Méthode à deux lambeanx

— Lambeaux latéraux. — L'avantbras dans la supination et la peau lorlement tirée en haut par un aide, l'opérateur saisit la partie inférieure du membre.

1° A deux doigts au-dessous du pb du coude, sur le milieu de la Ëice antérieure de l'avant-bras, il pratique une incision longitudinale, toiiguede4à 5 centimètres, et n'intéressant que la peau. Il la conduit

at(H^ en l'arrondissant vers le bord fig.' 5I. — Coude et avanidroit du membre qu'elle traverse br»«,race posiérieure. perpendiculairement, puis en obli- * a, ««iKitntion ta conde. dam quant en haut jusqu'à la ligne !îîîor"dl)''i^."-b™,'Tiw." médiane postérieure , ^le long de anja, àem umbraui, umlaquelle elle remonte dans une '™'' p"'*'™'' ^ndue de 5 à 6 centimètres, de manière à s'y terminer un doigt plus haut que sur la face antérieure. Dans ce dernier temps, il est plus avantageux de fléchir l'avant-bras

i8i AMPCTATIOXS DES MEMBRES

pour meUre à jour sa face postérieure. Cette incision limite un petit lambeau latéral de 3 doigts de hauteur environ (fig. 52 et 48).

. 2^ On pratique la même incision de l'autre côté pour obtenir un second lambeau de même hauteur que le précédent. Il faut se souvenir que le sommet du lambeau externe doit descendre un doigt environ plus bas que l'interne .

3^ Les deux lambeaux ainsi limités sont disséqués de bas en haut, en y comprenant les muscles superficiels, puis confiés à Taide qui les relève.

4* L'opérateur, reprenant l'avant-bras, divise circulairement les muscles profonds au niveau de la base des lambeaux, et pénètre dans Tarticulation radio-humérale. L'opé- Rition s'achève comme nous Tavons dit plus haut.

C. Méthode à un lambeau. — a. Lambeau antérieur.— a. Par TRANSFixiow. — Le lambeau peut être taillé avant h désarticulation, ou après la destruction de Farticle que Ton attaque alors d'arrière en avant.

L TransfixUm après désarticulation. — SédilM, plaçant le membre dans la demi-flexion, fait à 4 centimètres au-dessous de Tolécrâne une incision postérieure convexe en bas, et n'intéressant que le tiers de la circonféreDce du membre. La peau rétractée, il coupe le tendon du triceps et les ligaments latéraux et postérieur, puis fait sur le côté droit (interne ou externe) de Tavant-bras, de haut en bas, une incision de 5 à 6 centimètres. Luxant l'avant-bras en arrière, il achève la désarticulation, et passant le couteau à la face antérieure, en engageant le talon de la lame dans l'incision latérale, il taille un lambeau antérieur de cinq à six doigts de longueur, contenant peu de muscles et ayant une très-large base.

II. Transfixion avant désarticulation, — L'avant-bras en supination, la peau tirée en haut par un aide, l'opérateur saisit la partie inférieure du membre et le maintient

étendu.

bord droit de l'avant-bras, à deux doigts au-dessous

AMPIITATION DU.COCDE 185

derépitrochlée, pour le cdté interne; à trois doi^ls au-dessous de l'épicomljle, pour le côté externe; il fait, de haut en bas, une incision de 3 à 4 cealîmëtres. Par celle incision, il fait pénétrer le couteau à plat, et le tranchant en ba£ et rasant la Tace anléricure des deui os, il vient sortir du côté opposé à la hauteur indiquée.

2° Soulevant de la main gauche les parties molles antérieures, l'opéraleur ramène le couteau vers soi, en rasant toujours la face anlérieure des deux os, et, par des mouvements de va et vient, 11 taille un lambeau de cinq à six doigts de longueur, qu'il termine en l'arrondissant légèrement.

3° Le lambeau relevé, il coupe les téguments postérieurs par une incision demi-circulaire, faite un doigt au-dessous de la base du lambeau antérieur.

i' Il divise alors les chairs postérieures au niveau de la rélraclion cutanée, et, du même coup, ■* a . m«hodo cimiiii™ ;

Il „„, . I ■ , u . j it B B B, lambeau unique mlé-

II entre a plein tranchant dans 1 ar- r^^ur. Uculation radio- humérale. L'opération s'achève comme dans la méthode circulaire.

?■ De dehors en dedans. — Pour éviter d'avoir des muscles en saillie au-dessous de la section cutanée, il faut tailler le lambeau de dehors en dedans. Même position que pour la 'ransfixion.

1° L'opérateur trace un lambeau de cinq à six doigts de liaufeur avec la pointe du couteau, en n'intéressant que le légumenl. U lui donne une très-large base, en conduisant les incisions jusqu'à la face postérieure du membrci, en

186 AMPUTi^TIONS DES MEMBRES

dehors à trois doigts au-Ki«ssous de l'épicondyle, en dedans à deux doigts au-dessous de l'épitrocblée<fig.53, BB).

2* La peau rétractée, il dissèqi»

le lambeau de bas en haut, en n'j comprenant que les muscles superficiels, et le fait relever.

L'opération se continue ensuite comme dans le procédé par Iransfixion.

6. Lambeau externe. — 1° LV i vant-bras en supination, l'opérateur pratique sur le milieu de sa face antérieure une incision longue dr 4 à 5 centimètres. Elle commewe à deux doigts au-dessous du pli do coude, et doit être assez profonde.

Le couteau introduit dans Vn^lf supérieur de cette incision, le tranchant en bas, Contourne la Tact externe du radius, auquel on iniprime un mouvement de rotalion en portant la main dans la pronation, pour embrasser autant de parties molles que possible. La pointe de l'instruinfi'i vient sortir à la face postérieure du membre, aussi prf! qu'on le peut de son bord interne, et un peu plus bas qu'en avant.

â" Soulevant de la main gauche les parties molles externes, et attirant fortement la peau vers le bras, l'opérateur taille un lambeau de 8 à 10 centimètres de longueur, qu'il termine presque carrément, en ramenant directement on dehors le tranchant du couteau.

3° Le lambeau relevé, il divise la peau du côté interne par une incision demi-circulaire légèrement conveie '" bas, pratiquée à 2 centimètres au-dessous de la base du lambeau.

4° Par une seconde incision, il coupe les chairs au nic^'" de la rétraction cutanée, puis, divisant les chairs profomi'^ .

A. tracé da lambeau

il pénètre à plein tranchant dans rarticulation huméro-radiale et achève la désarticulation.

D. Méthode elliptique. — Lambeau antérieur. — 1° L'avant-bras en supination, on pratique sur sa face antérieure une incision courbe convexe en bas. Commencée sur le bord externe de l'avant-bras (côté droit), à trois doigts au-dessous de l'épicondyle, Tincision exclusivement cutanée descend en s'arrondissant sur la face antérieure du membre, coupe la ligne médiane à cinq doigts au-dessous du pli du coude, et remontant vers le bord interne le traverse à deux doigts au-dessous de l'épitrochlée (fig. 50, B B).

^ L'avant-bras en pronation, on réunit les deux extrémités de Tincision antérieure par une incision courbe à convexité supérieure, qui remonte de ce côté à un doigt au-dessous du sommet de l'olécrâne. On fait rétracter la peau, en promenant le couteau près des lèvres de la section cutanée.

3' L'avant-bras remis, en supination, l'opérateur dissèque et relève de bas en haut le lambeau antérieur.

4° 11 coupe à sa base les muscles profonds, et pénétrant dans l'article par le côté externe il désarticule suivant les règles données.

Données anatomiques. — Aplati sur ses faces interne et externe chez les hommes fortement musclés, le bras présente chezles femmes, les enfants etles personnes grasses, une forme cylindrique dans ses trois quarts inférieurs. On y remarque, en avant, la saillie du biceps, en arrière, la saillie du triceps. Du pli du coude partent deux sillons, l'un interne, l'autre externe, qui correspondent à la séparation de ces muscles, aux aponévroses intermusculaires et aux bords latéraux de l'humérus. En dehors et en haut, des insertions inférieures du deltoïde parlent également deux sillons répondant aux bords antérieur et postérieur de ce muscle. Dans son quart supérieur, le bras prend une forme conique par l'élargissement du moignon de l'épaule.

lia peau est mince, glabre, très-mobile en avant et en de-

dans ; en dehors et en arrière elle est plus épaisse, velue, moins rétractile et même adhérente à l'os au creux deltoïdien. Le tissu cellulaire, plus ou moins épais, possède une couche profonde lamelleuse, où rampent les veines superficielles.

L'aponévrose est mince, rattachée aux bords latéraux de l'humérus par les cloisons intermusculaires. En bas elle se confond avec l'aponévrose antibrachiale.

Muscles, — En bas, la terminaison des masses musculaires interne et externe de Tavant-bras, cette dernière plus élevée. Au milieu du bras : en avant, le biceps, superficiel, non adhérent, et le brachial antérieur appliqué sur rhumérus; en arrière, le triceps qui recouvre la face postérieure de l'os.

Au tiers supérieur du membre, on trouve, outre le biceps et le coraco-brachial qui s'enfoncent dans l'aisselle, le deltoïde en dehors, et en dedans, les insertions du grand pectoral, du grand rond et du grand dorsal aux lèvres de la coulisse bicipitale. Ces derniers muscles divisés se retirent vers le tronc.

Vaisseaux et nerfs, — L'artère humérale, sous-aponévrotique, couchée le long de l'humérus sous le bord interne du biceps et du coraco-brachial, fournit en haut l'humérale profonde. Les vemes sont superficielles et profondes. Le nerf médian, satellite de l'artère, l'accompagne, placé en avant de la cloison intermusculaire interne. Le nerf cubital, caché derrière ce feuillet fibreux, gagne au coude la gouttière épitrochléo-olécrânienne. Le nerf radial. contourne l'humérus de dedans en dehors, placé avec l'humérale profonde dans la gouttière de torsion de l'os, dont il faut le dégager. • Os. — Le corps de l'humérus est prismatique et triangulaire, à bords peu prononcés. En bas, il s'élargit et s'aplalil pour former le coude. Il est recouvert directement par le triceps et le brachial antérieur. En haut, il se contourne el s'arrondit pour former la tête humérale ; de là la gouttière de torsion où passent le nerf radial et l'artère humérale profonde. Par ses bords latéraux, l'humérus donne attache auv cloisons intermusculaîres. Dans sa moitié supérieure il four-

i DU BRAS 189

nil inserlion, en dehors au deltoïde, en dedans au coraco-

brachial et aux muscles qui formeat

les parois de l'aisselle. ~^^

Le bras peut être amputé dans ^^"-^^ toute sa longueur.