C. Sectioii horizontale du calcanéum
Elle a été décrite par le docteur Pasquier en 1871, depuis
par le professeur L Lffort, et mise à exécution avec un plein succès.
a. Procédé de pas- QuiER. — Pied gauchf' — Une incision verticale de 3 centimètres est pratiquée derrière la malléole externe, à 1/2 centimètre en avant du tendon d'Achille. Du milieu de cette incision en part une se-
FiG. 82.- Amputation de Pirogoff. Face ^^^^^ j ^^ ^j^j ^^ bas externe du pied. Section horizontale ^ i l«j
du calcanéum. et en avant vers le m
externe du pied, quel»
atteint au niveau ou un peu en avant de l'articulation calesnéo-cuboldienne, vient passer sous la plante transvcrsalenicn|» gagne le bord interne et rejoint son point de départ en décri'
AMPUTAHON DB PIHOGOFP 257
Tant, sur la face dorsale, une courbe à concavité supérieure.
On décrit ainsi un orale dont la grosse extrémité embrasse le bord interne du pied, dont la pointe est placée en dehors et en arrière, au milieu de l'incision verticale.
On dissèque un peu ta peau à la région dorsale, sur les parties latérales et à la plante du pied.
On entre alors dans l'articulation tibio-tarsienne par le cOté eiterne, on sectionne les parties antérieure et postérieure de
Fie, 83. — Ampulalion da Pirogoff. Faca externe du pied. A, Ptocêitic PASQuriK
la capsule, ainsi que les tendons, enfin le ligament latéral externe, en rasant les os. On isole la surface inférieure du tibia des parties molles, on la résèque un peu obliquement d'avant en arrière et de bas en haut; puis, après avoir mis à nu, par une dissection attentive, la face interne du calcanéum, pour épargner les tendons et le paqunl vasculo-nerveux, on enlève aussi horizontalement que possible une lame du calcanéum, en faisant agir la scie de dedans en dehors.
On peut scier le calcanéum de dehors en dedans, et l'opération est ainsi pi us facile ; mais il faut avoir soin de protéger par une lame de carton ou une petite attelle l'artère et le nerflibial postérieur.
L'incision principale rentre dans la méthode ovalaire; la
petite incision verticale permet de mieux disséquer la pean autour du plateau tibial et de la face supérieure du caicanéum. Le passage delà scie en est également facilité. La scie a dos mobile est d*un emploi plus commode. La section du tibia doit être inclinée dans le même sens que celle du calcanéum, presque toujours un peu oblique en avant et en bas.
b. Procédé de Lefort. — On commence Tincision à 2 centimètres au-dessous de la malléole externe, et on la con-
FiG. 8i. — Amputation de Pirogoff. Face interne du pied. A, incisions cutanées ; B, section du tibia; G, section du calcanéum.
duit directement en avant jusqu'au tiers antérieur du calcanéum. Arrivé à ce point, le couteau décrit sur le dos du pied une courbe à convexité antérieure répondant à Farticulation astragalo-scaphoidienne. Au moment où le couteau arrlTC vers le bord interne du pied, il se porte en arrière et s'arrête à 3 centimètres en avant de la malléole interne.
Relevant alors le pied, on taille Un lambeau plantaire é^* lement convexe en avant, qui passe transversalement sous la plante du pied, au niveau de la partie postérieure des cunéiformes, et rejoint l'incision externe au-dessus de la malléole externe.
Ceci fait, on dissèque et on fait relever le lambeau dorsal, pour mettre à découvert l'articulation tibio-tarsienne, puis on
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procède avec grand soin à l'isolement de la partie interne, afin de ne pas blesser Tartère tibiale postérieure au moment ou elle passe derrière la malléole interne.
On coupe les ligaments qui relient le pied au péroné ; puis, saisissant alors le pied de la main gauche, si Ton opère sur le pied droit, ou le faisant saisir par un aide si l'on opère sur le pied gauche, on enfonce la pointe du couteau entre le calcanéum et l'astragale, comme dans l'amputation sous-astraga«> lienne, et on coupe le ligament interosseux. Le pied s'écarte et se luxe en dedans.
Sans se préoccuper de l'astragale, on enlève le pied comme on le ferait dans le procédé de Chopart, ce qui permet d'évi-» ter plus sûrement la blessure de l'artère tibiale postérieure, en permettant une dissection plus facile du lambeau plan-* taire.
Pour dégager l'astragale, on le saisit avec un fort davier et on coupe successivement tout ce qui le retient encore au pied et à la jambe. Il ne reste plus alors qu'à scier d'arrière en avant le calcanéum, dont on enlève tout le plateau articulaire supérieur.
On peut pratiquer cette opération plus facilement et plus rapidement en faisant la même incision aux parties molles, mais en ouvrant tout de suite l'articulation tibio-tarsienne. Il suffit alors de dégager la face supérieure de la tubérosité postérieure du calcanéum et de porter la scie horizontalement sur cet os. On n'a pas à s'occuper d'ouvrir l'articulation astragalo-calcanéenne, puisque la surface articulaire supé rieure du calcanéum s'enlève avec tout le reste du pied, et Ton a même l'avantage, pour la section de cet os, de le tenir solidement, puisqu'il fait corps avec tout le pied. Toutefois, on s'expose un peu plus à faire une section oblique en bas et en avant.
Cette modification paraît, du moins théoriquement, exempte des défauts du procédé à section verticale : base de sustentation très-étroite, renversement du calcanéum; tension du tendon d'Achille, et l'expérience lui est jusqu'ici favorable.
Bérenger-Féravd a conseillé, et Pasquier a mis en usage la suture des os, pour maintenir la coaptation exacte ie»
surfaces et favoriser leur soudure. C'est un essai à répéter.
§ XVI. — Amputation de la jambe.
