III. Amputation des métacarpiens dans la continuité

A. — Amputation du premier métacarpien dans la continuité

Le premier métacarpien est aplati et présente une face lorsale convexe, une face palmaire concave et deux bords. Sa ace dorsale n'est recouverte que par la peau et les tendons xtenseurs. Sur ses autres côtés, il est entouré par les masses harnues de l'éminence thénar, qui le débordent en dehors. 1 jouit d'une gi'ande mobilité et est complètement isolé du este de la main, sauf en dedans.

a. Méthode ovalaire modifiée. — Raquette (fig. 42, D).

La main du malade, mise en pronation, est fixée par on ide qui attire les téjguments du premier métacarpien vers e poignet, et écarte les doigts sains. L'opérateur saisit le ouce par sa première phalange, et le met dans l'extension.

i*" Il pratique de haut en bas, sur le milieu de la face doraie du premier métacarpien, une incision cutanée rectiligne, [ai, commencée à 1 centimètre au-dessus du point de section osseuse, descend jusqu'à 1 centimètre au-dessus de l'article aétacarpo-phalangien .

Abaissant alors le manche du bistouri, il traverse obliquedent en bas et en avant la face latérale droite du pouce, our aboutir au pli digito-palmaire. Relevant fortement le ouce, il cantinue son incision suivant le pli palmaire jusqu'à \ face latérale opposée.

iU

. 2" Replaçant le pouce dans Textension, il porte le talon du bistouri à la fin de l'incision précédente, et, traversant obliquement de bas en haut et d'avant en arrière la face latérale gauche, il vient rejoindre Tincision dorsale rectiligne à son

FiG. -iî. — Main, face dorsale.

A, amputation d'une phalange dans la continuité, deux lambeaux carrés, dorsi! et palmaire, incision sur la face dorsale ; — B, désarticulation d'une phalange, vki» procédé; — C, amputation des quatre derniers doigts dans l'article; — D, amputation «ic premier métacarpien dans la continuité, raquette ; — E, amputation du cinquième noéucarpien dans la continuité, raquette; — F, désarticulation du deuxième métacarpien. raquette.

extrémité inférieure. La raquette ainsi tracée n'intéresse qiK' la peau.

3" L'aide fixant le pouce, l'opérateur dissèque légèrement les lèvres de la raquette; puis rase successivement de han'î en bas les deux faces latérales de Tos, pour en détacher le?

AMPUTATION DES MÉTACARPIENS 145

parties molles. Il termine, en contournant avec le bistouri la face palmaire de l'os, et, ramenant l'instrument vers soi, il le fait sortir par l'incision palmaire, pour achever le dégagement du métatarsien.

4" Les parties molles relevées avec une compresse fendue, l'opérateur coupe circulairemont le périoste, et divise l'os transversalement avec une petite scie.

b. Méthode à un lambeau. — Lambeau externe

(fig. 46, C).

a. Par transfixion. — La main du malade est en supination pour le côté droit, en pronation pour le côté gauche; un aide la maintient, écarte les doigts sains, et tire en haut les téguments. Côté gauche :

1" L'opérateur saisit de la main gauche les parties molles qui débordent le côté externe du métacarpien, et les attire en dehors. Il pratique sur le milieu de la face dorsale de l'os, à hauteur du point de section une incision cutanée de 1 centimètre de longueur. Par cette incision, il fait pénétrer la pointe du couteau tenu verticalement et le tranchant en avant, contourne avec rinstrument le bord externe, puis la face palmaire du métacarpien, et le poussant en bas, en même temps qu'il en renverse le manche en dehors, il fait sortir le bistouri aussi en dedans que possible à la face palmaire, pour donner à la base du lambeau une grande largeur.

Ramenant le couteau vers soi, en rasant l'os, et contournant au plus près la face citerne de l'articulation métacarpophalangienne, il taille de haut en bas, par des mouvements de va-et-vient, un lambeau qu'il termine carrément au milieu de la première phalange, en dirigeant en dehors le tranchant de l'instrument.

2° Saisissant alors de la main gauche les parties molles qui tapissent la face interne du métacarpien, pendant que l'aide porte le pouce en dehors, l'opérateur attire la peau en dedans. Il introduit le bistouri dans la plaie dorsale, à la base du lambeau, contourne d'arrière en avant le bord interne du métacarpien et fait sortir l'instrument à la partie supérieure de l'incision palmaire, le tranchant dé son côté. Il

rase l'os de haut en bas, en détache les chairs, et vient sortir dans la commissure interdigitale.

3** Les parties molles relevés, l'opérateur divise les chairs épargnées au niveau de la base du lambeau, et coupe circulairement le périoste.

i° Il coupe Tos en travers, à hauteur de la base du lambeau.

On peut également commencer par détacher les chairs sur le bord interne du métacarpien, soit de haut en bas par transfixion, soit de bas en haut, le pouce dans l'abduction, les parties molles attirées en dehors, le bistouri coupant droit devant lui en rasant Tos. On termine alors par la taille du lambeau externe.

p. De dehors en dedans. -^ Même position (fig. 46, E).

1** On trace le lambeau en divisant la peau seule avec la pointe du bistouri ; on lui donne une base très-large en commençant rincision sur le bord interne du métacarpien, et on le coupe bien carrément à son sommet. Le lambeau est disséqué de bas en haut.

2** On détache les parties molles internes de bas en haut, et Ton termine! l'opération, comme nous l'avons indiqué plus haut.

c. Méthode elliptique. — «. Lambeau externe, — Il n'est applicable qu'à la nloitîé inférieure du premier métacarpien. Le sommet supérieur de l'ellipse est placé en dedans, à un demi-centimiètre au-dessous du point de section de l'os. L'incisioti curvilignie inférieure descend jusqu'au milieu du bord externe de" la première phalange.

Le lambeau tracé, et la peau rétractée, on le dissèque de bas en haut, €ft on le fait relever. On détache les chairs à la face interne du métacarpien; on divise circulaire ment le périoste et on scie l'os en travers.

p. Lambeau palmaire: — Procédé applicable à toute la longueur du métacarpien. Le sommet supérieur de l'ellipse est placé sur la face dotsalé de l'os, à un demi-centimètre audessous du point de section ; l'incision curviligne inférieure passe dans le pli palmaire digital ou un peu au'-dessous.

Après avoir»tracé le lambeau, on fait relever le pouce, et

on le dissèque de bas en haut. On achève le détachement des parties molles, on divise le périoste, et on coupe l'os perpen* diculairement à son axe.

fi. — - Amputation isolée d'un des quatre derniers métacarpiens, dans

la continuité.

Le corps des quatre derniers métacarpiens est prismatique triangulaire, son arête dirigée en avant. Leur face dorsale n^est recouverte que par la peau et les tendons extenseurs. Leurs faces latérales, légèrement excavées, donnent attache aux muscles interosseux. A la paume de la main, ils sont cachés par des parties molles assez épaisses, les vaisseaux et les nerfs. Renflés à leurs extrémités inférieures, que relie le ligament intermétacarpien, ils s'élargissent à leur base, où ils sont étroitement unis par de forts ligaments.

I. '- Amputation du cinquième métacarpien dans la continuité.

Presque sous->cutané à sa face dorsale, libre à son bord interne, il est recouvert par les muscles de Thypothénar qui le débordent en dedans.

a. Méthode à un lambeau. — Lambeau interne. —^ Comme le lambeau externe pour le premier métacarpien, le lambeau interne pour l'amputation du cinquième est taillé : a. par trans^ lixion,. avant ou après détachement des chairs à sa face externe; |3. de dehors en dedans, ou par dissetitiou) procédé plus sûr. Son ^sommet doit atteindre le milieu du bord interne de la première phalange.

b. Méthode ovalsLiTQmoiitiée.—RaqmUe (fig. 37, F^). -^ On fait une raquette dont Tincision longitudinale, placée sur la face dorsale de Tos, commence à 1 centimètre au-dessus du point de section du métacarpien, et descend jusqu'à 1 centimètre au-dessus du pli digito-palmaire. L'incision ovalaire, commencée à l'extrémité inférieure de la précédente, embrasse obliquement la racine du doigt, en passant dans la rainure palmaire digitale.

Les lèvres de la raquette légèrement disséquées, on dé-

itô AMPUTATIONS DES MEMBRES

tache les chairs de haut en bas sur les faces latérales du métacarpien et sur sa face palmaire, et, les faisant relever et protéger, on coupe l'os un peu obliquement de haut en bas et de dedans en dehors.

II. — Amputation isolée des deuxième, troisième et quatrième métacarpiens, dans la continuité.

Chacun de ces os est rattaché par des muscles aux deux métacarpiens voisins.

a. Méthode à deux lambeaux. — Lambeaux latéraux, 1° La main en pronation, les doigts voisins écartés par un

aide, qui tire fortement les téguments vers le poignet ; l'opérateur pratique sur le milieu de la face dorsale du métacarpien, au niveau ou un peu au-dessus du point de section osseuse, une incision de 1/2 à 1 centimètre de longueur. Par celle incision, il fait pénétrer la pointe du bistouri, dont le tranchant dirigé en avant, contourne un des bords et une des faces latérales de l'os, et vient sortir à la face palmaire à la même hauteur. Il ramène alors le bistouri vers lui, et, rasant l'os, le fait sortir dans la commissure interdigitale, en taillant par des mouvements de va-et-vient un des lambeaux latéraux.

S*" Reportant son bistouri au point de départ, l'opérateur contourne la face opposée du métacarpien, fait sortir l'instrument par l'incision palmaire, et, rasant l'os de haut en bas, taille le second lambeau.

S"* Il coupe alors les tendons et les chairs adhérentes à l'os, divise le périoste, passe la compresse-rétracteur, et sectionne l'os avec la scie à chaîne, ou une scie étroite de Larrey.

Pour les troisième et quatrième métacarpiens, la section de l'os doit être transversale ; pour le deuxième elle est oblique en bas et en dedans.

b. Méthode ovalaire modifiée. — Raquette.

On pratique une raquette dont l'incision longitudinale, placée sur la face dorsale de l'os, commence à 1 centimètre au-dessus du point de section de l'os, et descend à 1 centimètre au-dessus du pU digito-palmaire. L'incision ovalaire,

AMPUTATION DES MÉTACARPIENS 149

partant de Textrémité inférieure de la précédente, embrasse la racine du doigt en passant par le pli digito-palmaire. On dissèque les lèvres de la raquette, on détache les chairs sur les faces latérales et palmaire de l'os, et on divise celui-ci au point déterminé.

G. — Amputation de deux métacarpiens contigus, dans

la continuité.

Méthode ovalaire modifiée. — RagiieUe.

l"* La main en pronation, les doigts sains écartés et la peau tirée en haut par un aide, on pratique une incision longitudinale, qui, commencée à 1 centimètre au-dessous du point de section des os, sur le milieu de la face dorsale de l'espace intermétacarpien, descend de haut en bas jusqu'à hauteur de la tête des métacarpiens. De son extrémité supérieure partent deux petites incisions obliques, formant un V à sommet inférieur, qui vont aboutir aux bords latéraux extérieurs des os à enlever, à hauteur de la section osseuse. De son exlrémilé inférieure part l'incision ovalaire qui embrasse la racine des deux doigts en passant dans les plis palmaires digitaux.

2* L'opérateur dissèque les lèvres de la raquette ; il coupe les tendons extenseurs, puis détache de haut en bas les parlies molles, sur les faces latérales des métacarpiens, du côté des parties saines. Il divise ensuite les chairs qui séparent les deux métacarpiens, et les dénude avec soin au point de section osseuse.

S** Les deux os sont successivement divisés avec la scie à chaîne ou une pince coupante, en protégeant les chairs avec une sonde de Blandin, ou une plaque de carton.

4** Soulevant vers la face dorsale le bout inférieur des métacarpiens divisés, on achève avec le bistouri le détachement des parties molles à leur face palmaire, et on fait sortir la lame par l'incision palmaire.

Pour amputer ensemble les quatrième et cinquième métacarpiens, on peut faire Tincision longitudinale de la raquette sur le dos du quatrième métacarpien. Une incision oblique en haut et en dedans, partant de l'extrémité carpienne de la pré-

cédente, va rejoindre le bord interne du troisième os du métacarpe. L'incision ovalaire se fait comme nous Tavons dit. On obtient ainsi un lambeau dorsal interne, qui, disséqué et relevé, permet de dégager les os, et de les sectionner aisément en commençant par le cinquième.

Pour l'amputation simultanée du deuxième et du troisième métacarpien, l'incision longitudinale de la raquette est faite sur le dos du troisième métacarpien. De son extrémité carpienne part une incision oblique en haut et en dehors qui va rejoindre le bord externe du second. On obtient ainsi un lambeau dorsal, qui, disséqué et rejeté en dehors, permet de dégager et de scier aisément les deux os.

D. — Amputation simultanée des deuxième, troisième ot quatrième

métacarpiens, dans la continuité .

Elle se fait par la méthode ovalaire modifiée. L'incision longitudinale de la raquette est placée sur le dos du troisième métacarpien. De son extrémité inférieure part l'ovale, qui embrasse la racine des trois doigts, en passant dans les plis digito-palmaires. De son extrémité carpienne partent deux incisions obliques en haut vers le quatrième et le deuxième os du métacarpe. On obtient ainsi un petit lambeau dorsal supérieur, en V à pointe inférieure, et deux lambeaux latéraux, qui sont disséqués et rejetés en dedans et en dehors.

On dénude la face interne du quatrième, et la face externe du second métacarpien, de haut en bas à partir du point de section osseuse; on coupe les chairs intermétacarpiennes, on divise le périoste et on sectionne successivement chacun des os, avec la scie à chaîne ou la pince de Liston. Soulevant alors le bout inférieur des métacarpiens divisés, on détache les chairs à leur face antérieure, et l'on fait sortir le bistouri par l'incision palmaire.

E. — Amputation simultanée des quatre derniers métacarpiens dans

la continuité.

a. Méthode circulaire. — La main en position moyenne, un aide la fixe, écarte le pouce en dehors, et tire fortement

AMPUTATION DES MÉTACARPIENS 151

la peau vers le poignet. L'opérateur embrasse dans sa main gauche les doigts à enlever.

i° Il divise, de gauche à droite, la peau de la face dorsale de la main, à 4 centimètres au-dessous du point de section osseuse.

f* Renversant la main dans l'extension forcée, il pratique à la face palmaire une incision transversale cutanée, qui réunit les extrémités de la précédente.

2^ On dissèque la manchette cutanée, on la relève, et on la fait maintenir par l'aide.

4** L'opérateur, reprenant les doigts, divise les parties molles sur le bord externe du deuxième métacarpien, dans les espaces interosseux et sur le bord interne du cinquième métacarpien, au niveau ou un peu au-dessous de la base de la manchette, et perpendiculairement aux os. Chacun d'eux dénudé avec soin, il passe une compresse à cinq chefs, avec laquelle l'aide relève les chairs et les met à l'abri.

5*" Plaçant alors la main en position moyenne, on scie se* parement et successivement chaque métacarpien, en suivant l'obliquité indiquée.

Si l'on ampute un peu haut, il est indispensable de détacher les chairs de la face externe du deuxième métacarpien, en rasant cet os de haut en bas.

b. Méthode à deux lambeaux. — Deux lambeaux carrés^ dorsal et palmaire. — Même position. Sur l'incision circulaire précitée, on fait tomber deux incisions rectilignes qui suivent, de haut en bas, à partir du point de section osseuse, le bord interne du cinquième et le bord externe du deuxième métacarpien. Les deux lambeaux disséqués et relevés, on divise les chairs et les os, comme dans la méthode circulaire.

c. Méthode elliptique. — Lambeau palmaire (fig.41, 6). —Même position. 4° L'opérateur pratique sur la face dorsale de la main une incision cutanée, curviligne, à convexité supérieure, qui, commencée sur le bord gauche de la main, un centimètre au-dessous du point de section des os, remonte sorte troisième métacarpien à hauteur de la section osseuse, puis descend obliquement en bas, pour atteindre le bord droit de la main, au même niveau qu'à son point de départ.

2° Plaçant la main dans l'extension forcée, il fait, sur la face palmaire, une incision convexe en bas, qui, partant sur les faces latérales, des extrémités de l'incision dorsale, vient passer dans les plis digito-palmaires.

3° L'aide, fixant la main et les doigts dans l'extension forcée, on dissèque et on relève, de bas en haut, le grand lambeau palmaire, en y comprenant toutes les parties molles.

4° Plaçant de nouveau la main en pronation, l'opérateur promène le couteau près de l'incision dorsale, rétracte les téguments, et divise à ce niveau les tendons extenseurs. Il coupe alors les chairs inlerosseuses, divise le périoste et passe la compresse à cinq chefs, avec laquelle l'aide relève le lambeau et abrite les chairs.

5° La main en position moyenne, on scie successivement et isolément chacun des métacarpiens.

Il faut se souvenir que l'incision ovalaire doit contourner en dehors le bord externe du deuxième métacarpien, le suivre de haut en bas jusqu'à la commissure interdigitale, et qu'il est nécessaire de détacher les chairs en rasant ce bord de l'os, quand l'amputation se fait dans la moitié supérieure des métacarpiens.

§ IV. — Amputation des métacarpiens dans la contiguïté

A. — Désarticulation du premier métacarpien.

Le premier métacarpien s'articule avec le trapèze par emboîtement réciproque. L'interligne articulaire forme une courbe légèrement convexe en haut; sa direction dans sa partie externe est oblique en bas et en dedans ; prolongée, elle vient couper le cinquième métacarpien vers son tiers inférieur. La synoviale est distincte. Sous-cutané en arrière et en dehors, l'article est recouvert en avant par les muscles de l'éminence thénar. En dedans, il est séparé de l'articulation du deuxième métacarpien avec le trapèze par une rainure large de 1 à 2 millimètres, où passe l'artère radiale. Il faut aussi ménager l'articulation supérieure du second métacarpien, dont la synoviale communique avec la grande synoviale carpienne.

AMPOTATION DES MÉTACARPIENS 153

L'extrémité supérieure externe du premier métacarpien donne attache aux tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce. Une capsule fibreuse, lâche, maintient en contact les surfaces articulaires, et permet une grande mobilité.

Points de repère. — Le doigt, longeant de bas en haut, le bord externe du premier métacarpien, rencontre à sa partie supérieure une petite saillie osseuse, l'interligne articulaire est à 2 ou 3 millimètres au-dessus de ce tubercule. Chez les sujets maigres, on reconnaît aisément à la face dorsale, l'extrémité supérieure du premier métacarpien. Enfin, Tarlicle est placé sur le bord externe de la main, à 3 centimètres audessous de l'apophyse styloïdedu radius.

a. Méthode ovalaire modifiée. — Raquette (fig. 43, A, et44,E).

La main du malade en pronation, fixée par un aide qui tire la peau vers le poignet et écarte les doigts sains, l'opérateur saisit le pouce avec sa main gauche, le porte en dehors, et fléchit légèrement la première phalange pour tendre les téguments dorsaux.

4" L'interligne reconnu, il commence à 1 centimètre audessus de l'extrémité supérieure du métacarpien, sur le milieu de sa face dorsale, une incision longitudinale qu'il prolonge de haut en bas dans la direction de l'axe de cet os. Arrivé au tiers inférieur du métacarpien, il abaisse le manche du bistouri, et traversant obliquement en bas et en avant la face latérale droite, il vient rejoindre le pli digito-palmaire. Relevant alors le pouce, il continue l'incision dans le pli digito-palmaire jusqu'au bord, opposé.

2* Le pouce abaissé, il porte le talon du bistouri à l'extrémité inférieure de l'incision précédente, et, traversant obliquement de bas en haut et d'avant en arrière la face latérale gauche, vient rejoindre l'incision dorsale au tiers inférieur du métacarpien. Ces incisions n'intéressent que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

3° L'aide fixant le pouce dans Une abduction légère, l'opérateur dissèque les lèvres de la raquette, ou les fait rétracter en promenant à quelque distance le tranchant du bistouri.

15i AMPUTATIONS DES M

A la face palmaire, il pousse la dissection jusqu'à l'articula-

FiG. 43. — Main, Tace palmaire.

A, dôurliculalion du premier iDdUcargiien . nipiede; B, désBrtîculalion iioni)lando dn qualrièmoel du cinrpiènio mrilacarpien. raqucllc; C. défarliculatïon timul- IniKo des qualre iloroiers métacarpiens, méthode cireulaïre; [), désarliculalim '''' deuxième mddiearpien, raquelle.

tion mélacarpo-phalangienne, pour permettre au bistouri de contourner l'os, sans échancrer les téguments.

4° Les bords de la raquette écartés, il divise les tendons extenseurs au niveau de l'article, puis de haut en bas, il détache successivement les chairs sur les faces latérales de l'os, limitant l'action du couteau pour ne pas blesser les parlies profondes.

5° Il pénètre alors dans l'arlicle, coupe les ligaments dorsaux, et faisant saillir en arrière l'extrémité supérieure du métacarpien, en même temps qu'il lui imprime des mouTc-

ments de rotation, il divise toute la capsule. La pointe du bistouri doit toujours rester appliquée contre Tos, pour ménager Tartère radiale, et ne pas ouvrir Tarticulation trapézienne du second métacarpien. Soulevant le métacarpien, on détache toutes les chairs de sa moitié supérieure.

G"" Prenant alors le bistouri comme un couteau à découper, et faisant écarter par l'aide la lèvre droite de la plaie, l'opérateur tenant le pouce de la main gauche, place parallèlement à l'os, la lame de l'instrument, sa pointe au-dessus du milieu du métacarpien. Faisant glisser la pointe sous l'os, pendant que le talon du bistouri reste à peu près immobile, il contourne de droite à gauche, la face palmaire du métacarpien, et fait saillir la lame sur le dos de la main, au côté gauche de l'os. Ramenant le tranchant vers soi, il achève de détacher les chairs palmaires de la partie inférieure, passe sous les sésamoîdes, et vient sortir par l'incision faite dans le pli palmaire digital.

Pour bien contourner l'os, il faut un bistouri à lame longue, étroite, et un peu flexible; et si l'on n'a pas pris soin de disséquer la peau à la face palmaire, on l'échancre presque constamment. Il faut éviter d'ouvrir l'articulation métacarpopbalangienne dans les premiers temps de l'opération, car c'est à l'aide du pouce, que l'opérateur imprime au métacarpien des mouvements de rotation.

b. Méthode à un lambeau. — Lambeau externe (fig. 38, H).

a. Par transfixion après désarticulation. — La main dans la pronation ou la supination, suivant qu'on opère à gauche ou à droite, le pouce fortement écarté en dehors, la peau tirée en haut par un aide.

1° L'opérateur applique le tranchant du bistouri sur la commissure interdigitale, tout près du pouce et la pointe en haut. Il le conduit d'avant en arrière, et coupe toutes les parties malles du premier espace intermétacarpien, en rasant avec soin le bord interne du premier métacarpien, surtout dans sa moitié supérieure, pour ménager l'artère radiale et éviter d'entrer dans l'articulation trapézienne du second os du métacarpe.

2** Écartant le pouce autant que possible, Topérateur dirigeant en haut et en dehors le tranchant du bistouri, pénètre dans l'article par son côté interne. A mesure que la lame s'enfonce entre les surfaces articulaires et divise la capsule, l'aide attire en dehors les parties molles pour les mettre à Fabri.

3° L'article traversé, le tranchant de l'instrument est ramené en avant. Longeant de haut en bas le bord externe et un peu la face antérieure du métacarpien, le chirurgien taille un lambeau, qu'il prolonge jusqu'au milieu de la première phalange du pouce, et termine carrément en tournant directement en dehors la lame du bistouri.

(3. Par transfixion avant désarticulation. — 1° Le pouce légèrement écarté, on pratique sur le milieu de la face dorsale de l'article, une petite incision longitudinale. Par cette incision, on introduit le bistouri, le tranchant en avant. La lame contourne le bord externe, puis la face palmaire du métacarpien, et vient sortir à la paume de la main, aussi en dedans que possible.

2° Attirant en dehors les parties molles externes, l'opérateur ramène le bistouri vers soi, en rasant l'os, contourne l'articulation métacarpo-phalangienne, et termine carrément le lambeau ainsi taillé au milieu de la première phalange du pouce.

3° Le lambeau relevé, il désarticule de dehors en dedans, contourne la base du métacarpien, et portant le tranchant du bistouri en avant, il le ramène vers soi en rasant le bord interne de l'os, et détachant les chairs du premier espace.

7. Par dissection, ou de dehors en dedans, — On trace le lambeau avec la pointe du couteau, on le dissèque de bas en haut, et le faisant relever par un aide, on désarticule, et l'on termine par la section des chairs du premier espace, comme dans le procédé précédent.

B. — Désarticulation du cinquième métacarpien.

Le cinquième métacarpien, à son extrémité supérieure, s'articule avec l'os crochu et avec le quatrième métacarpien. L'a^ ticulation avec l'unciforme est une arthrodie. L'interligne àrti-

AMPUTATION DES MÉTACARPIENS i57

eulaire est oblique en bas et en dehors ; prolongé, il vient couper le second os du métacarpe à la partie moyenne. L'articulation latérale des quatrième et cinquième métacarpiens est également une arthrodie; elle ne prolonge pas exactement Taxe du dernier espace intermétacarpien, mais est légèrement oblique en haut et en dehors.

Les moyens d'union sont des ligaments dorsaux et palmaires, et un fort trousseau fibreux qui, placé entre le quatrième et le cinquième métacarpien, les maintient solidement unis. Le tendon du cubital postérieur en arrière, une expansion tendineuse du cubital antérieur en avant, s'insèrent à la base du métacarpien.

La synoviale est commune aux articulations carpiennes du quatrième et du cinquième os du métacarpe, mais habituellement isolée de la grande synoviale carpienne.

Sous-cutané en arrière, l'article est recouvert en avant et en dedans par les masses charnues de l'éminence hypothénar.

Points de repère. — Le doigt longeant le bord interne ou la face dorsale du cinquième métacarpien de bas en haut, est arrêté à sa partie supérieure par une saillie osseuse ; 2 à 3 millimètres plus haut, est l'interligne articulaire. Au-dessus de Tarticle, une seconde saillie qui appartient à l'os crochu.

a. Méthode ovalaire modifiée. — Raquette.

1" L'incision longitudinale, commencée à 1 centimètre audessus de l'interligne, suit de haut en bas le milieu de la face dorsale du métacarpien, et s'arrête au-dessus de l'articulation métacarpo-phalangienne. L'incision ovalaire embrasse la racine du petit doigt, en passant dans le pli digito-palmaire.

2" L'os dénudé sur ses faces latérales, on divise les ligaments dorsaux. Pour séparer les deux métacarpiens, le bistouri est enfoncé dans le quatrième espace, son tranchant tourné vers le carpe ; la pointe, poussée en haut et en avant, pénètre entre les deux os. On évite de l'enfoncer trop profoniément, pour ne pas blesser les chairs palmaires. Le pouce gauche de l'opérateur servant de point d'appui au dos 'de 'instrument, pousse peu à peu la lame entre les surfaces arti-

culaires, pendant que par des mouvements alternatifs d'abaissement et d'élévation du manche, la pointe du bistouri coupe d'avant en arrière le ligament interosseux. Il faut avoir soin

FiG. 44. — Section d'un ligament interosseux. Désarticulation

d'un métacarpien (*).

de donner à la lame l'obliquité légère en haut et en dehors que présente l'interligne (fig. 44).

Cette façon d'agir n'est pas tout à fait celle que Lisfranc avait appelée le tour de maître. Ce chirurgien, enfonçant en haut et en avant la lame du bistouri dans l'espace intennétacarpien, relevait ensuite le manche perpendiculairement, la pointe restant immobile. Dans le procédé que nous avons indiqué, le tranchant du couteau attaque le ligament interosseux par la face palmaire, c'est-à-dire par le point le plus accessible, et d'avant en arrière; la lame ne pénètre entre les os, que lorsque la section des liens fibreux a permis leur éca^ tement.

S** Le ligament interosseux sectionné, l'opérateur entre dans l'article par sa face dorsale ; imprimant au métacarpiei des mouvements de rotation, il coupe successivement tous 1 ligaments, et achève de dégager son extrémité supérieure.

(*) A, main puchc de l'opératenr; B, bistouri; C, mëtacarpicn à enlever; D, n« de l'opi^ré.

termine en contournant avec le bistouri la moitié inférieure de Tos pour en détacher les chairs, et vient sortir dans le pli digito-palmaire.

b. Méthode à un lambeau. — Lambeau interne (fig. il. B.).

Le lambeau interne unique peut être taillé :

a. Par transfixion après désarticulation ;

p. Par transfixion avant désarticulation ;