Par dissection, ou de dehors en dedans

Les règles sont les mêmes que pour la désarticulation du premier métacarpien, à lambeau externe.

G. — Désarticulation du deuxième métacarpien.

Le second métacarpien, par son extrémité supérieure, s'articule avec le trapèze, le trapézoïde et le troisième os du métacarpe. Toutes ces articulations sont des arthrodies, maintenues par des ligaments dorsaux et palmaires, et un fort trousseau fibreux entre le troisième et le second métacarpien. L'extrémité supérieure de ce dernier os donne attache , en arrière, au tendon du premier radial externe, en avant au tendon du grand palmaire. Les ligaments dorsaux sont peu résistants ; les ligaments palmaires sont plus solides et plus difflciles à atteindre.

L'ensemble de l'interligne articulaire, sur la face dorsale, présente la forme d'un M majuscule. Le côté externe, formé par la jointure trapézo-métacarpienne, est le plus court ; sa direction est oblique en haut et en dedans , vers l'extrémité inférieure du cubitus. L'articulation trapézoïdo-métacarpienne présente deux petites facettes, formant par leur réunion une sorte de V à pointe digitale. La première, ou l'externe, est oblique en bas et en dedans ; la seconde, plus . étendue, se dirige en haut et en dedans. En ce point, le second métacarpien se trouve en contact avec le grand os. Enfin, la quatrième branche, le côté interne de l'M, est formée par l'articulation latérale des troisième et deuxième métacarpiens. Elle continue à peu près directement l'axe du second espace intermétacarpien. Cette disposition est peu variable.

La synoviale des articulations postérieures du deuxième

métacarpien, rentre dans la grande synoviale carpienne, et communique avec celle du troisième os du métacarpe. La face dorsale du second métacarpien n^est recouverte que par la peau et les tendons extenseurs ; le doigt promené de bas en haut sur le dos de Fos, reconnaît aisément Tinterligae articulaire.

a. Méthode ovalaire modifiée. — Raquette.

En raison de la largeur de l'article et de la nécessité d'avoir du jour, on commence l'incision longitudinale de la raquette, à 1 centimètre i/2 au-dessus de l'interligne, sur la face dorsale, et dans l'axe prolongé du métacarpien. Il vaut mieux commencer l'incision au niveau ou un peu au-dessous de l'article, et mettre celui-ci à découvert par une incision transversale de 1 à 2 centimètres , ou deux petites incisions obliques, circonscrivant un lambeau en Y à base supérieure. On évite ainsi de taillader la peau.

Les lèvres de la raquette disséquées et les chairs détachées des faces latérales du métacarpien, on ouvre l'article parla face dorsale, en suivant les indications anatomiques. On coupe, comme nous l'avons indiqué, le ligament interossseux qui unit le deuxième et le troisième métacarpien. L'instrument est alors porté dans le premier espace, il longe de bas en haut la face externe du deuxième métacarpien, évite ainsi Tarière radiale, et vient ouvrir de dehors en dedans l'articulation de l'os avec le trapèze.

L'opérateur fait saillir en arrière l'extrémité postérieure du métacarpien, et, pénétrant entre les surfaces, attaque avec la pointe du bistouri les ligaments palmaires. Il s'aide de mouvements de torsion imprimés à l'indicateur pour les tendre et les amener sous le tranchant de l'instrument. La désarticulation achevée, il termine en détachant les chairs de la partie inférieure, par le mouvement de contoumement indiqué.

Il est peut-être moins brillant, mais il est à coup sûr plus facile de dégager complètement le métacarpien avant d'attaquer ses articulations carpiennes. Les ligaments dorsaux et interosseux sectionnés, l'opérateur soulève le métacarpien, et peut attaquer par la face antérieure les ligaments palmaires, bien plus accessibles de ce côté.

AMPUTATION DES MÉTACARPIENS 161

b. Méthode à deux lambeaux. — Lambeavs latéraux.

On les taille comme pour l'amputation dans la continuité.

a. Par ponction, en plongeant successivement le bistouri (l'arrière en avant, à l'extrémité supérieure du premier et du deuxième espace intermétatarsien, et rasant de bas en haut les faces latérales de Tos, pour faire sortir l'instrument par les commissures interdigitales.

p. De bas en haut, en pénétrant par les commissures interdigitales, et rasant, d'avant en arrière, les faces latérales de l'os, pour en détacher les chairs.

On désarticule par la face dorsale.

D. — Désarticulation du troisième métacarpien (flg. Al, B).

Le troisième métacarpien, à son extrémité supérieure, s'articule avec le grand os et les faces latérales des deux métacarpiens contigus. Ces articulations sont des arthrodies maintenues par des ligaments dorsaux, palmaires et interosseux. Le ligament interosseux qui unit le troisième et le quatrième métacarpien est très-dé veloppé. L'extrémité supérieure du troisième métacarpien donne attache par sa face dorsale au tendon du second radial externe.

L'interligne articulaire entre le grand os et le troisième métacarpien est un peu ondulé, et très-oblique en haut et en dehors. Cette obliquité tient à ce que la base du troisième métacarpien présente une véritable apophyse externe. Les interlignes intermétacarpiens continuent presque directement l'axe des espaces intermétacarpiens correspondants. Le couteau poussé de bas en haut y pénètre sans difficulté.

La synoviale des articulations postérieures du troisième os du métacarpe, communique avec la grande synoviale carpienne. Mais de plus, la section du ligament interosseux qui unit le troisième et le quatrième métacarpien, ouvre la synoviale propre aux articulations du quatrième et du cinquième métacarpien avec l'os crochu.

La face dorsale du troisième métacarpien n'est recouverte que par la peau et les tendons extenseurs ; le doigt, longeant l'os de bas en haut, reconnaît aisément l'interligne articulaire.

Méthodes opératoires. — La méthode ovalaire modifiée, et la méthode à deux lambeaux latéraux, en suivant les règles indiquées.

E. — Désarticulation du quatrième métacarpien.

Le quatrième métacarpien, à son extrémité supérieure, s'articule avec le grand os, Tos crochu et les deux métacarpiens voisins. Ces articulations sont des arthrodies maintenues par des ligaments dorsaux, palmaires et interosseux. Nous avons déjà signalé l'importance du ligament interosseux qui unit les faces latérales du troisième et du quatrième métacarpien. L'interligne articulaire qui sépare le quatrième métacarpien du grand os et de l'unciforme, offre une direction sensiblement transversale. Les deux interlignes intermétacarpiens, continuent presque directement l'axe des espaces correspondants.

La synoviale des articulations postérieures du quatrième métacarpien appartient également aux articulations du cinquième. Le ligament interosseux la sépare de celle du troisième métacarpien, mais il est détruit dans la désarticulation. La face dorsale du métacarpien n'est recouverte que par la peau et les tendons extenseurs. Le doigt, longeant l'os de bas en haut, reconnaît facilement l'interligne articulaire.

Méthodes opératoires. — La méthode en raquette, et la méthode à deux lambeaux latéraux, en suivant les règles indiquées.

F, — Désarticulation simultanée du deuxième et du troisième

métacarpien.

Méthode ovalaire modifiée. — L'incision dorsale longitudinale commence au niveau de l'article entre les deux os à enlever. On la prolonge de haut en bas, en suivant l'axe du second espace intermétacarpien jusqu'à son quart inférieur. De ce point part l'incision ovalaire qui embrasse la racine des doigts médius et indicateur, en passant dans les plis digitopalmaires. Pour se donner du jour, on fait au sommet de l'in-

AMPUTATION DES MÉTACARPIENS 163

cision dorsale recliligne, une inciaion transversale de 3 à 4 centimètres qui découvre les articulations.

Lesdeui lambeaux ainsi tracés sont disséqués et relevés; on dénude la face externe du deuxième métacarpien et la face interne du troisième. On ouvre l'arEicle par la face dorsale, on sectionne les ligaments interosseux, puis luxant en arriër6

FiG. i5. — Main, face doraale.

A, ddurltculalion du fonce, ni]uelU^ B B, dëiarticnlalion iimultonëe du

qiitFicme el du cinquième méUurpieo, raquotle; 0. déstrliculatim du polgncl, «Hipieà lamlwau palmairo.

la base des métacarpiens, on divise les ligaments antérieurs, etpassant.le couteau sous leur face palmaire, on rase les os de haut en bas, et on fait sortir l'instrument par l'incision pratiquée dans les plis digito-palmaires (fig. 45, BB). Au lieu' d'une ii^cision transversale au sommet de la ra-

quette, on peut : commençant l'incision longitudinale à 1 centimètre au-dessous des articles, faire partir de ce point deux petites incisions obliques en haut, qui circonscrivent un lambeau en V à pointe digitale. Ce lambeau relevé met à jour l'interligne dorsal.

On peut également placer l'incision longitudinale sur le dos du troisième métacarpien. Une incision oblique en haut et en dehors, partie de l'extrémité supérieure de la précédente, vient aboutir au bord externe et supérieur du deuxième os du métacarpe. On obtient ainsi un lambeau externe dorsal, qui, disséqué et récliné en dehors, permet la désarticulation.

G. — Désarticulation simultanée du quatrième et du cinquième

métacarpien.

Méthode ovalaire modifiée. — Elle se pratique comme dans l'opération précédente. L'incision longitudinale faite suivant l'axe du quatrième espace intermétacarpien, est surmontée d'une incision transversale, ou de deux incisions obliques en haut, circonscrivant un V à base supérieure. Si J'en place l'incision dorsale rectiligne sur le dos du quatrième métacarpien, on fait partir de son extrémité supérieure une incision oblique en dedans, qui se termine sur le bord interne de la main, au niveau de l'article. Les lambeaux dorsaux, ou le lambeau dorsal interne, disséqués et relevés, on détache les chairs latérales, on désarticule par la face dorsale, et on termine par le dégagement des os à la face palmaire (fig. 45, C, C, et fig. 43, B).

H. — Désarticulation simultanée des trois métacarpiens moyens.

Méthode ovalaire modifiée. — L'incision longitudinale est placée sur le dos du troisième métacarpien, qu'elle suit jusqu'à son quart inférieur. Pour découvrir les articulations, on fait tomber sur son extrémité supérieure, deux incisions partant des extrémités postérieures du quatrième et du deuxième métacarpien au niveau de l'interligne. Le petit lambeau en V ainsi tracé, est disséqué et relevé vers le carpe. L'incision ovalaire embrasse la racine des doigts annulaire, médius et

ABIPUTATION DES MÉTACARPIENS 165

index, et passe dans les plis digito-palmaires. L'opération s'exécute ensuite suivant les règles indiquées pour la désarticulation simultanée de deux métacarpiens contigus.

I. — Désarticulation simultanée des quatre derniers métacarpiens.

L'interligne articulaire a été décrit pour la désarticulation isolée de chacun des métacarpiens.

a. Méthode circulaire (fig. 38, 1, 1).

l'^La main en pronation, puis en supination, le pouce écarté et la peau tirée vers le poignet par un aide, on divise circulairement les téguments du dos et de la paume de la main, au niveau de la partie la plus élevée de la première commissure interdigitale.

2' Le tranchant du bistouri appliqué perpendiculairement sur la première commissure interdigitale, la pointe en haut, rase d'avant en arrière la face externe du second métacarpien en en détachant les chairs.

3" La manchette cutanée esl disséquée et relevée. On ouvre tous les articles par la face dorsale, en suivant l'interligne de gauche à droite, puis luxant en arrière l'extrémité postérieure des métacarpiens, on achève leur dégagement à la face palmaire.

On pourrait sectionner les chairs du premier espace, en rasant de haut en bas la face externe du deuxième métacarpien, avant de faire l'incision circulaire ; mais il faut surtout s'attacher à maintenir dans ce temps le tranchant du bistouri contre l'os, pour ménager l'artère radiale.

b. Méthode à deux lambeaux. — Lambeaux dorsal et palmaire.

Une incision longitudinale conduite le long du bord interne du cinquième métacarpien de haut en bas, et aboutissant à la section circulaire de la peau, donnerait deux lambeaux carrés, égaux. Les lambeaux disséqués et relevés par* un aide, on désarticulerait comme dans la méthode précédente.

c. Méthode à un lambeau. •— Lambeau palmaire.

a. Par transfiadon avant désarticulation. Côté droit : — La

iè6 AMPUtAflÛNS DES MEMBRES

main en supination, le pouce écarté, on enfonce la pointe du couteau à la base du second métacarpien, sur sa face antérieure, le tranchant de rinstrunient en avant. On fait glisser la pointe sous les chairs, de dehors en dedans, et elle vient sortir à la racine du cinquième métacarpien. Ramenant le couteau vers soi, en longeant la face antérieure des os, on taille un lambeau comprenant toutes les parties molles tle la paume de la main. La main en pronation, une incision dorsale transversale découvre les articulations, que Ton détruit d'arrière en avant.

|3. Par transfiœion après désarticulation. — La main en pronation, la peau tirée en haut, et le pouce écarté par un aide; l'opérateur embrasse les parties de la main gauche, rindex et le pouce sur les extrémités de l'article.

1° Il pratique sur le dos de la main une incision transversale ou légèrement convexe en bas, aboutissant aux extrémités de l'interligne.

2" Une seconde inciâion à plein tranchant, détache les chairs, en rasant d'avant en arrière la face externe du second métacarpien, et aboutit à l'extrémité externe de la précédente.

3° On sectionne avec la pointe du bistouri les ligaments dorsaux, en suivant le trajet de l'interligne, puis on abaisse le métacarpe pour luxer en arrière la base des quatre métacarpiens.

i"" Les ligaments antérieurs divisés, le couteau est glissé sous la face palmaire des os, le tranchant en avant. Relevant alors la main, l'opérateur ramène l'instrument Vers soi, et taille, d'arrière en avant, un lambeau qu'il prolonge jusqu'aux plis digito-palmaires.

y. De dehors en dedans. — La main en supination, on trace le lambeau avec la pointe de l'instrument. On le dissèque de bas en haut, en y comprenant toutes les parties molles palmaires, et on le fait relever.

La main en pronation, on divise transversialement les parties molles dorsales à la base du Islmbedu, et on désarticule d'arrière en avant.

(1. Méthode elliptique. — Lambeau palmaire (fig. 46, DD).

l"* La main en pronation, un aide écarte le pouce et tire en haut les téguments. L'opérateur tenant de la main gauche les parties à enlever, fait sur la face dorsale une incision à convexité supérieure. Commencée sur la face interne du cinquième métacarpien à son quart supérieur (côté droit), elle remonte en s'arrondissant jusqu'aux articulations carpiennes

Fig. 46. — Main, face palmaire.

A X, déaafticulaiion du pouce, eUipse à lambeuu palmaire ; B B, désarticulatioif tiesqualre derniers doigts, méthode circulaiaire ; C C. désarticulation du premier WUcarpien, lambeau externe ; D D, désarticulation des quatre derniers métacarpiens, ellipse à lambeau palmaire; E E, désarticulation du poignet, eUipsc à lambeau oal-

lira ^ "

waire.

du quatrième et du troisième métacarpien, puis descend pour venir couper le deuxième métacarpien à son quart supérieur. Elle loiïge alors le bord externe du deuxième métacarpien jusqu'à la première commissure interdigitale, et contourne

la face latérale de son articulation métacarpo-phalangienne, pour aboutir au pli digito-palmaire.

â"* Les doigts relevés et la main dans l'extension forcée, on décrit, à sa face palmaire, de gauche à droite, une incision courbe à convexité inférieure, qui, commencée au point de départ de la précédente, au quart supérieur du bord interne du cinquième métacarpien, longe cet os jusqu'à son quart inférieur, et là s'arrondit pour gagner en avant les plis digitopalmaires, qu'elle suit jusqu'au côté externe du second métacarpien. Ces incisions se font en sens inverse pour la main gauche.

3° La main abaissée, o;i dissèque et on relève les bords de l'ellipse à la face dorsale. On coupe les tendons, on divise les ligaments dorsaux, puis luxant en arrière la base des métacarpiens, on détache les ligaments palmaires.

4'' Le couteau est alors conduit sur la face antérieure de ces os, et, suivant l'incision palmaire tracée, il détache d'arrière en avant les parties molles de la paume de la main.

On pourrait disséquer de bas en haut le lambeau palmaire, avant de désarticuler.

S. — Désarticulation carpo-métacarpienne.

Pour cette opération, on peut utiliser la méthode à lambeau unique palmaire ou la méthode elliptique, en suivant les règles données pour la désarticulation des quatre derniers métacarpiens.

§ V. — Amputation du poignet, — désarticulation radio-

CARPIENNE, — amputation TOTALE DE LA MAIN

Données anatomiques, — Les surfaces articulaires sont constituées : en bas, par la face supérieure des trois os externes de la première rangée du carpe (scaphoïde, semi-lunaire, pyramidal), qui forment un condyle à convexité transversale ; en haut par la face inférieure du radius, légèrement concave en travers, et le fibro-cartilage triangulaire radiocubital. Le bord postérieur du radius, descend 2 à3 millimètres plus bas que le bord antérieur de cet os. En dehors, le

radius se termine par une saillie, l'apophyse slylolde radiale ; en dedans, la petite tête du cubitus se continue par Tapophyse styloïde cubitale.

La pointe de Tapophyse styloïde du radius descend plus bas que celle de l'apophyse cubitale. Le sommet de la courbe à convexité supérieure que forme Tinterligne articulaire, est de 5 à 8 millimètres au-dessus d'un trait qui réunit ces deux saillies osseuses. Les moyens d'union sont : deux ligaments latéraux, un ligament dorsal très-mince et un ligament palmaire épais et résistant. De nombreux tendons couvrent les faces antérieure et postérieure de Tarlicle ; sur le dos du poignet, ils forment un seul plan, mais en avant, les tendons fléchisseurs réunis dans une gouttière profonde, se superposent et sont difficiles à couper. On rencontre également des cordes tendineuses sur la face externe du poignet.

La peau dorsale est mince et très-rétractile ; à la face antérieure, les téguments sont plus épais et très-adhérents à l'aponévrose. La saillie prononcée que font de ce côté le pisiforme et le trapèze, rend très-délicate la taille des lambeaux par transfixion.

Sur cette face palmaire, existent trois plis cutanés transversaux, plus ou moins marqués suivant les sujets, mais bien vite effacés par le gonflement morbide des tissus. Le plus constant et le plus profond, est le pli inférieur qui sépare le poignet du talon de la main. Il correspond à l'articulation médio-carpienne, et se trouve à 12 millimètres environ audessous de l'interligne radio-carpien. Le second pli répond à l'articulation du poignet ; le troisième est à 2 centimètres au-dessus.

La synoviale de Tarticulation radio-carpienne communique Quelquefois avec la grande synoviale du carpe ; elle est séparée de la synoviale distincte de l'articulation radio-cubitale inférieure par le fibro-cartilage triangulaire.

Les vaisseaux et les nerfs principaux sont situés sur la face antérieure de l'article.

Points de repère, — Les plis cutanés antérieurs sont des repères incertains. Les mouvements imprimés à la main peuvent induire en erreur, s'ils se font dans l'articulation mé-

CSAUVEL 10

170 AHÉPUTÂtlONS DES MEMBRES

dio-carpienne. C'est ainsi, que dans la ileûon forcée de la main, le sommet de Tangle dorsal correspond à l'article médio-carpien.

Les apophyses styloïde, radiale et cubitale fournissent des indications précises. On les cherchera en longeant de haut en bas les faces latérales des os de Tavant-bras. L'interligne est immédiatement au-dessous. La saillie du trapèze sur le bord externe du poignet est également facile à reconnaître, l'article est au-dessus.

Si Ton cherche à traverser l'article de dedans en dehors, la lame du couteau est exposée à pénétrer entre les os de la première rangée du carpe. Avec Lisfranc, il faut toujours traverser l'article de dehors en dedans, se souvenant que la pointe de l'apophyse slylo'ide radiale est à 1 centimètre environ au-dessous du sommet de la courbe de l'interligne articulaire.

a. Méthode circulaire. — La main du malade en position moyenne, les téguments fortement attirés par un aide vers la racine du membre, l'opérateur se place de façon à tenir de sa main gauche la main à amputer»

1° Au niveau du talon de la main, ou plus exactement à hauteur de l'extrémité postérieure des métacarpiens, il divise circulairement la peau et le tissu sous-cutané (flg. 38, K K, et46,EE).

2" Un aide maintient la main et lui imprime les mouvements convenables. Le chirurgien dissèque et retrousse la manchette jusqu'à l'article, en lui conservant une doublure celluleuse aussi épaisse que possible. En avant, il évite de taillader la peau sur les saillies du trapèze et du pisiforme.

3° Reprenant la main, en position moyenne, l'opérateur sent avec le pouce gauche la pointe de l'apophyse styloîde du radius, et glissant sur l'ongle de ce doigt la lame du couteau^ il pénère dans l'articulation par son côté externe. L'instrument glisse sous l'apophyse styloîde, et parcourt de dehors en dedans l'articulation, en suivant sa courbure. Les tendons sont divisés à mesure, et pour faciliter leur section, on tiré directement 3ur la main comme pour l'arracher.

b. Méthode à deux lambeaux. — Lambeaux dorsal et

palmaire.

a. Procédé ancien. — La main en pronation, on pratique sur le dos du poignet une incision semi-lunaire à convexité inférieure. On dissèque et on fait relever ce lambeau. Fléchissant la main, on divise les tendons extenseurs et Ton pénètre dans l'article. Le couteau contournant le carpe luxé en arrière, vient tailler sur la face antérieure du poignet et de la main, placée dans l'extension forcée, un second lam* beau qu'on prolonge jusqu'à la base des métacarpiens.

jS. Lisfranc taille d'abord par transfixion le lambeau palmaire, la main étant en supination. Le lambeau relevé par un aide, il met la main en pronation, taille un second lambeau par une incision convexe en bas faite sur le dos du poignet, et coupe les tendons extenseurs. Plaçant alors la main en position moyenne, il traverse l'article de dehors en dedans.

y. De dehors en dedans. — La main en supination, on trace avec la pointe du couteau le lambeau palmaire, on le dissèque de bas en haut et on le fait relever. La main en pronation, on trace, on dissèque, et on fait relever le lambeau dorsal. On désarticule de dehors en dedans, la main en position movenne.

La grande difficulté dans les procédés par transfixion, est de contourner les saillies du trapèze et du pisiforme en avant, sans échancrer le lambeau palmaire.

c. Méthode à un lambeau. -— «. Lambeau externe. — I>ubrueil (fig. 41, D, D, et 47, E, E). — La main en pronation, le chirurgien commence à un demi-centimètre audessous de l'article, à la réunion du tiers externe avec le tiers moyen de la face dorsale , une incision convexe , arrivant par son sommet jusqu'au milieu de la face dorsale du premier métacarpien, et se terminant en avant au-dessous de la face palmaire de l'article, à la jonction du tiers externe avec le tiers moyen. Le lambeau ainsi circonscrit est disséqué et relevé, puis les deux extrémités de sa base sont réunies par une incision perpendiculaire à l'axe de

l'avant-bras. Enfin on désarticule en commençant par le côté radial.

S. Lambeau palmaire. — On le taille par transfixion ou mieux de dehors en dedans. Ce lambeau, convexe en bas, doit atteindre le milieu du troisième métacarpien. On le dissèque

FiG. 47. — Main, face palmaire.

A. Désarticulation du pouce, eUipse à lambeau interuc; B, désarticulation du cin- «juième métacarpien, lambeau interne ; G C, amputation des quatre derniers mdtacarpiens dans la continuité, ellipse à lambeau palmaire; D, désarticulation du troisièffle métacarpien, raquette; E E, désarticulation du poignet, lambeau externe.

de bas en haut, on le fait relever, et plaçant la main en pronation, on réunit les deux extrémités de sa base par une incision dorsale demi-circulaire, tout à fait transversale ou légèrement convexe en bas. On traverse ensuite l'article de dehors en dedans, d. Méthode elliptique. — Lambeau palmaire {ûg. SI y^y La main dans la pronation, un aide tirant fortement les

AMPUTATION DE l'AVANT-BRAS 173

téguments vers la racine du membre, l'opérateur saisit de la main gauche la partie à enlever et la fléchit légèrement.

i" Sur le bord gauche du poignet à un demi-centimètre audessous de Tapophyse slyloïde de ce côté, il commence une incision curviligne à convexité supérieure, dont le sommet passe à un centimètre environ au dessous du point le plus élevé de Tinterligne articulaire. L'incision descend ensuite en s'arrondissant vers le bord droit du carpe, qu'elle vient couper obliquement à un cenlimètre et demi au-dessous de l'apophyse styloïde. On favorise la rétraction de la peau, en divisant les brides celluleuses (fig. 45, J), D). ^^^' ^8. - Amputation du

2« La main en supination, l'opé- ^Se.^"''''' ^ ^'"'*'''" râleur réunit les deux extrémités

de l'incision précédente, par une incision palmaire curviligne à convexité digitale, dont le sommet descend jusqu'à la partie moyenne du troisième métacarpien (fig. 48).

3" Le lambeau palmaire ainsi tracé est disséqué de bas en haut jusqu'à l'article, puis confié à l'aide qui le relève pour mettre à jour la jointure.

4" La main en position moyenne, le couteau pénètre dans l'article par son bord radial, et le traverse de dehors en dedans en sectionnant les tendons.

Richet pour mieux assurer la couverture des extrémités osseuses, donne à l'incision dorsale la, forme d'un S couché transversalement (co).

§ VL — Amputation de l'avant-bras

Données anatomiques, — L'avant-bras présente chez l'enfant et la femme, la forme d'un cône allongé à base supérieure ; chez les hommes fortement musclés une forme irrégulièrement prismatique. Il est alors aplati dans le sens transversal, et offre deux faces, l'une antérieure et l'autre postérieure, et deux bords, l'un interne et l'autre externe.

La peau est mince et glabre en Avant, velue en haut et en arrière, mobile et très-rétractile, sauf sur la crête du cubitus où elle s'insère. Elle est tapissée par une couche de graisse plus ou moins épaisse, et séparée de l'aponévrose par un fascia lamelleux où rampent les veines et les nerfs sous-cutanés. L'aponévrose est très-adhérente en haut à la masse musculaire interne, et enlrainée de ce côté par la rétraction du biceps, en raison de son expansion aponévrotique.

Les muscles forment trois grandes masses, antérieure, externe et postérieure. Charnus en haut, ils sont presque tous tendineux en bas. La plus grande longueur 'des fibres des muscles radiaux et long supinateur, fait que la peau coupée circulairement remonte plus en dehors qu'en dedans. La section des tendons, au tiers inférieur de l'avant-bras, présente quelques difficultés.

Les vaisseaux sont : les artères radiale et cubitale, et les deux interosseuses dans la moitié supérieure. Les nerfs médian, radial, cubital et leurs branches.

Les os sont au nombre de deux, le cubitus en dedans et le radius en dehors. Ce dernier, très-mobile à son articulation supérieure, est arrondi en haut, puis prismatique triangulaire à arête interne et presque sous-cutané par sa face externe dans ses deux tiers inférieurs. En bas il s'élargit considérablement pour concourir à la formation du poignet.

Le cubitus est au contraire arrondi en bas, prismatique triangulaire en haut à arête externe, et sous-cutané par sa face interne. Il s'articule solidenent en haut avec l'humérus, et forme pour l'amputation l'os fixe de l'avant-bras.

Entre les deux os, est l'espace . interosseux qui n'existe réellement qu'au-dessous de la tubérosité bicipitale, et se continue large de près d'un centimètre jusqu'à la partie inférieure de l'avant-bras. Il est comblé par le ligament interosseux sur lequel prennent attache presque tous les muscles profonds, et sur lequel rampe l'artère interosseuse antérieure. Cet espace présente sa plus grande largeur dans la position moyenne de la main.

Au point de vue de l'amputation, l'avant-bras peut être divisa en trois parties :

AMPUTATION DE L'AVANT-BRAS i75

A. Tiers inférieur. — Le membre est aplati, les os sont situés latéralement, et ne sont recouverts que par la peau et les tendons; la méthode circulaire est seule applicable.

Méthode circulaire. — La main en position moyenne, un aide fixe l'avant-bras et tire la peau vers la racine du membre. L'opérateur se place en dedans, de façon à pouvoir agir sur le cubitus dans la section des os, ou autrement, de façon àaYoir toujours sa main gauche en haut pour faciliter la dis-* section de la manchette.

1" Armé d'un petit couteau à lame très-étroite, il prati(|ue une incision circulaire de la peau, immédiatement au-dessus du poignet. Il forme alors une manchette de 2 centimètres de hauteur, qu'il dissèque et retrousse.

2" Pour diviser les tendons antérieurs, le couteau rasant la face antérieure des os, le tranchant en bas, est glissé à plat au-dessous des tendons, à hauteur de la base de la manchette, puis relevé et ramené directement en avant. On coupe de la même manière les tendons postérieurs et externes, en rasant la face postérieure des os.

3° On divise en travers les muscles et le ligament interosseux avec la pointe dji couteau. A ce niveau, le huit de chiffre n'est guère praticable ; on se contente de détacher le ligament interosseux avec la pointe du couteau, en rasant les os de chaque côté.

4° On divise circulairement le périoste, et on le détache dans une hauteur de 1 centimètre environ, formant une petite manchette pèriostique pour bien assurer la couverture des os. On place alors la compresse à trois chefs, engageant le chef moyen dans l'espace interosseux, et on la confie à l'aide qui la tire vers le coude pour abriter les parties molles.

5" La main en position moyenne, l'opérateur porte la scie sur le cubitus, fraie sa voie, puis l'abaisse sur le radius qu'il attaque et coupe en entier sans quitter le premier os. Il achève alors la section du cubitus. La position moyenne de l'avantbras doit être maintenue pendant la section des os, parce que c'est celle qu'on doit donner au membre pendant la cicatrisation.

On lie les artères radiale, cubitale et l'interosseuse anté-

rieure si elle est volumineuse. S'il existe une artère accom pagnant le nerf médian, il faut éviter avec soin de comprendre le nerf dans la ligature.

B. Tiers moyen. — A cette hauteur, le membre est fortement conique; les masses musculaires surtout en avant, les deux os sous-cutanés sur les faces latérales du membre.

a. Méthode circulaire. — Le membre en position moyenne et fixé par un aide, la peau tirée en haut ; l'opérateur se place en dedans du membre, et en mesure le diamètre avec la lame du couteau, pour calculer la hauteur à donnera la manchette cutanée , hauteur qui doit être égale au rayon du membre augmenté de 2 centimètres pour la rétraction des téguments.

1° Section de la peau, légèrement ovalaire, un peu plus basse du côté externe. Dissection et retroussement d'une manchette cutanée, avant 4 à 5 centimètres de hauteur. Si le retroussement est trop difficile, on fait une incision de secours sur la face postérieure du membre.

2** Section des muscles. Le couteau rasant la face antérieure des deux os, à hauteur de la base de la manchette, le tranchant en bas, est ramené directenient en avant, et coupe les muscles antérieurs de dedans en dehors. On en fait autant à la face postérieure du membre.

3° Section des muscles interosseux, ou huit de chiffre. Le couteau est appliqué sur la face postérieure des deux os, perpendiculairement à leur longueur et la pointe en bas. En le faisant remonter, on coupe les chairs sur les deux os. La pointe rendue au bord externe du cubitus, entre dans l'espace interosseux, coupe en travers le ligament, le détache en bas en rasant successivement les arêtes de chaque os dans l'étendue de 1 centimètre, et sort en coupant sur le radius.

Le couteau est alors reporté en avant, la. pointe en bas, et appliqué sur la face antérieure des deux os. Remonté, il décrit absolument la même manœuvre que du côté postérieur. On s'assure avec les doigts que toutes les chairs interosseuses sont bien coupées, et au besoin on divise les dernières avec la pointe du couteau.

4° Section circulaire du périoste et formation d'une inan-

chette périostique de 1 centimètre de hauteur ; passage du rélracteur.

5" Le membre en position moyenne, on applique la scie sur Je cubitus, et on divise les deux os comme nous l'avons indiqué.

L'amputation circulaire n'est pas pratiquée de cette manière par tous les chirurgiens. Malgaigne conseille le procédé suivant.

Procédé de Malgaigne. — L'avant-bras est mis en supination, pour que les deux os soient parallèles, et l'espace interosseux aussi large que possible. L'opérateur se place de façon à avoir la main gauche en haut, pour rétracter les téguments.

l** Section circulaire de la peau, dissection et retroussement de la manchette.

2° Section circulaire des chairs jusqu'aux os, à la base de la manchette, rétraction des muscles superficiels.

3" Le couteau glissé à plat entre les os et les muscles profonds, on tourne son tranchant en dehors et on taille par transfixion un petit lambeau arrondi, d'abord à la face antérieure, puis à la face dorsale.

4* On coupe en travers le ligament interosseux. Avec la pointe du bistouri on le détache des os dans une petite étendue, ainsi que les muscles adhérents, et l'on achève de diviser le périoste.

5" On place le rétracteur. L'avant-bras en position moyenne, on applique la scie sur le radius d'abord pour lui tracer sa voie, puis sur le cubitus, et l'on scie les deux os à grands traits, en prenant soin cependant que le cubitus, plus solidement articulé avec l'humérus, soit divisé le dernier, et serve jusqu'à la fin d'appui au radius.

b. Méthode à deux lambeaux. — Lambeaux antérieur et postérieur égaux (fig. 49, AA, et 51, BB).

a. Par transfixion. — La face interne du cubitus sert de point de départ. Le bras en position moyenne, la peau tirée en haut par un aide.

l*" L'opérateur fait sur la face interne du cubitus une incision longitudinale de 3 à 4 centimètres. Par cette incision.

178 ARPUTATlONa DES MEMBRES

il fait pénétrer le couteau k plat et le tranchant en bas, rase la face anlérieure des deux os el du ligament interosseux, et vient sortir au bord externe du membre, k bauteur du poinl d'entrée. Soulevant de la main gaiicbc les chairs antérieures, il ramène l'instrument vers soi, et, rasant les os, taille, par des mouvi'ments de va-et-vient, un lambeau de 4 à 5 centimètres de longueur, qu'il arrondit à son extrémité.

2" Tirant les parties molles postérieures en arrière, l'opéralcur fait rentrer le couteau par la première incision, rase la face posié- ^ rieure des deux os, et sort en do-

hors par l'incision externe. Il taille de haut en bas un lambeau postérieur auquel il donne une longueur de 5 centimètres.

3° Il divise circulaire ment les muscles profonds à la base des lambeaux relevés, coupe les chairs el le ligament interosseux, et achète l'opération comme dans la méltioiie circulaire.

p. De dehors en dedans. — L« deux lambeaux tracés avec la pointe du couteau, on les dissèque de ba.dem*i.m'b^« ''i'ui"7™™'7ù «" *"""' «* **" '^^ •"*" relever. On ]*inbuu anténeat; B B, diurti- évitc aîusi quc l'extrémité des musnii^pducoiidB, dcui lambuiix cles dépasse en bas la section de la peau, y. Lambeaux carrés inégaux. — Teale circonscrit par deui incisions longitudinales placées sur les bords interne et exienie du membre, et par une section transversale, un grand lambeau postérieur, dont la hauteur est égale au diamètre du membre Ce lambeau est disséqué de bas en haut, en rasant les os el le ligament interosseux. Une incision transversale coupant le>

chairs antérieures forme un second lambeau n'ayant que le quart de la longueur du précédent et contenant les vaisseaux et les nerfs principaux. On le dissèque et on le fait relever. On divise les chairs profondes et le ligament interosseux, puis le périoste et les os à la base des lambeaux. On réunit par suture, et on place le membre en pronation, pour que le grand lambeau retombe par son propre poids.

c. Méthodes mixtes. — a. BaudenSy après la formation d'une manchette cutanée, taille de haut en bas, par transfîxion, en rasant les faces antérieure et postérieure des os, deux petits lambeaux charnus de 3 à 4 centimètres de longueur, destinés à recouvrir les os et à les protéger.

^ Rkhet et Sédillot taillent d'abord , par transfixion (il serait mieux de le faire de dehors en dedans), deux petits lambeaux antérieur et postérieur, arrondis et peu charnus. Ces lambeaux relevés, les muscles sont divisés obliquement de bas en haut par une incision circulaire, pour permettre de couper à 1 ou 2 centimètres plus haut les chairs interosseuses et les os, dont on évite ainsi la dénudation et la saillie dans les angles de la plaie.

d. Méthode à un lambeau. — Lambeau antérieur. — On taille par transfixion ou de dehors en dedans un lambeau antérieur long de 10 à 12 centimètres. Ce lambeau relevé, Topérateur divise la peau et les chairs postérieures, àl centimètre au-dessous de sa base, par une incision demi-< circulaire perpendiculaire à l*axe du membre. Il coupe ensuite les chairs interosseuses et les os, comme nous Tavons dit.

C. Tiers supérieur. -" A celte hauteur, Tavant-bras se rapproche de la forme cylindrique; les masses charnues sont épaisses, et il n^existe que peu de tendons, aussi les diverses méthodes que nous venons de décrire sont toutes applicables. La méthode mixte de Sédillot , en prenant les petits lambeaux sur les faces latérales du membre, assure mieux qu'aucune autre la couverture des extrémités osseuses.

§ VII. — Amputation du coude

Données anatomiques. — La forme extérieure du coude Varie avec le développement des masses musculaires du bras et

de Tavant-bras ; le premier, plus étroit et arrondi, le dernier plus large et presque toujours un peu aplati transversalement.

La peau est glabre et trës-mobile en avant et en dehors, en arrière elle est adhérente à la crête du cubitus, et ne se rétracte qu'après la section des brides qui la réunissent à cet os. La couche sous-cutanée est formée par un tissu graisseux d'épaisseur fort variable, et au-dessous par un fascia lamelleux où rampent les nerfs et les veines superficielles. L'aponévrose adhère à la masse musculaire interne, au cubitus et à répitrochlée, elle reçoit en dedans l'expansion du biceps.

La masse musculaire interne se relire peu après sa section, les muscles externes plus longs se rétractent davantage, et entraînent les téguments en haut. En avant, le brachiai antérieur et le biceps , en arrière le triceps, sont nécessairement divisés dans la désarticulation.

L'artère humérale placée en avant se divise à un ou deuï ' doigts au-dessous du pli du coude. Les veines sont superficielles et profondes. Les gros nerfs sont : le médian en avant, le radial en dehors, le cubital en arrière dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne.

Le coude, ginglyme parfait, est formé par l'articulation du cubitus avec la poulie humérale, engrènement très-serré, et par l'union fort lâche de la cupule du radius avec le condyle humerai. L'articulation radio-cubitale supérieure est sans intérêt pour l'amputation. L'extrémité articulaire de l'humérus, très-large, exige une large couverture. Le grand axe de l'article est oblique de haut en bas, et de dehors en dedans.

L'interligne est formé en avant par l'article radio-huméral à peu près horizontal, puis en dedans par le bec de l'apophyse coronoïde, formant une légère courbe à convexité supérieure, que doit suivre la pointe du couteau. — En arrière, l'interligne offre la forme d'un T renversé (x), dont l'olécrâne constitue la branche moyenne. Au sommet de cette apophyse s'insère le tendon du triceps brachial, recouvert par une bourse séreuse sous-cutanée. A ce niveau, la peau adhérente à l'os doit être ménagée avec soin.

Les moyens d'union sont, outre les tendons déjà signalés, uo .

ligament antérieur et un ligament postérieur insigniûaats, et deuï forts ligaments latéraux. Le iîgitment externe qui va de l'épicondyle au ligament annulaire du radius esl racilement divisé. Le ligament latéral interne, qui de l'éptlrochlée se porte au cubitus, présente un faisceau olécràaien très-puissant, et doit être coupé à son insertion supérieure.

La sjnoviale assez lâche se prolonge en arrière sous le tendon triupilal.

Points de repère. — En dedans, le ionimet de l'épîtrochlée à 2 centimètres environ au-dessus de l'arlicle.

Eq dehors, répicondyle à un ccniimètre plus bas. La ligne qui joint Ms deux apophyses est donc obliijue en haut et en dedans, c'est-à- Jire en sens opposé de l'interligne.

Qn peut aussi sentir avec le doigt l'inlerligne radio-huméral au côté eilerne, en faisant tourner sous le doigt la tête du radius.

A. Méthode circulaire. — L'avant-bras élcndu et en position moyenne, le bras fixé par un aide, l'opérateur se place en dehors du membre ou de façon à avoir la main eaaclie en haut pour rétracter Im- p,^ 50. -Coude, fa» mêmelapeau. Un secondaide main- posiédeure.

^entiapartieinférieuredumembre. .

1° Section circulaire de la peau ompseàkinboiuaniorimir. ' légèrement inclinée sur l'axe du

membre. Elle passe en dehors à 5 doigts au-dessous de l'êpicondyle , en dedans à 4 doigts au-dessous de l'épitrochlée. L'incision est donc oblique en sens inverse de l'interligne articulaire, à cause de la rétraction différente de la peau. On dissèque et on retrousse une manchelle cutanée cHAtjvEL. . 11

AMPtJTATlOKS DES MEMBRES

de 2 à 3 centimètres de hauteur, en veillant à bien détacher la peau de la crête du cubitus à laquelle elle adhère (fig. 49, 51 et 53).

2<» Section circulaire des muscles jusqu'aux os, perpendiculairement à l'axe du membre, à hauteur de la base de la manchette.

9" On fait rétracter par un aide les parties coupées, de manière à former un cône musculaire à sommet inférieur. Saisissant alors l'avant-bras, après avoir reconnu avec le doigt l'interligne radio-huméral, l'opérateur coupe en travers

les muscles profonds à la face antérieure de l'articulation, et àa même coup pénètre à plein tranchant entre l'humérus et le radius, divisant le ligament latéral externe. Si la première section musculaire est restée trop au-dessous de l'interligne, on coupe obliquement en haut les muscles profonds pour arriver jusqu'à l'article.

4" Le couteau retiré, on divise avec sa pointe les fibres minces du ligament antérieur, en contournant le bec coronoïdien, mais sans chercher à pénétrer entre les surfaces osseuses. Le couteiw est alors porté sur le bord interne de l'article, et remontant de bas en haut jusque sous l'épitrochlée, il coupe toute la partie antérieure du ligament latéral interne, et le plus possible de son faisceau postérieur. Il faut relever le nerf cubital pour ne pas je diviser deux fois, et ménager avec soin les téguments postérieurs.

5** Le tranchant du couteau est alors reporté sur le bord externe de l'olécrâne, et remontant le long de cette apophyse, pendant que l'avant-bras est attiré fortement en avant, »

FiG. 51. — Coude, face postérieure.

A, méthode circulaire; B, lambeau externe.

achève ia division des attaches externes. Il faut bien s'assurer que la peau, en arrière, n'est pas exposée a être échnncrée pendaal ce mouvement. La même manœuvre, faîte de l'autre côté, permet d'abaisser l'olécrAne.

6° Entraînant l'avant-bras dans l'extension forcée, l'opérateur luxe en avant l'olécrâne. Le talon du couteau porté en travers et perpendiculairement sur le bec de cette apophyse, le Iranchant contre l'os, en détache le tendon du triceps par des mouvements de va et vient, puis, glissant de haut en bas, il achève de séparer la peau en arrière.

La peau, fort mince de ce cfrté, forme un cul-de-sac favorable au croupisse ment du pus, et qu'il est bon d'inciser de haut en bas.