I. — Amputation sus-malléolaire

Données anatomiqiLes, — Au-dessous du mollet, les parties molles de la jambe ne sont constituées que par la peau, des tendons, quelques fibres musculaires profondes, les vaisseaux et les nerfs. Le membre, progressivement aminci jusque vers son quart inférieur, se renfle légèrement au-dessus des malléoles. Le péroné en dehors, le tibia en avant et en dedans, ne sont recouverts que par la peau. Ce dernier os s'est arrondi, et sa crête antérieure a disparu.

La peau, plus ou moins velue, rélractile en avant et en arrière, contracte sur les faces interne et externe de la jambe des adhérences intimes avec les os.

L'aponévrose d'enveloppe, en s'insérant au bord externe du péroné et à la face interne du tibia, se confond avec le périoste qui les double. Elle forme deux loges principales, une antérieure, l'autre postérieure. La loge antérieure est subdivisée par une cloison fibreuse en deux compartiments ; l'antérieur proprement dit loge les tendons du jambier antérieur, des extenseurs des orteils avec quelques fibres charnues, le nerf et les vaisseaux tibiaux antérieurs ; le corn- .partiment externe loge les péroniers latéraux.

La loge postérieure est également divisée par une cloison celluleuse transversale en deux compartiments : le superficiel contient le tendon d'Achille et de la graisse ; le profond loge le nerf tibial et les vaisseaux tibiaux postérieurs et péroniers, les muscles de la couche jambière profonde ou leurs tendons. Insérés sur les os et sur le ligament interosseux, à fibres courbes, ces muscles profonds se rétractent beaucoup moins après leur division que le soléaire et les jumeaux.

Le ligament interosseux réunit les bords voisins du tibia et du péroné II se rétrécit au quart inférieur de la jambe, et disparaît complètement à la partie inférieure où les os arrivent en contact.

Le péroné est mince; le tibia, os fixe du membre, est plus volumineux et à bords arrondis. De cette disposition anatomique résulte la formation de deux gouttières où so^t couchées les parties molles en avant et en arrière du membre, la gouttière postérieure toujours moins profonde que l'antérieure. Le point de section des os ne doit pas remonter à plus de 3 doigts au-dessus de la base des malléoles, et doit, au contraire, se rapprocher le plus possible de ces éminences osseuses.

A. Méthode circulaire. — «. Méthode circulaire pure (fig. 88, AA). — Malade couché, le membre faisant saillie hors de la table dans une étendue convenable. Un aide écarte la jambe saine, un second maintient la partie supérieure de la jambe malade et rétracte la peau ; un troisième s'empare du pied. Le membre est dans Textension, l'opérateur en dedans.

l*" Section circulaire de la peau immédiatement au-dessus des malléoles. On dissèque et on retrousse une manchette cutanée, dans une hauteur de 5 centimètres en avant et de 3 centimètres en arrière.

2° Section du tendon d'Achille, qui se rétracte, entraînant avec lui la peau delà région postérieure.

S** Section des muscles et des tendons au niveau de la base de la manchette. Cette section peut se faire de dehors en dedans, en portant le pied dans une position qui tende sous le couteau les parties à diviser; mais, en raison de leur situation profonde, elle s'exécute plus facilement de dedans en dehors, c'est-à-dire en* glissant le couteau à plat sous ces parties, et ramenant ensuite son tranchant directement en dehors. On s'assurera que les tendons péroniers couchés sur le péroné ont été nettement divisés.

4" Avec la pointe du couteau, on divise transversalement les chairs profondes épargnées et le ligament interosseux dont on détache les bords de haut en bas.

5" Si l'espace est assez large, on passe une compresse à trois chefs ; on fait relever les parties molles, et, le périoste divisé circulairement, on coupe transversalement les deux

oSy en ayant soin d'achever la section du péroné avant la division complète du tibia.

(3. Méthode circulaire modifiée. — (Lenoir) (fig. 85, AA). — 1° Sur la section circulaire de la peau, on fait tomber à la face antérieure du membre, un peu en dehors du bord antérieur du tibia, une incision cutanée longue de 2 à 3 doigts. On dissèque et on rabat latéralement les deux lèvres de la plaie antérieure en y conservanl \^£ tout le tissu cellulaire, mais sans dépasser les bords postérieurs du tibia et du péroné.

2"* Portant perpendiculairement le tranchant du couteau sur le tendon d'Achille, au niveau de la section de la peau, on le coupe nettement d'arrière en avant. Glissant alors le couteau de bas en haut, le long de la face postérieure des deux os, on forme un petit lambeau comprenant les chairs postérieures, et on le relève jusqu'à hauteur de rextrérailé supérieure de l'incision verticale antérieure, en faisant remonter avec lui les deux lèvres de la raquette.

3" Ce lambeau soulevé et maintenu par un aide, on [coupe circu-

FiG. 85. — Jambe, face an- lairement les parties molles antéténeure. rieures et les muscles profond?

».é*l'SriS^rB b: postérieurs au niveau de sa base.

amputation au lieu d'élection, më- Ou SCCtlOnnC aVCC la pointe uU

thodecircuiaire; ce désarticula- coutcau Ics chairs interosscuses

tion du gonou, méthode circulaire. . , i. . • .

et le ligament interosseux , et oo termine en sciant les deux os à la même hauteur. B. Méthode à un lambeau. — Lambeau postérieur. —

a.— Partransfixion. (VoUlemier) . — Le pouce de la main gauche appliqué sur le bord interne du tibia, au point où le couteau doit être plongé, les autres doigts sur le bord externe du péroné à la même hauteur, et refoulant en avant le tendon du long péronier latéral, le chirurgien passe son couteau au-dessous des doigts, en prenant toutes les parties molles postérieures. Rasant la face postérieure des deux os, Tinstrument descend jusqu'au-dessous de l'articulation tibio-tarsienne ; puis la lame, dirigée en arrière, coupe le tendon d'Achille à son inseition au calcanéum.

Le lambeau relevé, la peau sectionnée en avant par une incision transversale, on divise successivement les muscles profonds en avant et en arrière, et, coupant le périoste, on scie les os au niveau de la base du lambeau.

Deux points de suture, traversant les bords du tendon d'Achille, servent à le maintenir exactement affronté avec les téguments antérieurs.

p. — De dehors en dedans, par DISSECTION (fig. 86, kXj.—Piedgaur che, — La jambe, dans l'extension et débordant la table, est fixée par un aide; l'opérateur se place en avant du pied, et, le saisissant de la main gauche, il le porte dans la rotation en dehors.

1" A 1 centimètre au-dessous du point où doit porter la scie, c'est-à-dire à 1 ou 2 doigts au-

FiG. 86. — Jambe, face interne.

A A, amputation sus-mallëolaire, lambeau postdrieur; BB, amputation à la partie moyenne (Hey); g g, amputation du genou, méthode ovalaire.

dessus de la malléole interne, il commence une incision cutanée qui longe de haut en bas le bord postérieur du tibia, puis le bord postérieur de la malléole interne, et coupe un peu obliquement en avant le bord interne du pied pour rejoindre la lace plantaire presque au niveau du scaphoide.

Le pied relevé, le couteau traverse, de gauche à droite et de dedans en dehors, transversalement, la face plantaire, en coupant perpendiculairement, à petits coups et la pointe sur les os, toutes les parties molles jusqu'au bord externe. Le pied mis dans la rotation en dedans, l'incision remonte sur son bord externe, puis elle longe la malléole, et le bord postérieur du péroné, jusqu'à hauteur du point de départ de l'incision interne. Pour conserver plus de largeur au lambeau, il faut mieux placer les incisions longitudinales 1/2 centimètre en avant du bord postérieur des os.

2" L'aide relève la jambe et porte le pied dans la flexion forcée. L'opérateur engage alors le pouce gauche dans l'incision plantaire et, abaissant sa lèvre postérieure, il dissèque et relève d'avant en arrière le lambeau talonnier, en dégageant ses faces latérales. La dissection de ce vaste capuchon est longue et fatigante. Le couteau ne doit jamais quitter les os, pour épargner la peau en dehors et ménager en dedans le paquet vasculo-herveux et les tendons, qu'il faut dégager et remonter avec le lambeau.

3° Arrivé sur la face postérieure du talon, on coupe les insertions du tendon d'Achille au ras de l'os ; puis, au bord supérieur du calcanéum, on porte le couteau directement en avant, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par la face postérieure de l'astragale. La jambe est de plus en plus élevée, pour mettre bien à jour sa face postérieure. Rasant de bas en haut la face postérieure des deux os, en dégageant les tendons de leur coulisse fibreuse, et séparant les muscles profonds du ligament interosseux, l'opérateur dissèque et relève le lambeau postérieur, en coupant au fur et à mesure les insertions de l'aponévrose aux bords latéraux du tibia et du péroné.

4° Le lambeau relevé et confié à l'aide, on abaisse la jambe. On divise transversalement les téguments antérieurs

2 doigts au-dessous de la base lu lambeau postérieur, et on LS fait rétracter. Passant alors e couteau à plat et le tranchant •n bas sous les parties molles iUlérieures, en rasant le liganent interosseux, on le relève tirectement en avant et on les roiipe au niveau de la peau réraclée. On dissèque et on reève ce petit lambeau musculorutané, en y conservant le nerf H les vaisseaux tibiaux antérieurs.

5" Se plaçant enfin en dedans ie la jambe, l'opérateur coupe en travers le ligament interosseux, le détache des bords du l\bia et du péroné, divise circuiaircment le périosle, et termine en sciant les deux os à la même hauteur.

C. Méthode elliptique. — Lambeau postérieur (fîg. 87, AA). — a. Procédé deMarcellix DrvAL. — Au point de section i\vs os, on mesure la circonférence du membre. Le sommet antérieur de l'ellipse est obtenu ^n mesurant, au-dessous de la >eclion osseuse, une longueur »';:;ile au rayon du membre, augmentée de 3 centimètres pour la rétraction de la peau ; on le marque par un trait. L'extrémité inférieure de l'ellipse est iliarquée par un trait transversal ^nr la limite de la face posté*-

FiG. 87. — Jambe, face externe.

A A, amputation sus-mallcolaire, mclbodc obli(}uc elliptique ; B ti, amputation au lieu d'élection, •méthode elliptique; C G, amputation de la cuisse dans les condyles, lambeau antérieur uniqud.

rieure du talon et de la plante du pied. On trace l'ellipse à l'encre, en l'arrondissant dans tout son parcours.

La jambe et le pied, fixés par des aides, le membre dans la rotation en dedans pour découvrir sa face postéro-externe, l'opérateur se place au côté interne, armé d'un scalpel à lame courte et forte, à tranchant convexe.

l*" Il incise la peau, en suivant de dehors en dedans le tracé de l'ellipse : sur le bord externe, puis sur la face antérieure, le bord interne et la plante du pied, en portant successivement le membre dans la rectitude, puis dans la rotation en dehors.

2° L'aide élevant la jambe, on sectionne perpendiculairement le tendon d'Achille, aussi bas que possible, à son insertion au calcanéum ; on le dégage légèrement, et, disséquant rapidement la peau, on la relève jusqu'au bord supérieur de l'os.

3° On forme un petit lambeau musculo-vasculaire antérieur, par deux incisions longitudinales qui suivent les bords interne du tibia et externe du péroné, et une incision transversale qui coupe toutes les parties molles. On le relève en détachant les chairs du ligament interosseux, et on lie l'artère tibiale antérieure qu'il contient. j

4* On forme, la jambe relevée, un grand lambeau musculovasculaire postérieur. Une incision longitudinale rase le boni interne du tibia, une seconde incision longe en dehors la partie postérieure du péroné. On les réunit en coupant transversalement, au bord supérieur du calcanéum, les nerfs, lei vaisseaux et les muscles profonds postérieurs. Le lambeau est relevé de bas en haut, en rasant la face postérieure desos et du ligament interosseux ; on lie l'artère tibiale postérieure.

5° On coupe et on dégage le ligament interosseux, et, plaçant une compresse à deux ou trois chefs pour mettre les parties molles à l'abri, on divise le périoste et on scie les os au niveau de la base des lambeaux.

/3. Procédé de Guyon. — Il se rapproche du précédent.

4° Une incision] cutanée à concavité inférieure est coinmencée sur la face antérieure de la jambe, à 3 doigts au-de?-

SUS du sommet de la malléole interne. Elle descend sur le côté interne du membre, ga^e obliquement Taxe de la malléole, et se continue en obliquant légèrement en arrière jusqu'à la limite la plus inférieure du talon. Là, elle devient transversale, passant à la limite de la peau du talon et de la plante du pied, est conduite au côté externe du membre, remonte pour gagner obliquement le sommet de la malléole externe, et, par une courbe antérieure à concavité en bas, vient rejoindre son point de départ.

'^ La jambe, élevée par un aide, on dissèque de bas en haut le lambeau postérieur ainsi tracé, en décortiquant avec soin le tendon d'Achille, coupant les tendons profonds à mesure qu'ils se présentent, et détachant les parties molles des os, à l'aide d'une rugine.

3*" On coupe pa^ transfixion les parties molles antérieures, et on scie les os à la base du lambeau.

y. Procédé de Farabeuf. — Pour obvier à la rétraction du lambeau postérieur, rétraction assez considérable pour amener la cicatrice en arrière après quelques mois, il faut détmire la peau à 3 centimètres au-dessus des os, sur la face antérieure de la jambe. L'incision antérieure est fortement concave en bas et n'intéresse que le derme, que l'on dissèque de haut en bas, pour laisser le tissu sous-cutané adhérent à l'aponévrose, afin de protéger le tibia. Le lambeau postérieur doit être très-large, parce qu'il est d'habitude trop étroit pour envelopper les muscles.