IV. — Amputation dans les condyles du tibia

A cette hauteur, les dimensions du membre sont un peu moins considérables qu'au lieu d'élection ; le tibia élargi ne présente plus de crête osseuse, et n'est guère formé que de tissu spongieux ; l'espace interosseux n'existe plus.

Les méthodes circulaire, ovalaire et à lambeaux sont applicables ; la première est préférable, en conservant beaucoup de peau en avant pour bien recouvrir le tibia. La section osseuse ne doit pas remonter au-dessus des insertions supérieures du ligament rotulien, mais elle peut se faire dans l'épaisseur de la tubérosité du tibia. On évite ainsi l'ouverture de la bourse séreuse sous-rotulienne qui communique quelquefois avec la synoviale du genou, le relèvement de la rotule et les accidents articulaires. Mais, en arrière, la section du tibia peut, sans inconvénient, remonter d'avantage. On donne alors à la section une inclinaison oblique en haut et en arrière. Les deux os sont coupés à la même hauteur.

§ XVIL — Amputation du genou.

Données anatomiqv£S. — Le genou est presque dépourvu, sauf en arrière, de couches musculaires. La peau de la fa«e

antérieure est glabre, épaisse surtout sur la rotule à laquelle elle adhère assez intimement, et au-dessous de cet os. En ces points, on rencontre des bourses séreuses sous-cutanées plus ou moins développées, et le tégument est souvent fort épais. Sur les côtés et en arrière, la peau est mince et trèsrétractile.

Au-dessous de la peau, on rencontre en avant et sur les côtés de l'article, des toiles fibreuses^ dépendances de l'aponévrose ou du triceps crural, qui relient les bords de la ro-* tule, du tendon du triceps et du ligament rotulien aux condyles du fémur et du tibia.

En arrière et en dedans : les tendons de la patte d'oie se réfléchissant en avant; plus profondément, le tendon du demi-membraneux et ses expansions. En arrière et en dehors : le tendon du biceps, qui côtoie le côté externe de l'article pour se porter à la tête du péroné. Dans le creux du jarret : les corps charnus des jumeaux, le plantaire grêle, et plus profondémentle muscle poplité couché sur la face postérieure Je Tarticulation. Dans l'axe du losange : les vaisseaux poplités ît les nerfs sciatiques poplités, interne et externe. Leur rapprochement de la face postérieure de l'article les expose à être ésés dans le passage du couteau à la face postérieure du membre.

Moyens d'union. — En avant : le tendon du triceps, le liganent rotulien, les ailerons fibreux de la rotulç jouent le rôle i'un ligament antérieur. En dedans : le ligament latéral interne, arge, mince, rubané, s'étend du condyle fémoral interne i la tubérosité interne du tibia. En dehors : le ligament latéral externe, corde fibreuse résistante, arrondie, fortifiée par e tendon du biceps, s'étend du condyle fémoral externe à a tête du péroné. Ces trousseaux fibreux sont situés presqu'à a face postérieure de l'articulation. En arrière : un ligament issez résistant, fortifié par une expansion du tendon du deminembran«ux.

Outre ces liens périphériques, les surfaces articulaires sont naintenues en contact par deux forts ligaments croisés, qui le la face interne des condyles fémoraux (interne par rap- )ort à l'axe du membre), se portent en avant et en arrière de

l'épine du tibia. Ces ligaments sont également placés tout à fait en arrière, et doivent être divisés ^vec précaution, pour niénager les vaisseaux poplités.

Sur faces articulaires. — En haut, les condyles du fémur, séparés par une gouttière, plus profonde en arrière. En avant, ]a rotule; en bas, les cavités légères des condyles du tibia, se* parées par une épine osseuse et des rugosités où s'insèrent les ligainents croisés, et rendues plus profondes par Tapposit]on des fibro-cartilages semi-lunaires.

^ne synoviale immense tapisse ces surfaces. Nous devons signaler : son cul-de-sac sous-lricipital, dont Ténorme développement favorise )es infiltrations purulentes ; ses divertn oulum postérieurs pour les tendons des jumeaux et du po* plité ; le prolongement qu'elle envoie vers la lôte du péroné; enfin, le ligament adipeux ^ la partie antérieure de l'article, et les pelotons graisseux qui doublent la séreuse.

Pour recouvrir les surfaces articulaires, il ne faut compter que sur la peau, si l'on ne veut utiliser les masses obarnues postérieures,

Points de repère. — L'interligne est facile à sentir sur les feces latérales, et l'article se trouve largement ouvert en avant par la section du tendon rotulien.

A. Hétbode circulaire (flg. 90. CC). — Le membre dans l'extension et débordant la table, Topérateur en dedaqs ou en dehors, à sa convenance, la peau tirée en haut,

1*" Incision circulaire de la peau, quatre doigts au-nlessous de la pointe de la rotule.

2*" Dissection et retroussement d'une manchette cutanée, jusqu'à hauteur de la pointe de la rotule.

3*" La manchette relevée par un aide, flexion de la jambe, section du tendon rotulien .et désarticulation.

B. Méthode OTalaire. Procédé conséllé. (fig. 97.) —If membre malade dépassant presque en entier le bord de la table, un aide embrasse la cuisse à sa partie inférieure et tire la peau vers sa racine ; un second aide maintient la jamb^ et lui imprime les mouvements nécessaires. L'opérateur se place de façon h avoir sa main gauche en haut, pour relever

uiPtrriTioH M OENitn isl

j\m facilement la manchette ; il appli<{ue Cette main Sur la ace antérieure du genou. Le membre étendu.

l' Incision ovalaire de la peau. En avant, elle ctlupe le tibia i cinq doigts au-dessous de la pointe de la rotule; en arrière, elle coupe presque transversalement la face postéri6ure du membre, trois doigts au-dessous du pli poplité. L'opérateul* divise les brides qui retiennent les téguments, et les Fait rétracler, surtout en arrière dans le :reux du jarret, aussi haut que possible.

^ Saisissant l'extrémité anté- ^

rieure de la peau divisée, il la dissèque et la relève de bas en baut, en y conservant tout le tissu cellulaire, et en entraînant ivec elle les tendons de la patte d'oie, que le couteau rasant les )s, détache de la face interne iu tibia. Le lambeau est ainsi relevé, et la peau retroussée, jusqu'à ce que le doigt sente à iécouvert la pointe de la rotule.

Pour faciliter ce relèvem,ent, ovniairé""^ '"" " ^™°''' il. est souvent nécessaire de dégager un peu la peau en arrière, mais sans la retrousser.

3" Le lambeau relevé et maintenu par un aide, l'opérateur se porte en avant du membre. 11 saisit de la main gauche la jambe malade, et la fléchit à angle droit sur la cuisse, pour tendre le ligament rotulien qu'il a sous les yeux. II sent avec l'index droit la pointe de la rotule. Appliquant le tranchant du couteau transversalement sur le tendon rotulien, immédiate^ ment au-dessous de la pointe de la rotule, il coupe directement d'avant en arrière, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par les condyles du fémur. Le tendon et une partie (lu tissu adipeux

sous-capsulaire ont élé divisés. Glissant le couteau à plat sous le ligament adipeux, il le ramène directement en avant, et achève la division des pelotons graisseux. II devient alors facile de remonter un peu la base de la manchelte, si son relèvement était resté insuffisant.

4° Portant le tranchant du couteau sur la face latérale des condyles du fémur, et bien en arrière, Topérateur divise successivement les deux ligaments latéraux. La section de ces liens fibreux doit se faire sur le fémur, au-dessous de leur point d'attache supérieur, pour laisser avec le tibia les cartilages semi-lunaires, que sans cette précaution on se trouverait obligé de détacher plus tard. Des mouvements de torsion, imprimés à la jambe malade par la main gauche, facilitent la division de ces ligaments.

5° On attaque alors avec la pointe du couteau, et sur la face articulaire du tibia, les ligaments croisés, on les divise avec précaution d'avant en arrière, et à petits coups, pour éviter toute échappée du côté des vaisseaux poplités.

ô"" Les os écartés, on luxe en avant l'extrémité supérieure du tibia, le couteau est glissé à plat, et le tranchant en arrière entre les surfaces articulaires. Il contourne Tépine du tibia, achève la division des brides fibreuses épargnées ; puis arrivé sur le bord postérieur de cet os, il le contourne également et vient se placer en arrière de lui, le tranchant en bas. On le fait alors glisser de haut en bas le long de la face postérieure des deux os, rasant avec soin la tête du péroné en dehors, et l'on détache les parties molles postérieures dans une hauteur de 6 à 8 centimètres.

7*" L'instrument tenu un instant immobile, un aide glisse son pouce entre les os et la face saignante des chairs postérieures ; il saisit et comprime entre ses doigts les vaisseaux poplités. L'opérateur, relevant un peu le couteau, porte son tranchant directement en arrière. D'un seul coup, il divise en travers les chairs et les vaisseaux, et taille ainsi un petit lambeau musculo-vasculaire de 4 à 5 centimètres de hauteur. Il lie immédiatement l'artère poplitée, toujours comprimée par l'aide, puis rabat la manchette.

Ce procédé, en raison de la réunion excentrique des pa^

lies, sérail peut-élre plus jiislemeni rattaché à la méthode elliptique. La conservation d'un petit lambeau musculaire posteneur permet la compression médiate des vaisseaux et facilite leur ligature.

C. Méthode à deux lambeaux. - lambeaux latéraux. — L operateur saisit la jambe malade de la main gauche el la fléchit très-légèrement , pendant qu'un aide, embrassant (les deux mains la partie inférieure de la cuisse, attire les téguments en haut.

Genou gauche. — 1° Armé d'un couteau de moyenne longueur, le chirurgien en applique la pointe immédiatement an-dessous de la rotule, sur le milieudu ligament rotulien. Il le conduit directement en bas, suivant la ligne médiane antérieure, dans une étendue de trois doigts. A ce moment, l'incision s'arrondit légèrement et, se portant en deliors, vient couper la face latérale externe du membre, presque transversalement, à quatre ou cinq doigts au-dessous de l'interligne articulaire.

La jambe est peu à peu portée dans la rotation en dedans,

puis soulevée pour mettre à jour sa face postérieure. L'incision se continue sur celle face postérieure jusqu'à un doigt de la ligne médiane ; puis, s'arrondissant légèrement el se rele- Tïnl, elle vient gagner la ligne médiane postérieure, qu'elle suit en remontant de bas en haut jusqu'à deux doigts audessous du pli du jarret. La peau seule doit être intéressée dans ce premier temps.

CBADVEL 17

FiG. 99. — Jambe, face interne.

A A, amputation sus-malléo-

tttre, méthode circulaire ; B B,

amputation au tiers moyen (Tea-

LE) ; G C, amputation du genou r

lambeau aiUérieur.

2*» Abaissant la jambe et la fléchissant légèrement , l'opérateur traverse avec le couteau la face interne du membre, en décrivant une courbe légère comme du côté opposé, pour circonscrire un lambeau interne, dont le sommet se trouve également à quatre ou cinq doigts au-dessous de Tinterligne articulaire. Pendant cette incision, la jambe est d'abord portée dans la rotation en dehors, puis élevée pour mettre à jour sa face postérieure. Si la chose semble plus facile, on peut tracer le second lambeau, en sens inverse, d'arrière en avant.

3° Confiant à un aide la partie inférieure de la jambe, l'opérateur dissèque successivement les deux lambeaux latéraux du sommet à la base, en y conservant quelques chairs, et en comprenant dans le lambeau interne les tendons de la patte d'oie.

4° Les lambeaux relevés et maintenus par l'aide placé en haut, l'opérateur reprend la jambe de la main gauche, la fléchit et désarticule, comme nous l'avons dit, ayant soin de conserver en arrière un petit lambeau musculo-vasculaire.

D. — Méthode à un lambeau.

— Lambeau antérieur, fig. 99, C C).

— L'opérateur saisit la jambe malade de ta main gauche et la met dans l'extension. Un aide fixe la cuisse et attire la peau en haut.

AMPUTATrON DE LA CUISSE 2D1

Genou gauche. — i° Ayant reconnu Tinterligne articulaire, l'opérateur porte le membre dans la rotation en dehors, pour mettre à jour sa face interne. A un centimètre au-dessous de l'interligne, et à l'union de la face postérieure et de la face interne, il commence une incision qu'il conduit directement en bas, dans une longueur de cinq doigts. Elle s'arrondit alors légèrement, gagne la face antérieure de la jambe, et la traverse de dedans en dehors, en décrivant une courbe à convexité inférieure dont le sonunet est à six doigts au-dessous de la pointe de la rotule. Le membre est ramené progressivement dans la rectitude, puis dans la rotation en dedans. Arrivée vers le bord externe de la jambe, l'incision s'arrondît de nouveau, puis longe de bas en haut le bord externe du péroné, jusqu'à hauteur de son point de départ, un centimètre au-dessous de l'interligne.

La peau rétractée, on dissèque le lambeau du sommet à la base, en y comprenant les tendons de la patte d'oie, et on le fait relever.

Genou droit, — i° Même incision * se fait de dehors en dedans.

2" Une incision transversale divise les téguments de la face postérieure du membre, deux doigts au-dessous de la base du lambeau.

*S^ Le lambeau antérieur relevé par l'aide, l'opérateur désarticule d'après les règles indiquées.

§ XVIIL — Amputation de la cuisse.

Données anatomiques. — La ciiisse offre la forme d'un cône îi base supérieure, légèrement aplati sur ses faces latérales. La peau est assez épaisse en dehors et en avant, mince en dedans, plus ou moins couverte de poils; elle se laisse facilement rétracter. L'aponévrose d'enveloppe, épaisse et trèsforte à la face externe où elle se confond avec la bandelette (lu fascia lata, est mince et peu résistante dans les autres parties, sauf au-dessus du genou. Les muscles sont superficiels ou profonds. Les premiers ne prenant pas d'attaches sur le fémur sont très-longs et se rétractent énormément après leur

section. Ils existent surtout à la partie interne et postérieure du membre : de là, la tendance que présente toujours la cicatrice après l'amputation circulaire à être entraînée en haut et en dedans. Les muscles profonds sont à peu près les seuls qu'on rencontre sur les faces antérieure et externe de la cuisse, leurs fibres sont plus courtes, leur rétraction bien moins considérable. Il est donc indispensable de faire au moins deux sections musculaires, à des hauteurs différentes.

Les vaisseaux cruraux, d'abord placés à la face antérieure de la cuisse, se dirigent en dedans et en arrière et passent tout à fait à la partie postérieure dans le quart inférieiu* du membre. L'artère est accompagnée en haut par l'accessoire du nerf saphène interne, puis jusqu'à l'anneau des adducteurs par le saphène interne. Ces nerfs doivent en être séparés avec soin pour n'être pas compris dans la ligature.

Le nerf sciatique placé à la face postérieure de la cuisse, dans un tissu cellulo-graisseux lâche, ne rejoint les vaisseaux que dans le creux poplité. Il ne se rétracte pas après sa division, et son extrémité inférieure doit être réséquée, pour éviter la formation de névrômes douloureux. Si l'artère qui l'accompagne nécessite une ligature, il faut isoler le vaisseau avec soin, pour ne pas saisir une partie du nerf dans l'anse de fil.

Le fémur, considérablement élargi au genou pour former les condyles articulaires, est constitué à ce niveau par un tissu spongieux et une mince enveloppe compacte. Dans sa diaphyse, il est surtout formé de tissu compacte. Irrégulièrement arrondi, il présente en dedans et en arrière une crête osseuse, la ligne âpre, qui éclate facilement sous la scie. L'os dans toute sa longueur est plus superficiel en avant et en dehors. A sa partie supérieure, il se renfle de nouveau pour donner naissance à la tête articulaire et aux trochanters. Des muscles nombreux rattachent ses deux tubérosités aux parois du bassin.

La cuisse peut être amputée dans toute son étendue, des condyles aux trochanters.