incisions courbes ; l'une supérieure, convexe en haut, a son sommet un peu au-dessous du point de section, elle est placée sur le côté du membre le moins fourni de par- !?,« oi nMAéu A 11- ties molles. La seconde incision,

Fig. 34. — Méthode ellip- , , j i

tique. Tracé des incisions plus étendue, a son sommet en bas curvilignes f). et sa convexité dans le même sens.

La longueur du lambeau elliptique ou du grand axe de l'ellipse doit dépasser un peu le diamètre

(*) A B, mains de l'opérateur ; C, incision ; D, membre. (**) A, inférieure; B, supérieure.

du membre, elle sera calculée d'après les dimensions des parties à recouvrir.

Les procédés pour la taille et la confection du lambeau elliptique ne différent pas de ceux que nous venons de décrire. Il en est de même pour la section des os.

Hémostase définitive. — Pour l'hémostase définitive, deux méthodes seules sont réellement en présence, la torsion et la ligature. L'acupressure, Tacufilo-pressure, la cautérisation, le refoulement, la perplication, la forcipressure aussi bien que Tuncipressure, ne sont que des modes exceptionnels qu'il est aussi utile de connaître qu'il serait mauvais de vouloir les généraliser.

i*" Torsion. La torsion, avec ou sans refoulement, a été mise en usdge pour les plus grosses artères par Alcock en Angleterre et par filiaux en France. Sa valeur dans ces cas n'est pas encore déterminée. L'emploi de pinces à mors larges et plats, pinces à torsion ; de pinces à baguette pour le refoulement, est nécessaire pour les grosses artères ; pour les petites, la pince ordinaire à verrou suffit pour saisir et attirer au dehors l'extrémité du vaisseau et pour la tordre contre une autre pince qui la presse en travers.

2" Ligature. La ligature doit être appliquée tout d'abord sur les grosses artères que leur position permet de trouver facilement et pendant le maintien de la compression. Le chirurgien saisit l'extrémité du vaisseau, suivant sa longueur, l'attire doucement au dehors, le sépare avec soin des nerfs et des veines avoisinantes, puis le prend en travers avec une seconde pince près de son extrémité. L'aide entoure l'artère d'un fil, comme nous l'avons indiqué en parlant des ligatures à la surface des plaies.

Le Ténaculum peut également servir pour la ligature immédiate des petites artères, mais on l'emploie plus souvent pour les ligatures médiates. Ici la constriction avec le fil ne doit pas être trop énergique, pour éviter une section trop rapide des parties. La possibilité de saisir en même temps que Tartère, des veines, des nerfs, des tendons, fait de la ligature médiate un expédient de nécessité.

Les grosses artères, liées, on fait cesseir la compression, et

on prend -dans un fil tous les vaisseaux qui donnent. On coupe un des chefs de chaque ligature, on réunit les autres et on les fixe sur un des bords de la plaie. L'écoulement sanguin complètement arrêté, et le membre nettoyé, on applique sur la plaie le pansement déterminé.