II. Méthode elliptique. — l** Lambeau palmaire {Mal* oigne

i° La main placée dans une position moyenne, on fait avec î bistouri une incision dorsale à convexité supérieure, dont 1 partie moyenne passe à 2 ou 3 millimètres au-dessous de interligne articulaire, et dont les extrémités aboutissent laéralement au pli palmaire inférieur (fig. 46, À). ^ Le pouce étant alors fortement relevé, on fait à la face lalmaire une deuxième] incision à convexité inférieure qui, ejoignant sur les côtés les extrémités de la première, desend par sa partie moyenne à mi-chemin du pli palmaire in- §rieur et de l'autre pli qui accuse l'articulation phalangohalangétienne.

*^ Le lambeau disséqué et la peau attirée en haut par un ide, on ouvre l'articulation par sa face dorsale, on divise la apsule sur les côtés. Arrivé aux os sésamoïdes, pour les étacher rapidement, il faut, le pouce étant tenu horizontalelent et sa face dorsale tournée en haut, porter la pointe du istouri entre eux et la surface articulaire, en la dirigeant en as et en avant de manière à former avec Tos métacarpien n angle d'environ 45°. Enfin on divise les tendons et les luscles du côté palmaire.

b. Lambeau externe. — La main du malade en pronation, xée par un aide qui attire, vers le poignet les téguments de i racine du pouce, l'opérateur saisit de la main gauche la remière phalange de ce doigt, et la porte en dehors.

1° Il pratique, sur la face interne de la première phalange a pouce, une incision curviligne à convexité supérieure,

dont le sommet atteint le repli interdigital, et dont les extrémités vont aboutir au milieti des faces dorsale et palmaire

(fig. ^7, A.).

2° Portant le pouce dans Tadduction, il fait sur sa face externe une seconde incision curviligne, dont les extréniités se confondent avec celles de la précédente, et dont le sommet atteint le niveau du repli interdigital sur la face, interne du doigt.

3** On dissèque et on relève ce lambeau, en n*y comprenant que la peau; puis l'aide le maintenant relevé et tirant forte ment la peau en haut, on attaque l'article par la face dorsale, on divise ses moyens d'union, et le traversant d'arrière en avant, on fait sortir le bistouri à la face palmaire pour ache^ ver le dégagement du doigt.

C. — Amputation simultanée des quatre derniers doigts dans Tarticle

Les tètes des quatre derniers métacarpiens font sur la îm dorsale de la main des saillies très -prononcées dans I» flexion des doigts. Ces saillies ne sont pas sur une ligne exactement transversale, mais sur une ligne légèrement con' vexe en bas, de l'auriculaire vers l'indicateur. *

I. Méthode circulaire. — La main dans la supination es fixée par un aide qui écarte le pouce et lire les tégument vers le poignet. L'opérateur saisit les doigts dans sa mail gauche.

l'' Il pratique sur la face palmaire, au niveau des plis cul nés qui séparent les doigts de la paume de la main, une ii cision qui intéresse la peau et les tendons fléchisseiu

(fig. i6, B).

2° La main mise en pronation, il divise les téguments la face dorsale sur le même niveau.

3° La manchette est disséquée et relevée à la face dors jusqu'au niveau des articles.

4° On attaque les articulations par la face dorsale, en 01 chissant légèrement les doigts; un coupe successivement U tendons extenseurs et les ligaments latéraux de chacui d'elles, puis faisant glisser le couteau en avant de la base d^

AMPUTATION DES DOIGTS Ul

halanges luxées en arriére on le fait sortir par l'incision alni.iir?, en achevant le détachement des (loi{;ls. il. Héthode A deux lambeaux — l'-^. Mêmes incisions ilniaire et dorsale que dans la méthode circulaire, en les )Jlanl aussi en avant que .possible dans les espaces inter- ^ilaux.

9" On pratique sur la face externe du deuxième doigt et ir la face interne du cinquième deux incisions reclilignes, li, partant de l'art iculalion mélacarpo-phalangienne, viennent «ulirà l'incision circulaire.

i° Le lambeau dorsal cutané, disséqué et relevé, on détruit ccessivement d'arrière en avant. et de gauche à droite cha- M des articulations, et contournant la base des premières olanges luxées en arriére, on fait passer le couteau à leur «antérieure. Le ramenant vers soi, pendant qu'on relève ; doigts, on le fait sortir par l'incision palmaire achevant isi le détachement des doigts,

Ul. Hâtbode elliptique. — Lambeau palmaire (fig. il , A). La mai» du malade en pronation, l'aide tirant fortement rs le poignet les téguments de la face dorsale, et écartant pouce en dehors, l'opérateur reconnaît les extrémités inné et externe de l'interligne articulaire. 1' Fléchissant légèrement les doigts du patient, qu'il emasse avec sa main gauche, il trace de gauche à droite une ^sioQ courbe à convexité supérieure qui, commencée sur bord latéral de la main (interne ou externe, suivant qu'il ère sur la main droite ou gauche), un centimètre au-desus de l'article, vient rejoindre le bord opposé k la même ques millimètres aurpien. Cette incision

xtension forcée pour s le couteau au point a pointe de l'instruiculaire aux tissus à 'ant aussi avant que Pour cela, il écarte les replis, et sur les

premières phalanges il conduit l'instrument un peu an deU du sillon digito-palmaire. En agissant ainsi, on obtient an lambeau légèrement feslonné, mais toujours suffisamment long, et l'on n'est pas exposé à coupor la peau en biseau. 3° La main est remise eu pronation, les doigts légèremenl

Fia. 41. — Main, race dorsale.

A. kDipulalion simultané Aa «pialrc demiera doi^la, ollip» flambeau piliDiirf. — B. ampulatiorl àeé quatre derniers mâUtcarpiona dans la conlinuit^. eltipn k bAbeau palmaire ; — C, (Û»rt>cu1aLiOTi du premier im^tacarpien. nquoLta ^ — b. des■^

fléchis. Le couteau, promené sur le dos des articles, coup* les tendons extenseurs, puis avec la pointe on sectionne successivement, de gauche à droite, les ligaments latéraux de chaque articulation.

3° La lame de l'instrument contourne labnse des premièrci

)halanges repoussées en arrière, et vient se placer à leur ace antérieure. Relevant fortement les doigts, on ramène le couteau vers soi et on le fait sortir par l'incision palmaire, m détruisant les dernières attaches qui maintiennent les loigts.

Dans ce dernier temps, au lieu de faire marcher transveralement la lame du couteau pour détacher tous les doigts à ifois, on peut le faire agir du talon, et dégager successivelent chacun des doigts, de droite à gauche.

L'opération terminée, on lie ou on tord les artères collaté^ aies, suivant leur volume.