II. — Amputation à la partie moyenne

A cette hauteur, la jambe est volumineuse. Les masses musculaires sont surtout considérables en arrière.

La peau est couverte de poils et assez rétractile, sauf sur la face interne du tibia. L'aponévrose superficielle, par ses insertions au bord externe du péroné et à la face interne du tibia, où elle se confond avec le périoste, forme deux grandes loges. L'une, antéro-externe, est divisée par une forte cloison fibreuse longitudinale, qui sépare les muscles externes (péroniers latéraux) des muscles antérieurs. Ces muscles ne for-

ment qu'une seule couche; ils adhèrent aux os ou au ligament interosseux et sont logés dans la gouttière osseuse antérieure.

La loge postérieure est également divisée par une mince cloison aponévrolique, qui sépare les muscles superficiels des muscles profonds. La masse musculaire superficielle (triceps crural) est constituée par des muscles à fibres plus longues; le soléaire seul prend des insertions à la jambe. Les jumeaux, étendus des condyles fémoraux au calcanéura, se rétractent beaucoup après leur section, entraînant avec eux la peau de la face postérieure. Les muscles profonds postérieurs, dont les fibres plus courtes s'insèrent directement sur les os et le ligament interosseux, se rétractent beaucoup moins que les précédents.

Une forte cloison fibreuse sépare les péroniers latéraux des muscles postérieurs. En avant, le paquet vasculo-nerveux repose sur le ligament interosseux ; en arrière, les vaisseaux sont placés entre les deux couches musculaires, sauf en bas, où Tartère péronière se cache sous le fléchisseur propre du gros orteil.

Entre les deux os, Tespace interosseux, large d'un doigt environ, est comblé par le ligament interosseux. Le péroné, mince, fragile, est entouré par les chairs et situé dans un plan postérieur. Le tibia, en dedans, os fixe du membre, est volumineux, prismatique, triangulaire. Sa face interne est souscutanée, son arête antérieure forme une crête aiguë et saillante dans toute la partie moyenne de la jambe. En haut, cette arête disparaît, en même temps que Tos s'élargit pour former les condyles articulaires, et n'est plus constitué que par du tissu spongieux, revêtu d'une mince couche de tissu compacte.

L'amputation de la jambe à la partie moyenne peut être pratiquée par tous les procédés que nous étudierons pour l'amputation au lieu d'élection; les deux suivants lui sont plus spécialement applicables.

A. Méthode à deux lambeaux. — Lambeaux carrée antérieur et postérieur inégaux (Teale) (fig. 88, BB).— 1" La jambe dans l'extension, soutenue par des aides, on détermine

exactement, à Taide d'un ruban nétrique , la demi - circonférence mtérieure du membre, à la parlie moyenne. A ce niveau, on nce de haut en bas, sur les côtés le la jambe, et à partir des extrémités du diamètre transversal, deux incisions cutanées parallèles dont la longueur est égale à la demi-circonférence mesurée. Ces incisions correspondent à peu près au bord interne du tibia et au bord externe du péroné; elles n'intéressent que la peau.

2' Ces incisions sont coupées à angledroit par deux incisions transversales comprenant toutes les partics molles. L'incision transversale qui limite le lambeau antérieur réunit les extrémités inférieures des premières incisions. L'incision transversale postérieure est placée de façon à donner au lambeau postérieur le quart seulement de la longueur du précédent. Pour la pratiquer, on fait soulever le membre par les aides. Au lieu de diviser du même coup la peau et les chairs, il vaut mieux couper la peau d'abord, puis les muscles superflciels au niveau de la rétraction des téguments, et enfin les muscles profonds, qui se rétractent fort peu.

3' On dissèque de bas en haut le lambeau antérieur, en rasant les os, conservant, avec la peau qui recouvre la face interne du tibia, tout le tissu celluleux qui la double,

FiG. 88. — Jambe, faco interne.

A A, amputation siis-maUëo* laire, méthode circulaire pure; B B , amputation à la partie moyenne, deux lambeaux (Tealg) ; C C, désarticulation du g-cnou, lambeau antérieur unique.

et détachant avec les

chairs le ligament interosseux pour ménager sûrement les

vaisseaux antérieurs.

4° Le grand lambeau antérieur, disséqué et relevé par un aide, la jambe soulevée, on dissèque de bas en haut le petit lambeau postérieur, en rasant les os. On peut immédiatement faire la ligature des vaisseaux.

5° Après avoir divisé les chairs interosseuses, qui ont pu être épargnées , on passe une compresse à trois chefs, on coupe le périoste et on scie les deux os à la base des lambeaux.

Le grand lambeau antérieur, replié sur lui-même, s'applique sur la surface de section des os. Des points de suture profonde maintiennent la partie réfléchie, el unissent les extrémités des deux lambeaux. Tout pansement est inutile.

B. Méthode à un lambeau- Lambeau postérieur. (Hey.).

On mesure avec un ruban la cir-

conférence de la jambe à la partie moyenne, et on la trace à Tencre.

A partir de la crête tibiale, poinl de repère, on mesure de chaque côté sur la ligne tracée une longueur égale au diamètre de la janite (1/3 de la circonférence).

De chacun des points ainsi déterminés, on fait descendre une lign^ verticale, parallèle à la crête du tibia, et d'une longueur égale a« diamètre du membre. A l'extrémité inférieure de ces lign^^'

FiG. 89. — Jambe, face interne.

A A, amputation sns-malléolaire, lambeau postérieur ; 6 B, amputation au tiers moyen, lambeau postérieur; G C, désarticulation du genou, méthode ovalaire (Baudens).

on fait un second tracé circulaire. Enfin on trace un troi* siéme cercle à deux doig^ts au-dessous du premier, pour marquer avec précision le point où doit se faire la section des téguments antérieurs.

Le membre tenu horizontalement, le chirurgien, armé d*un couteau de 21 centimètres de lame, le plonge de dedans en dehors, un peu au-dessous du point de section des muscles profonds et des os (première ligne circulaire), et suivant bien exactement de haut en bas le tracé des lignes verticales, le fait sortir un peu au-dessous de la ligne circulaire inférieure.

Le lambeau postérieur relevé, on coupe les téguments de la partie antérieure de la jambe, en suivant la ligne circulaire moyenne, et on les fait rétracter. Il ne reste plus qu'à diviser circulairement les muscles profonds et interosseux, un peu au-dessous du point de section des os, indiqué par la ligne circulaire supérieure.

TII. — Amputation au tiers supérieur, dit lieu d'élection.

Même disposition des parties qu'au tiers moyen ; le mollet un peu plus volumineux. Pour éviter la lésion des tendons de la patte d'oie et des bourses séreuses qui les séparent du tibia, lésion qui peut entraîner la rétraction permanente et la flexion du moignon, il faut diviser les os à quatre doigts audessous de la tubérosité antérieure du tibia.

Sujet. — Il est demi-couché sur la table à opération, la plus grande partie des membres inférieurs faisant saillie au delà de ses bords. La jambe est rasée avec soin, là où doit porter le couteau.

Aides. — Un aide écarte la jambe saine ; un second fixe le membre malade au-dessus du point de section, et attire en haut les téguments, pendant qu'un troisième soutient la jambe et lui communique les mouvements nécessaires pendant l'opération.

Opérateur. — Règle générale, l'opérateur doit être placé en dedans de la jambe, afin de pouvoir scier les deux os à la fois et à la même hauteur, sans faire éclater le péroné. Selon d'autres auteurs, le chirurgien doit se placer de façon à avoir

toujours la mam gauche en haut, position plus favorable

à la dissection et au retroussement de la manchette.

Enfin Lefort conseille de se tenir en dehors du membre, des deux côtés, pour scier isolément le péroné. Tout en conseillant la section isolée du péroné, il nous semble plus avantageux pour ropérateur d'être toujours en dedans de la jambe à amputer ; la marche de la scie est plus naturelle, plus aisée, et la dissection de la manchette avec un peu d'habitude ne présente pas de difficultés.

A. Méthode circulaire (fig. 90,

On détermine le point de section osseuse quatre doigts au-dessous de la tubérosité du tibia. A ce niveau on mesure le diamètre du membre avec un ruban , ou, approximativement, avec la lame du couteau. En ajoutant au demi-diamètre, ou rayon de la jambe, deux doigts pour la rétraction de la peau, on obtient la longueur à donnera la manchette, et le point où doits« faire Tincision de la peau.

1° Incision de la peau. — L'îa*

cision cutanée descend un doigt plus

bas en avant qn*en arrière. Cora-

,, . , . mencée sur la face externe de la

A A, amputation siis-malleolaire, . , ,, . j«„t

méthode circulaire modiHce; BB, jambC, elle SC pratique Cn Oew

amputation au lieu d'élection, mé- temps, Ic premier Comprenant \^

thodc circulaire ; C C, amputation . . j i • r» «/» liii

du çenou, mcihodc circulaire. trois quarls dc la circonfercnce u«

membre.

Saisissant entre le pouce et Tindex gauche les bords de »

Fig. 90. — Jambe, face antérieure.

peau sectionnée, l'opérateur applique perpendiculairement le tranchant du couteau un demi-centimètre au-dessous, pour diviser les brides cellulaires qui la rattachent à l'aponévrose. Promenant l'instrument circulairement, sans quitter la partie, il dissèque et retrousse la manchette cutanée, dans une hauteur égale au rayon de la jambe. Si le retroussement est trop dificile, on le facilite par une petite incision longitudinale de dégagement placée soit en arrière {Lisfrancjy soit en dedans (Linhart).

2° Section des miiscles. — En raison de la rétraction plus grande des jumeaux, elle se fait en deux temps.

a. — Appliquant le tranchant du couteau sur la face postérieure du membre, un doigt au-dessous de la base de la manchette, on coupe obliquement de bas en haut les jumeaux et une partie du soléaire, sans atteindre la face profonde de ce muscle, pour ménager le nerf et les vaisseaux postérieurs. Si au lieu de retrousser une manchette, on s'est contenté de disséquer la peau en arrière dans une petite étendue sans la renverser y la section des muscles superficiels se fait au niveau de la peau rétractée. Cette section rend beaucoup plus facile le relèvement des téguments à la face antérieure, et permet de le compléter, si la peau n'avait pu être relevée assez haut.

p. — Reportant le couteau sur la face antéro-externe de la jambe, l'opérateur divise circulairement toutes les chairs à la base de la manchette. Habituellement, les muscles antérieurs logés dans la gouttière profonde que forment le tibia et le péroné sont à peine atteints par l'instrument. Il faut alors les couper à part, soit de dehors en dedans avec la pointe du couteau, soit de dedans en dehors en passant la lame audessous des chairs, et la ramenant directement en avant.

3° Section des chairs interosseuses et du ligament interosseux, — On ne se sert plus aujourd'hui du couteau interosseux, qui permet de faire le 8 de chiffre en un seul temps, mais d'un couteau ordinaire à lame assez étroite pour passer facilement dans l'espace interosseux.

a. — Appliquant le tranchant du couteau, près de son talon, la pointe en bas et bien perpendiculairement, sur la face

A1IPUTA.TI0KS DES KKHDRES

externe du péroné au niveau de la rétraction des muscles profonds, l'opérateur coupe les dernières fibres des péroniers latéraujE, en faisant marcher l'instrument du talon à la pointe. Sans quitter l'os, il coupe avec la pointe sur la face anlérieure du péroné, de dehors et dedans, et arrivé au bord

externe de l'espace interosseux, il y plonge l'inslrameiil d'avant en arrière, divisant en travers du même coup le \pment et les chairs interosseuses. Retournant l'instrutnenl, i' porte son tranchant contre le bord interne du péroné, ti tn détache le ligament interosseux de haut en bas, dans m étendue de un à deux doigts. Portant le tranchant sur le ixinl externe du tibia, il en détache le ligament interosseui daD^ la même étendue. Retirant alors le couteau du talon ver? 1î pointe, il coupe de dehors en dedans les chairs qui tapissent h face externe du tibia, et ramène l'instrument au dehors. IJ première moitié du 8 de chiiïre est ainsi pratiquée.

^. — Reportant par-dessous la jambe le talon du couteau, la »inte en bas, sur le bord externe du péroné, l'opérateur le isant marcher du talon vers la pointe divise les chairs sur face postérieure de cet os, rentre dans l'incision déjà faite 1 ligament interosseux pour achever la section des fibres

FiG. 92. — Section des chairs interosseuses. Deuxième temps.

T. tibia ;P, përonë; A, couteau, première position; B, couteau, deuxième posioq; g, couteau, troisième position.

pargnées, et retirant Finstrument vers soi, achève la seconde loitié du 8 de chiffre en coupant sur la face postérieure du ibia.

Attribuant au 8 de chiffre le grave inconvénient de di** iser les muscles interosseux à une hauteur différente en vant et en arrière, de mâcher les chairs, et d'intéreser les vaisseaux en plusieurs points, Sédillot propose s procédé suivant : c Les muscles de la face antéro- ^xterne du membre sont coupés avec soin et sans mâchure usqu'aux os et au ligament interosseux, au niveau de la élraction du mollet et sur les points où portera la scie ; }m la pointe du couteau est transversalement engagée dans

l'espace interosseux qu'elle traverse et qu'elle divise verticalement de haut en bas, afin de donner du jour à Topérateur, et il devient facile de porter le couteau en arrière, dans Tespace vide qui est produit, et d'achever la section complète des chairs, en tournant successivement le tranchant de l'instrument vers le tibia et le péroné. >

4* Manchette périostique. — Incisant circulairement le périoste des deux os, au niveau de la rétraction des chairs, on forme une manchette périostique un peu plus haute sur le péroné. On peut aussi, avec Olliery tailler un lambeau périostique antérieur destiné à s'appliquer sur la surface de section des os.

5° Section des os. — L'aide chargé de relever les chairs doit éviter d'exercer aucune traction sur le tégument de la face antérieure du membre, pour ne pas décoller la peau audessus du point de section. L'opérateur passe d'arrière en avant, entre les deux os, le chef moyen d'une compresse à trois chefs, et fait rétracter les parties molles par un aide.

Appliquant la scie sur la face interne et l'angle antérieur du tibia, 1/2 centimètre au-dessus du point de section définitif, il coupe obliquement le tibia en bas et en arrière dans la moitié de son épaisseur. Reportant l'instrument 1/2 centimètre plus bas sur la crête du tibia, et perpendiculairement aux deux os, il trace la voie de la scie sur le tibia. Élevant alors le manche de l'instrument, il attaque le péroné et le scie complètement, puis il achève la division du tibia.

Roux avait conseillé de couper le péroné plus haut que le tibia ; Lefort commence par diviser le péroné isolément. D faut d'abord diviser cet os isolément, en portant la scie un demi-centimètre au-dessus du point de section du tibia, que l'on divise ensuite en deux temps, comme nous l'avons indiqué.

Ligature des artères* — La ligature de la tibîale antérieure est souvent difficile, soit par suite de sa rétraction , soit par suite de sa division à plusieurs hauteurs, et peut nécessiter le débridement du ligament interosseux.

B. —Méthode ovalaire {Baudens). — V Opérateur n dedans. Section ovalaire des téguments à cinq grands travers

AMPUTATION DE LA SAHÉt Î11

de doigt au-dessous' de la tubérosité du tibia en avant ; elle passe en arrière dans le creux poplité à deux doigts plus baut. Dissection et retroussement d'une manchette cutanée ians une hauteur de trois doigts.

2° On taille par transfixion sur les faces latérales du tibia ït du péroné, deux petits lambeaux charnus de 4 centimètres le hauteur, on les fait relever par un aide. Leur base doit correspondre à peu près à celle de la manchette.

S"" Section des chairs en contournant les os le plus près )ossible, et terminant par le 8 de chiffre.

4"^ Section des os à la base de la manchette.

G. — Méthode à deux lambeaux. — Lambeaux antérieur i postérieur. — a. Procédé de Marcellin Duval. — C'est ine amputation à deux lambeaux principaux, quadrilatères ; 'un, antérieur, est cutané, sa longueur est égale au quart du liamètre du membre, augmenté de 3 à4 centimètres pour la rétraction des parties molles; l'autre, postérieur, est musculoi^utané , et comprend une grande partie des jumeaux et du ioléaire. Sa longueur représente les trois quarts du diamètre le la jambe, plus 5 centimètres pour la rétraction des paries molles. Leurs bases sont égales et leurs angles inférieurs égèrement arrondis. On formCj en outre, deux petits lam- )eaux musculo-vasculaires, Tun antérieur, l'autre postérieur.

Mensuration. — On marque d'un trait, sur la partie antéieure de la jambe, Tendroit où les os doivent être sciés, et 'on prend à ce niveau, avec un ruban métrique , la circonérence du membre. On mesure alors la largeur et la lon- [ueur des lambeaux. Largeur : Le chef initial du ruban est )lacé à 2 centimètres en dedans du bord interne du tibia, )oint de départ que Ton marque d'un trait; il fixe la limite nterne de la base des lambeaux ou de leur largeur, ainsi que 'angle supérieur de leur bord interne. La limite externe est obtenue, en mesurant sur le ruban laissé en place, la moitié le la circonférence du membre, en dehors du point de départ. Longueur: On la mesure verticalement sur la ligne nédiane de la jambe, en partant du trait qui indique le lieu le section des os. En avant, une longueur égale au quart du liamètre, plus 4 centimètres pour la rétraction des parties

CHÀUVEL 16

FiG. 93. — Jambe, face interne.

A A, amputation 8Ufl-mallcolairc, mcthode elliptiqtte ; B B, amputation au lieu d'dioction, deux lambeaux (M. Du VAL), les angles doivent être arrondis ; C C, amputation de la cuisse dans les condyles, mélhodo ovalaire.

AJfPUTATIONS DES MEMBAE8

molles; en arrière, une longueur égale aux trois quarts du diamètre, plus 5 centimètres : un trait à Tencre indique le résultat de ces mensurations. On peut tracer les lambeaux, en commençant par l'antérieur (fig. 93, B B).

Opération. — 1° Avec un scalpel à dos fort, à lame convexe, de 4 à

5 centimètres, on pratique Tincisioa cutanée, circonscrivant le lambeau postérieur.

2* Une incision cutanée, presque transversale, à angles un peu émousses, achève de circonscrire le lambeau antérieur. La peau est disséquée rapidement. On forme le petit lambeau musculo-vasculaire antérieur par trois incisions, dont deui latérales et longitudinales sont réunies par une troisième transversale.

L'incision latérale externe, de

6 centimètres environ, répond à Tinterstice du soléaire et du Ion?

péronier latéral; on détache ce muscle de la face externe du péroné. L'incision latérale interne longe le bord interne du janibier antérieur et divise ses insertions à la face externe du tibia. L'iiwisioQ transversale, située à 4 centimètres au-dessous du point de section de^ os, comprend toutes les parlif^ molles antéro-externes , le nerf ^^ les vaisseaux tibiaux antérieurs. Oii peut lier immédiatement rarlèf Après l'incision transversale, 1" coupe transversalement, puis \^^

paiement le ligament interosseux qui sert de support aux vaisseaux et aux muscles antérieurs.

3° Achèvement du lambeau postériaur, déjà circonscrit. la section des jumeaux est prompte et facile. La section du Sûléaire se fait par trois incisions, deux latérales et longitudinales réunies par une incision inférieure transversale ou légèrement curviligne. L'incision latérale externe suit l'interstice du soléaire et du long péronier latéral, on l'achève en séparant les attaches du soléaire de la face postérieure du péroné. L'incision latérale interne descend derrière le bord interne du tibia, divisant les insertions du soléaire à ce bord.

L'incision inférieure, transversale ou légèrement courbe à convexité inférieure, pénètre dans l'épaisseur du soléaire, en suivant une direction oblique de bas en haut et d'arrière en avant. On s'arrête à sa face antérieure, 5 centimètres environ au-dessous de la section future des os, en [ménageant l'aponévrose profonde qui recouvre le nerf et les vaisseaux. On donne quelques légers coups de scalpel entre les deux coures musculaires, jusqu'au point de section des os.

4° On circonscrit par trois incisions le petitlambeau musculorasculaire postérieur. On divise la partie externe du jambier )ostérieur de haut en bas et d'arrière en avant, en rasant la ace interne du péroné. On suit la face postérieure du tibia, )our détacher, parallèlement à cette face, les adhérences du ong fléchisseur commun des orteils. Incision transversale à \ centimètres environ au-dessous du lieu de section des os. îlle comprend le jambier postérieur, le long fléchisseur comnun, les vaisseaux péroniers et tibiaux postérieurs, et le nerf ibial postérieur; si l'on veut, on lie de suite les artères.

5" Les lambeaux relevés et maintenus, on passe le rétraceur et on scie les os.

On pourrait, au besoin, lier les artères principales avant de es couper.

b. Procédés de Verneuil. — Ils permettent la ligature des irtères principales avant leur section (fig. 94, B B).

a. — La jambe reposant sur le lit par sa face postérieure, )n fait une incision qui du bord externe du péroné se porte 2iu

bord interne du tibia (ou inversement), en décrivant une courbe régulière convexe en bas, et de 5 à 7 centimètres de

rayon. La peau légèrement rétractée, on divise obliquement de bas en haut les chairs antérieures ; arrivé près du ligament interosseux, on cherche les vaisseaux, on isole Tartère et on la coupe entre deux ligatures.

La jambe relevée dans l'extension, la cuisse demi-fléchie sur le bassin, on marque son lambeau postérieur par une incision en demiellipse de la peau, que Ton rétracte très-légèrement. Ce lambeau doit être deux fois plus long que Tanlérieur. On divise obliquement en haut et en avant les jumeaux et la partie superficielle du soléaire, en obturant avec le doigt ou liant an fur et à mesure les vaisseaux divisés. Procédant alors avec beaucoup de ménagement, on isole les artères tibiale postérieure et péronière, et on les coupe entre deux ligatures au niveau du point de section des os.

Il ne reste plus qu'à diviser les chairs interosseusés, à inciser le périoste, et à scier le tibia d'abord, puis le péroné, de bas en haut et de dedans en dehors, le membre re-

A A, amputation sus maUéolaîre, P^Saut SUr le Ut.

mdihode eUiptique ; B B. amputa- |3. — On formc dc la même manière lion au lieu d',5iection. Deux lam- ] jambeau antérieur, puis ,on dé-

boaux arrondis (Verneuil). ,, , «, • . jl*

colle les fibres musculaires adhérentes au péroné, et on incise le périoste sur la face auté- '•ieure de l'os, au point où Iji scie doit porter.

FiG. 94. — Jambe, face antérieure.

On trace alors le lambeau postérieur, on coupe les muscles péroniers latéraux, et passant un corps mousse le long du bord postérieur du péroné, on le fait sortir en avant, en rasant l'os d'aussi près que possible. On incise le périoste sur la face postérieure du péroné, et on fait la section de cet os.

Après avoir disséqué la peau sur la face interne du tibia, on coupe le périoste, on incise légèrement le ligament interosseux très-près de Tos, on glisse les ciseaux courbes d'arrière en avant, en rasant son bord externe, et on le scie de façon à abattre la crête tibiale. On coupe ensuite d'avant en arrière les muscles profonds, on cherche et on lie les artères, et on achève la section des muscles postérieurs.

D. — Méthode à un lambeau. — Lambeau externe. — «. — Procédé de Sédillot. — Par transfixion. -— Jambe gauche, — «Le chirurgien, placé en dedans du membre, saisit de la main gauche les téguments qui recouvrent le péroné, et les soulève en haut, en avant et en dehors. De la main droite, il porte la pointe d'un couteau droit à un seul tranchant, dirigé en bas, sur la face antérieure de la jambe, à deux travers de doigt environ au-dessous de la tubérosité du tibia, et à un grand travers de doigt en dehors de la crête du tibia, pour empêcher l'angle antérieur du lambeau de correspondre à ce dernier os, et pour avoir plus de facilité à contourner le péroné. Le couteau enfoncé obliquement, d'avant en arrière et de bas en haut vers le péroné, le touche et s'en écarte le moins possible en dehors, puis sort à la face postérieure du membre, deux doigts plus haut qu'au point d'entrée. On taille alors directement en bas, en l'arrondissant, un lambeau de quatre doigts de hauteur, dont la base est plus élevée en arrière qu'en avant, et qui est formé d'une partie des muscles interosseux et gastrocnémien. »

Le lambeau relevé, on divise les téguments de la face interne de la jambe par une incision demi-circulaire, un peu convexe en bas, un doigt au-dessous de la base du lambeau. On détache les adhérences musculaires profondes pour bien libérer le lambeau, et on rétracte la peau en dedans. On coupe perpendiculairement les chairs internes et postérieures au niveau de la rétraction du lambeau, les muscles interos-

seux par le procédé de Fauteur, et on termine par la section des os, deux doigts au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia.

j3. — De dehors en dedans (fig.