I. — Désarticulation du premier métatarsien

Données anaîomiques. — Sous-cutané sur ses faces interne et dorsale, le premier métatarsien est recouvert en bas par les parties molles de la plante du pied. Le premier espace inlerosseux qui le sépare du second métatarsien est comblé par des fibres charnues.

Cet os est court, volumineux, fortement renflé à ses deux extrémités. Sous sa tête sont appliqués deux ou trois petits sésamoîdes, qu'il faut enlever avec lui. En arrière il présente Qine apophyse inféro-éxterne qui donne insertion au tendon lu long péronier latéral, et s'enfonce profondément dans la plante du pied.

Il s'articule en arrière avec le premier cunéiforme par une mrface à concavité antérieure légère. L'interligne dans sa partie interne est oblique en avant et en dehors ; prolongé, il tiendrait couper le cinquième métatarsien près de son milieu. lia synoviale est isolée. Les liens articulaires sont : des ligaments dorsaux, interne, et plantaire peu résistants ; et un igament interosseux puissant qui le rattache au deuxième uétatarsien et aux cunéiformes.

Le premier espace interosseux est traversé à sa partie )ostérieure par l'anastomose à plein canal des artères pé-^ lieuse et plantaire externe.

Points de repère, — L'article est au milieu du bord inerne du pied, mesuré du talon à la pointe du gros orteil.

Le doigt, conduit d'arrière en avant à l'union du bmrd inerne et de la face plantaire du pied, rencontre trois saillies )sseuses ; la première et la plus volumineuse appartient aa capholde, l'article est à 3 centimètres en avant ; la secoaée appartient au premier cunéiforme, l'article est à 4 millimères en avant ;'la troisième saillie appartient au premier mé*atarsien, l'article est à 2 millimètres en arnère..

Celle-ci peut être reconnue, en longeant d'avant en arrière le côté interne et postérieur du métatarsien ; c'est la première que rencontre le doigt, elle est à 2 millimètres en avant de l'article.

Enfin l'interligne est à 2 centimètres en avant d'un plan transversal coupant le pied immédiatement en arrière de

l'extrémité postérieure, toujours facile à trouver, du cinquième métatarsien. La méthode ovalaire modifiée donne les meilleurs résultais.

Méthode ovalaire modifiée. — Raquette (fig. 64, C).

— Le pied fixé par un aide qui tire en arrière les téguments dorsaux, l'opérateur saisit de la main gauche l'orteil à enlever ; l'aide écarte en dehors le second orteil.

1** A 4 centimètre en avant de l'article, sur la face dorsale du métatarsien, mais aussi en dehors que possible, on commence une incision longitudinale, cutanée, qui se porte directement en avant, s'arrétant à 1 centimètre de l'interligne métatarso-phalangien.

2° Du bord interne du part une incision transversale qui vient rejoindre l'extrémité postérieure de la première. Elle n'intéresse que h

va/

Fig. 64. — Pied, face dorsale.

A, amputation de Pirogoff; B, dësarticiilation simultanëc du quatrième et du cinquicma métatarsien, raquette; C, désarticulation du premier métatarsien, raquette

peau.

3° De l'extrémité antérieure de l'incision longitudinale part l'incision ovalaire qui contourne la racine du gros orteil en passant dans le pli digito-plantaire.

AMPUTATION DES MÉTATARSIENS 217

4" On dissèque légèrement les bords de la raquelte, on dégage le métatarsien sur ses faces latérales, puis à sa face plantaire, en le contournant avec le bistouri dont le tranchant est ramené en avant. Dans ce mouvement, il faut passer audessous des sésamoïdes, pour ne pas ouvrir Tarticulation métatarso-phalangienne.

5' Coupant les tendons extenseurs, on ouvre l'articulation par sa face dorsale, en suivant la direction de l'interligne oblique en avant et en dehors. On sectionn»^ le ligament interosseux en enfonçant la pointe du bistouri dans le premier espace, et poussant la lame en avant avec le pouce gauche, en même temps qu'on imprime au talon de l'instrument des mou- Yeraents successifs d'abaissement et d'élévation qui portent la pointe entre les deux métatarsiens. Les fibres interosseuses sont ainsi divisées à petits coups et de bas en haut. Il faut éviter avec soin de pénétrer trop en arrière, et d'ouvrir l'articulalion du deuxième métatarsien avec le premier cunéiforme. C'est dans ce but que Lisfranc conseille de couper le ligament inter-métatarsien d'arrière en avant, et de la face dorsale vers la face palmaire.

6° Le pouce gauche placé entre les deux premiers métatarsiens, les écarte et permet d'attaquer avec la pointe du bistouri les dernières attaches. La tubérosité inféro-externe dégagée, on passe le bistouri sous le métatarsien et on achève de le séparer des parties molles plantaires.