DÉSARTICULATIONS
Nous avons cependant à ajouter quelques règles spéciales pour la pratique des désarticulations.
L'appareil instrumental est le même ; l'hémostase temporaire ou définitive s'exécute de la même façon. La position de l'opérateur est déterminée par la situation de l'article, et par la méthode mise en usage pour la division des parties molles. Mais avant de commencer l'opération, il est indispensable rie constater exactement la position de l'articulation. La connaissance précise de l'anatomie de la région, des rapports osseux et musculaires, de la forme et de la disposition des ligaments et des surfaces articulaires est de toute nécessité pour l'opérateur.
La position de la jointure est donnée par des points de repère. Ces points de repère sont ou conventionnels, ou physiologiques ou enfin anatomiques.
a. Repères conventionnels. Ce sont les moins sûrs et les moins précis. Les mensurations en lignes ou en millimètres, les angles à sinus de tant et tant de degrés, préconisés par Lisfrane, sont à peu près abandonnés tant en raison des variations individuelles, qu'en raison des déformations morbides.
b. Repères physiologiques. Fournis par les mouvements, les contractions musculaires, ils sont utiles dans un certain nombre de cas.
c. Repères anatomiques. Les indications fournies par la disposition des parties molles, plis cutanés, saillies musculaires et tendineuses sont bien souvent altérées par le gonflement morbide des tissus. Les repères fournis par le squelette, tubérosités ou enfoncements osseux, qu'ils appartiennent aux surfaces articulaires ou aux os du voisinage, sont les guides les plus sûrs, ceux qui trompent le plus rarement. En cas d'oedème, des pressions méthodiques permettent presque toujours de retrouver les repères osseux.
L'ai*iicuIation reconnue, la.division des parties molles se pratique d'après une des cinq méthodes indiquées; mais il ne faut jamais oublier que la disposition des surfaces articulaires nécessite presque toujours une lai^e couverture.
Arrivé sur la jointure, l'opérateur saisit de la main gauche les parties à enlever, afin de pouvoir imprimer aux os les mouvements nécessaires, pendant qu'un aide relève les chairs pour les mettre à l'abri. Les repères osseux sont de nouveau reconnus avec le plus grand soin, pour éviter toute erreur.
Les ligaments périphériques sont divisés à petits coups, sans chercher à faire pénétrer la pointe ou la lame du couteau entre les surfaces articulaires. On se souviendra, comme l'indiquait Lis franc y que ces ligaments présentent toujours quatre fois plus de surface pour le chirurgien que pour l'anatomiste. Pas n'est besoin que la section de ces liens fibreux soit faite exactement au niveau des interlignes articulaires, il suffit qu'ils soient divisés pour obtenir l'écartement des surfaces qu'ils unissent. Pour favoriser cette section, l'opérateur doit tendre ces ligaments, en imprimant au membre, qu'il embrasse de la main gauche au-dessous de la jointure, les mouvements convenables.
Les liens périphériques divisés, les surfaces articulaires s'écartent et mettent à jour les ligaments profonds ou mterosseux. Pour les couper, on fait glisser la pointe du couteau entre les os, à une profondeur et dans une direction convenable, et on fait agir l'instrument à l'aide de légers mouvements imprimés au manche. Les règles spéciales seront indiquées pour chaque opération. Jamais ces ligaments ne doivent être déchirés par un écartement forcé des -surfaces, le couteau seul doit être employé.
C'est dans ces cas que des connaissances anatomiques précises sont indispensables pour ne pas se fourvoyer, taillader les os et les cartilages, briser dans la jointure la pointe de son instrument ou en émousser la lame.
La désarticulation achevée, on assure l'hémostase définitive par la ligature des artères, comme nous l'avons indiqué à propos des amputations,
nèsles spéciales pour' chaque ampatotion
§ I. — Amputation des phalanges des doigts
A. — Dans la continuité
Données anatomiques. — La peau et la couche cellulo-adipeuse qui la double, les tendons extenseurs et fléchisseurs, sont les seules parties à diviser pour arriver jusqu'àTos.
La peau de la face palmaire des doigts, dense et épaisse, est plus avantageuse pour la confection des lambeaux. Une cicatrice dorsale, quoique plus apparente, est préférable, parce qu'elle est à Tabri des frottements et des traumatismes, et ne gêne en rien les fonctions de la main.
Instruments, — Un bistouri droit, à lame longue, étroite et forte ; une scie à phalanges ou une pince coupante.
a. Méthode à deux lambeaux. — Lambeaux carrés^ égaux, dorsal et palmaire,
La main dans la pronation, le doigt malade dans l'extension complète, l'opérateur saisit et maintient avec le pouce et l'indicateur gauches l'extrémité inférieure de la phalange à amputer. Un aide écarte les doigts voisins, ou les fléchit fortement pour les mettre à l'abri, et, embrassant la partie supérieure de la phalange, il attire les téguments vers la racine du doigt.
l'* Appliquant le talon de la lame du bistouri sur le dos de la phalange, le chirurg.on divise circulairement la peau, 1 centimètre au-dessous du point où l'os doit être sectionné. Cette section se fait en un ou deux temps, la première incision intéressant le tégument dans les trois quarts du pourtour de la phalange.
S** L'aide imprimant à la main des mouvements de rotation qui mettent successivement à jour les faces latérales du doigt malade, l'opérateur pratique sur le milieu de ces faces, de haut en bas, et suivant l'axe de la phalange, une incision rectiligne de 1 centimètre de longueur, qui part à hauteur du point de section de l'os, pour aboutir à l'incision circulaire. Elle n'intéresse que la peau.
3' Les deux lambeaux dorsal et palmaire, ainsi tracés, sont saisis par leur sommet entre le pouce et l'index gauches, et disséqués de bas en haut, en leur conservant une doublure celluleuse aussi épaisse que possible.
4** L'aide relève et maintient les lambeaux. L'opérateur coupe au niveau de leur base les tendons extenseurs et fléchisseurs, divise circulairement le périoste, et termine en sciant la phalange à la même hauteur.
La scie fine donne une section plus nette que la pince coupante, mais il est indispensable que la phalange soit trèssolidement fixée pendant l'action de l'instrument.
Aucun vaisseau à lier; si les collatérales donnent, on tord leur extrémité, b. Méthode à un lambeau (fig. 37, A) Le lambeau unique est pris à la face palmaire, et taillé par transfixion.
La main du patient est en supination, le doigt malade étendu, les autres doigts fléchis dans la paume ou écartés par l'aide, qui fixe en même temps la base de la phalange à amputer, et tire la peau vers la racine du doigt. L'opérateur saisit de la main gauche l'extrémité inférieure de la phalange, son pouce appliqué sur la face palmaire, ses autres doigts couchés en travers sous la face dorsale, de façon que la seconde phalange de son index corresponde exactement au point de section de l'os.
1*" Il tient le bistouri de la main droite, en plume à écrire, le tranchant de son côté, la main en supination, et le talon de la lame reposant à plat, sur la pulpe de la phalangette de son médius droit. Dans cette position, il porte la pointe de l'instrument sur la face latérale droite de la phalange à amputer, près de son dos, et applique le plat de la lame sur la pulpe de la phalangette de son indicateur gauche, en abaissant légèrenient le manche du bistouri, pour donner au lambeau une grande largeur.
t La pointe touche l'os et, contournant sa face latérale, arrive à la face palmaire. Le manche du bistouri est alors ramené à l'horizontale, et la lame poussée transversalement Ae droite à gauche glisse sur la face palmaire de l'os. Quand
la pointe approche du côté opposé, on relève le manehe de l'instrument, et contournant la phalange, on vient sortir sur la face latérale opposée, exactement à la même hauteur qu au point d'entrée. On continue de pousser la lame, jusqu'à ce que son talon soit arrêté par la plaie d'entrée.
3° L'opérateur ramenant vers lui le bistouri, dont la lame reste appliquée sur la face palmaire de l'os, taille, par des mouvements de va-et-vient, un lambeau de 15 millimètres de longueur environ, et, pour le terminer bien carrément, il porte le tranchant de l'instrument directement en avant. La peau se trouve ainsi coupée nettement et sans biseau. Pendant la formation du lambeau, le pouce gauche du chirurgien est peu à peu retiré vers l'extrémité du doigt.
4"" L'aide saisit le lambeau et le relève, la main du malade est mise en pronalion. Une incision demi-circulaire au niveau de la base du lambeau coupe les téguments de la face dorsale et le tendon extenseur. Si le lambeau palmaire a été pris trop court, on taille un petit lambeau dorsal ; si son sommet est arrondi, l'incision dorsale sera légèrement concave en bas. La plaie forme dans ce cas une ellipse très-allongée.
t5° On divise circulairement le périoste, puis on scie la phalange à hauteur de la base du lambeau, perpendiculairement à son axe.
B — Dans la contiguïté
Désarticulation de la dernière phalange du pouce, des deuxième et troisième phalanges des autres doigts.
Données anatomiques, — Les articulations phalangiennes sont des ginglymes à grand diamètre transversal. La tête de la phalange supérieure a la forme d'une poulie, creusée d'une gorge où vient s'enfoncer la crêle médiane de la base de la phalange inférieure.
Ainsi que le remarque Chassaignac, les articulations phalangiennes du médius sont seules transversales, les articles des autres doigts présentent une obliquité légère, telle que les faces latérales des phalangettes se touchent immédiatement.
Les moyens d'unipn çont ; en avant, le ligament ^énoldien,
fonné par le côté postérieur de la gaine des tendons fléchis^ seurs; en arrière, le tendon extenseur; sur les parties latérales, deux trousseaux fibreux triangulaires, les ligaments latéraux. La peau immédiatement appliquée sur les tendons ou leur gaine, est mince et lâche sur le dos du doigt, dense et épaisse à la face palmaire.
Points de repère. — Les plis dorsaux sont peu réguliers, et disparaissent par le plus léger gonflement; le pli moyen, transversal, correspond à peu près à Tinlerligne. Les plis palmaires sont constants, plus réguliers et moins sujets à s'effacer. Celui qui se trouve ài'union des première et deuxième phalanges correspond à l'interligne ; celui que Ton rencontre entre la phalangine et la phalangette est à 2 ou 3 millimètres au-dessus de l'article.
Si l'on saisit entre le pouce et l'index les faces latérales d'une phalange, et si l'on fait lentement glisser les doigts vers son extrémité inférieure, on est arrêté par les petits tubercules qui forment sa poulie terminale. L'interligne est à 2 ou 3 millimètres au-dessous de ces saillies.
Faisons remarquer enfin que, dans la flexion à angle droit de la phalange inférieure, la poulie de la phalange supérieure est à moitié découverte. Une incision transversale faite audessous de l'angle de flexion, la lame du bistouri placée comme si l'on voulait couper en deux, suivant sa longueur, la phalange supérieure, pénètre sûrement dans l'article.
Méthodes opératoires. —Les mêmes que pour l'amputation dans la continuité. Un fort bistouri à lame longue et étroite.
a. Méthode à deux lambeaux. — Deux lambeaux carréSy égaux, dorsal et palmaire (fîg. 35; A).
1" L'article reconnu, on trace les lambeaux comme nous l'avons indiqué, en plaçant l'incision circulaire! à 1 centimètre au moins au-dessous de l'interligne, qui indique également le point de départ des incisions latérales.
^ Les lambeaux délimitée, on remet la main en pronation. L'opérateur dissèque et relève le lambeau dorsal jusqu'au niveau de l'interligne articulaire. Le confiant alors à l'aide qui le maintient relevé, il fléchit à angle droit la phalange à
enlever. Portant le talon du bistouri sur la face latérale gauche de l'article, la lame perpendiculaire à l'axe de la phalange, la pointe en bas et en arrière, il coupe le ligament latéral de ce côjé. Sans quitter les os, il conduit l'instrument de gauche à droite, coupe en travers le tendon extenseur, puis, abaissant le manche du bistouri et le portant un peu en arrière, il flivise dans toute sa hauteur le second ligament latéral.
'^ 3° L'article est largement ouvert, La lame du bistouri est engagée d'arrière en avant entre les surfaces articulaires, et contourne la crête de la phalange inférieure pour se porter à la face palmaire. Le chirurgien j'acilile son passnge, en luxant peu à peu en arrière la base de la phalange à retrancher. Le tranchant de l'instrument s'engage dans les incisions latérales, qu'il doit suivre Pic 3.' I"""^ "^ f^^ échancrer les lambeaux.
iiio duiii '*" H^l^^'int fortement la main et le doigt la Eoniieuiië dm pha- pouc mettre à jour la face palmaire, l'opélaiwïi. (doui lanibcam r^iteur ramène le bistouri de son côté sans p«ioui'reî°''B! nmpuia*- quiltpr Ics iocisions latérales, et achève te liond'undoiiîidansi'ar- dégagement du sccond lambeau, en faisant (n;o( meft e), sortir l'instrument par l'incision circulaire tracée dans le premier temps.
On pourrait égalemenldisséquer et relever d'abord les deux lambeaux, puis désarticuler, en pénétrant dansl'article par la face palmaire ou par la face dorsale.
b. Méthode à an lambeau. — Lambeau palmaire, (flg. 36, G.)
Premier procédé. — La main du malade en pronation, l'aide fléchit les doigts sains pour les mettre à l'abri, et, embrassant le doigt à enlever, il le maintient dans l'extension en même temps qu'il attire les téguments vers sa racine. L'opérateur saisit (le la main gauche la phalange à amputer, son pouce appliqué sur la face dorsale, les autres doigts couchés sous la
AM[>tTlTION DES PHALANGES DES DOIGTS 1£)
face palmaire, le coude gauche porté en bas et en dedans ; il la place dans la flexion à angle droit.
1° Appliquant le talon du bistouri sur ta fice latérale gauciie de l'article, à 3 millimètres au-dessous du sommet de l'angle de flexion des phalanges, on pratique de gauche à droite une incision transversale ou légèrement convexe en bas, qui intéresse la peau, le tendon extenseur, une partie des ligamenls latéraux, et met à jour l'article. Pour" achever la section , si elle est incomplète, le bistouri refait en sens inverse, c'est-à-dire de droite à gauche, le trajet par-
à° La rétraction de la peau met à découvert les ligaments latéraux. Le gauche est divisé avec la pointe du bistouri portée en bas et un peu en arrière ; le droit est sectionné avec le talon de l'instrument, dont le manche est alors porté en bas et en arrière. La lame doit toujours rester perpen- '*'■ diculaire aux tissus qu'elle attaque. c- dL^nicuinion ds
•i' L'article est largement ouvert. Le p.Ci«K'D."dr.l;î'n! bistouri le traverse d'arrière en avant, cuiiiion iic b dcmiènw pendant que l'opérateur porte en arrière ^'l.'v'V'î^ïMk^ia base de la phalange, par la pression lion d'Iinrioigt idwi du pouce sur son extrémité inrérieure, et ^™bMiiii»wr«ai,ir»n( la lame rasant la face antérieure de l'os se lai^k'd^ ia*"|!rcniin trouve placée à la face pMmaire, le tran- Hi»!""!!^»chant en avant.
4° Le chirurgien relève le doigt pour mettre à jour sa face palmaire, et, ramenant vers lui le bislouri, il taille par des mouvements de va-et-vient un lambeau de 15 millimètres de longueur, qu'il coupe carrément à son extrémité, sans faire de biseau à la peau.
Pour assurer au lambeau palmaire une longueur convenable, on le mesure, en l'appliquant sur la tète de la phalange supérieure avant de l'achever. A la phalangette, il doit com-
prendre toute la pulpe du doigt, son bord inférieur est arrondi.
Deuxième procédé. — Par transfixion (fig. 36, C, D.).
La main du malade en supination, les doigts sains fléchis, Taide embrasse et fixe dans l'extension la phalange supérieure du doigta amputer, et tire la peau vers sa racine. L'opérateur ayant reconnu Tarticulation saisit delamaingauchelaphalange à enlever, son pouce sur la face palmaire, les^ autres doigts couchés en travers sous la face dorsale, de façon que la seconde phalange de son indicateur gauche corresponde exactement à l'articulation qu'il doit ouvrir.
l"* Il tient le bistouri de la main droite, en plume à écrire, le tranchant dé son côté, la main en supination, et le talon de la lame reposant à plat, sur la pulpe de la phalangette de son médius droit. Dans cette position, il porte la pointe de l'instrument sur la face latérale droite de l'article, près de son dos, et au niveau de l'interligne articulaire, c'est-à-dire à hauteur du pli palmaire pour la jointure phalango-phalanginienne, et à 2 millimètres au-dessous de ce pli pour l'articulation de la phalangine avec la phalangette. Il applique le plat de la lame sur la pulpe de la phalangette de son index gauche, en abaissant légèrement le manche du bistouri pour donner au lambeau une grande largeur.
S** La pointe touche l'os et, contournant la face latérale de l'article, arrive à la face palmaire. Le manche du bistouri est alors ramené à l'horizontale, et la lame poussée transversalement de droite à gauche glisse sur la face palmaire. Quand la pointe approche du côté opposé, on relève le manche de l'instrument et, contournant l'article, on vient sortir sur la face latérale gauche, à la même hauteur qu'à l'entrée. On continue de pousser la lame au dehors jusqu'à ce que son talon soit à la plaie d'entrée.
3" L'opérateur ramenant vers lui le bistouri, dont la lame reste appliquée sur la face palmaire de la phalange à enlever, taille par des mouvements de va-et-vient un lambeau de 15 millimètres de longueur pour la phalangine, comprenant toute la pulpe du doigt pour la phalangette, et il le termine par une section nette, carrée ou légèrement arrondie de la
AMPUTATION DEii DOtGTâ i31
peau. Le tendon fléchisseur est coupé , et Tarticulation ouverte, si la lame du bistouri a été bien exactement maintenue sur les os. Ce temps doit être exécuté avec une certaine lenteur pour ne pas taillader les bords du lambeau , et le pouce gauche est ramené peu à peu vers Textrémité du doigt.
• ¥ L'aide maintenant le lambeau relevé, l'opérateur divise successivement les deux ligaments latéraux déjà entamés. Tirant sur le doigt, comme pour l'arracher, il traverse l'article d'avant en arrière en contournant la crête médiane de la base de la phalange inférieure, et fait sortir le bistouri à la face dorsale, en coupant carrément le tendon extenseur et la peau. On a conseillé un petit lambeau dorsal pour mieux recouvrir l'os mis à nu. Cette précaution est inutile, si l'aide prend soin de tirer fortement les téguments vers la racine du doigt, comme nous l'avons indiqué.
La désarticulation d'avant en arrière s'exécute tout aussi facilement que d'arrière en avant. On peut cependant recourir à ce dernier procédé. Le lambeau palmaire taillé et relevé par l'aide, la main du malade est mise en pronation (l"-2«).
3° Fixant solidement la phalange à enlever, son pouce gauche sur la face dorsale, les autres doigts couchés sous la face palmaire, l'opérateur fléchit l'os à angle droit. Une incision demi-circulaire, pratiquée à 3 millimètres au-dessous de l'angle de flexion, et de gauche à droite, divise les téguments dorsaux et le tendon extenseur, et se confond à ses extrémités avec les bords du lambeau palmaire.
4" Avec la pointe et le talon du bistouri, on divise successivement les deux ligaments latéraux ; puis la lame traversant l'article d'arrière en avant, vient sortir à la face palmaire et achève le détachement de la phalange.
Pas de ligature, torsion des artères collatérales.
§ II. Amputations métacarpo-phalangiennes
Données anatomiques. — Les articulations métacarpophalangiennes sont des condylarthroses, la surface légèrement exravée de la base des premières phalanges roulant sur la tête
convexe et allongée des métacarpiens. Le grand axe de l'article est antéro-postérieur. Les moyens d'union sont: un ligament glénoîdien antérieur et deux ligaments latéraux, ou une capsule lâche, plus forte en avant et sur les côtés ; les tendons extenseurs et fléchisseurs. Les parties molle<) ne sont formées que par la peau et les tendons. . La peau, mince, lâche et mobile sur le dos de la main présente à la face pa^ maire une épaisseur et une vitalité bien plus grandes, mais ne s'y laisse que fort peu déplacer. Un pli profond sépare la face palmaire de la première phalange des téguments de la paume de la main ; il correspond au bord inférieur du repli cutané interdigital. Les artères collatérales des doigts, placées sur les faces latérales, exigent souvent la ligature.
Points de repère. — Le pli cutané ^\''-o-palmaire est environ à 2 centimètres au-dessous de l'interligne. C'est un repère peu précis. Dans la flexion des doigts , la tête des métacarpiens fait sur le dos de la main une saillie facile à reconnaître, l'article est au-dessous. Si l'on applique le pouce et l'indicateur sur les faces latérales de la première phalange, et si on les fait glisser lentement vers la racine du doigt, on rencontre à sa base deux saillies osseuses et, un peu au delà, une dépression très-nette dans laquelle l'ongle peut pénétrer. C'est la rainure interarticulaire.
En tirant aur le doigt, comme pour l'arracher, on voit sur le dos de la main, à la racine du doigt, se former un sillon profond, où l'ongle peut pénétrer. Cette dépression résulte de l'écartement des surfaces de la jointure.
A. — Amputation d'un doigt dans l'article
L Héthode à deux lambeaux. — a. LamheaiLx carrés égauXy dorsal et palmaire (fig. 35, B.).
La main du malade en pronation,' un aide la fixe en écartant les doigts sains et attirant la peau vers le poignet. L'opérateur saisit de la main gauche le doigt à enlever et le met dans l'extension.
1° Au niveau ou un peu au-dessous du pli digito-palmaire, il divise circulairemenl, en un ou deux temps, les téguments de la première phalange. Sur cette section, il fait tomber
deux incisions rectilignes, qu'il conduit de haut en bas sur le milieu des faces latérales de la phalange, en les faisant partir aussi près que possible de l'articulation. L'existence des replis cutanés interdigitaux ne permet pas de faire remonter jusqu'à l'interligne ces incisions latérales.
2" L'aide maintenant le doigt dans l'extension, l'opérateur saisit entre le pouce et l'index gauches le sommet du lambeau dorsal cutané, le dissèque et le relève jusqu'à l'interligne.
S"* Confiant à l'aide le lambeau relevé, le chirurgien reprend la phalange, la fléchit légèrement et reconnaît de nouveau l'interligne. Pénétrant dans l'article par la face dorsale, il coupe le tendon extenseur, puis , tirant à lui la phalange, il lui imprime des mouvements de rotation pour tendre les ligaments latéraux, qu'il attaque et détruit successivement avec la pointe du bistouri.
4*" Luxant en arrière la base de la phalange, il traverse l'article d'arrière en avant, et conduit à la face palmaire, le tranchant de son côté, la lame du bistouri. Il la ramène alors vers soi, en rasant la face palmaire de l'os, et la maintenant dans les incisions latérales, pratiquées dans le -premier temps ; puis renversant le doigt pour mettre à jour sa face palmaire, il fait sortir son bistouri, en coupant les tendons fléchisseurs, au niveau du sommet du lambeau antérieur. Le doigt se trouve ainsi complètement détaché.
On pourrait également, après le tracé des incisions (1) et le relèvement (2) du lambeau dorsal, (3) disséquer et relever le lambeau palmaire. Plaçant la niain en pronation, on détacherait le doigt (4) en attaquant l'articulation par la face dorsale, et détruisant ses moyens d'union comme nous l'avons indiqué.
b. Deux lambeaux latéraux, — Procédés multiples.
J.-L. Petit taillait le3 deux lambeaux^de dehors en dedans^ les disséquait et les relevait avant de désarticuler. Rossi les taillait tous les deux par transfixion. Lis franc trace d'abord le lambeau externe qu'il fait beaucoup plus large ; il le dissèque en rasant l'os de bas en haut, le fait relever, et contournant la base de la phalange, pénètre dans la jointure par un de ses côtés latéraux. Avec la pointe du bistouri, il traverse l'article, en
CHAVTEL 8
tirant la peau ea dedans pour la ménager sûrement, et amenant la lame de Tinstrument sur la face latérale de la phalange du côté opposé, il la fait glisser d'arrière en avant, appliquée contre cette face, et taille par transfixion le second
Fie. 37. — Main, face palmaire.
A, amputation d'une phalange dans la continuité, un lambeau palmaire; — B, désarticulation d'une phalange, un lambeau palmaire; — C, désarticulation d'un doigt, deux lambeaux latéraux; — D, désarticulation d'un doigt, raquette; E , désarticulation du pouce , lambeau externe ; — F, amputation du cinquième métacarpien dans la continuité, niquette ; — 6, amputation du deuxième métacarpien, continuité, raquette; —H, amputation du poignet, ellipse à lamboau palmaire, tracé de l'incision.
lambeau* Ce procédé, d'une exécution difficile, exige une grande dextérité manuelle.
Procédé conseillé. — La main du malade en pronati(>n,un aide la fixe, en écartant les doigts sains, et attire vers le poignet les téguments dorsaux. L'opérateur saisit de la main gauche les doigts à enlever, son pouce appliqué sur le dos de
la première phalange, les autres doigts sous la face palmaire. Ayant reconnu Tinterligne, il fléchit légèrement le doigt, pour tendre la peau dorsale.
l** Portant la pointe du bistouri, sur le milieu de la face dorsale de la première phalange, au niveau de l'interligne articulaire et abaissant le manche de l'instrument, il divise la peau de haut en bas, dans Taxe du doigt jusqu'à la hauteur du pli digito-palmaire. Inclinant alors le doigt malade vers la gauche, pour mettre à jour sa face latérale droite, il abaisse le manche de l'instruoient et donne à la lame une direction verticale. Le tranchant, devenu perpendiculaire à l'axe de la phalange, en parcourt d'arrière en avant toute la face latérale, coupant nettement et carrément le sommet du lambeau.
i"" L'opérateur redresse alors le doigt malade, en appliquant son pouce gauche sur sa face palmaire, et continue l'incision demi^circulaire jusqu'à la ligne médiane. A ce moment, il dirige en arrière le tranchant du bistouri, et fait, suivant l'axe de la première phalange, une nouvelle incision longitudinale, qu'il termine au niveau de l'article. Le premier lambeau se trouve ainsi tracé (flg. 36, E. 37, C).
9" Une incision demi-circulaire qui coupe en travers la face latérale gauche de la première phalange, en réunissant les extrémités inférieures des deux incisions longitudinales, achève le tracé du deuxième lambeau.
4" L'opérateur faisant fixer le doigt par l'aide, dissèque les deux lambeaux du sommet à la base, en rasant l'os, pour conserver à la peau une doublure épaisse.
5"" L'aide maintenant les deux lambeaux relevés, l'opérateur reprend de la main gauche la première phalange du doigt à amputer, le pouce sur sa face dorsale et la fléchit. Il pénètre dans l'article par la face dorsale, coupe le tendon extenseur, les ligaments latéraux, contourne avec la lame du bistouri la base de la première phalange luxée en arrière, et fait sortir l'instrument par la face palmaire en sectionnant les tendons fléchisseurs.
Au lieu de tailler carrément les lambeaux à leur sommet, on peut les arrondir; mais leur confection en est rendue plus difficile.
