I. — Amputation dans les condylcs

A. Méthode ovalaire. — Elle se pratique comme pour la désarticulation du genou. L'incision cutanée descend en avant à trois doigts au-dessous de la pointe de la rotule ; en arrière elle passe à un ou deux doigts au-dessous du pli poplilé. La manchette est alors disséquée et relevée de bas en haut, en avant surtout, en n'y comprenant que la peau aussi doublée que possible, et s'arrête au bord supérieur de la rotule (fig. 100, C C).

La section du tendon du triceps au-dessus de la rotule permet d'entrer largement dans l'article et de désarticuler suivant les règles indiquées. Le couteau ayant traversé l'article taille en sortant un petit lambeau musculo-vasculaire , et l'artère saisie par l'aide est liée immédiatement.

Dans un dernier temps, on achève la dénudation de la face postérieure du fémur, on coupe le périoste et l'on scie l'os transversalement audessus de sa partie cartilagineuse et dans le tissu spongieux.

B. Méthode à un lambeau. — a. Lambeau postérieur , l'* La jambe dans une légère flexion, on fait à la partie antérieure du membre, et de gauche à droite, une incision demicirculaire qui passe au-dessous de la pointe de la rotule. Cette incision convexe en bas commence sur la

FiG. 100. — Jambe, face interne.

A A, amputation siis-inallëolaire, mëthode elliptique ; B B.

amputation au lieu d'ëlection, deux lambeaux ; C C, amputation de la cuisse dans les condyles, méthode ovalaire.

Frr.. 101. — Jambe, face externe.

A A, amp:it:itioi] ^us-malléolairc, lambeau postcriour ; B B, amputation ail Iir7u d'élection, lambpau externe ;

C, amputation de la cnisso dans ndylcs, lambeau postérieur.

face latérale du genou, à hauteur de la base de la rotule, et à l'union du quart postérieur avec les trois quarts antérieurs, pour permettre la dénudation de lu rotule qu'on ne doit pas conserver (fig. 101, G G).

:2* Le lambeau antérieur disséqué et relevé , on coupe le tendon du triceps au-dessus de la base do la rotule, et on désarticule suivant les règles ordinaires.

3"* Le couteau longeant la face ç postérieure des os de la jambe taille un lambeau postérieur qui ne se termine que près du bas du mollet. Il y a avantage à n'y pas trop comprendre de * muscles. L'artère ou les artères sont liées immédiatement.

4* Le lambeau postérieur relevé, on achève la dénudation descondyles fémoraux, on coupe le périoste et on scie le fémur en travers au-dessus du cartilage articulaire.

3. Lambeau antérieur. On taille ce lambeau, comme nous Tavons indiqué, en plaçant son sommet à quatre doigts au-dessous de la rotule en avant, et faisant remonter les incisions latérales jusqu'à deux doigl< au-dessus de l'interligne articulaire, de fiiçon que sa base soit au-dessus du bord supérieur de la rotule, et permette d'entrer

dans l'article en coupant le tendon du triceps à son attache inférieure, et non le tendon rotulien (fig. 95, E E).

La désarticulation pratiquée, on coupe transversalement les parties molles et les vaisseaux en arrière, conservant ainsi un tout petit lambeau postérieur pour soutenir les vaisseaux. Il ne reste plus alors qu'à dénuder et à abattre les condyles du fémur.

H. — Amputation au-dessus des condyles.

A. Méthode circulaire. — En raison de la rétraction plus considérable des téguments et des muscles à la partie interne et postérieure du membre, l'incision cutanée doit descendre plus bas de ce côté.

Le sujet est couché sur le bord de la table de façon que les membres inférieurs soient tout à fait en dehors. Un aide écarte le membre sain. Un second maintient la partie supérieure de la cuisse, l'embrassant avec les deux mains, et tire la peau en haut, pendant qu'un troisième s'empare de la jambe et soulève le membre à une hauteur convenable. Il doit imprimer aux parties les mouvements nécessaires, maintenir le bout inférieur de l'os pendant sa section, et pratiquer la ligature des vaisseaux.

L'opérateur se place en dehors du membre à amputer, et de sa main gauche il l'embrasse au-dessus ou au-dessous du point de section.

l*" Â hauteur du point de section de l'os, l'opérateur mesure le diamètre du membre, et, y ajoutant deux doigts pour la rétraction de la peau, il marque le point où doit passer l'incision en avant. En dedans, la section cutanée doit se faire deux doigts plus bas. Passant l'avant-bras sous le membre à amputer, il conduit le talon du couteau sur la face antérointerne de la cuisse, la pointe en haut, ou dirigée de son c6té. Par des mouvements de va-et-vient, il coupe suivant l'inclinaison indiquée la peau des faces interne, postérieure et externe, en ramenant Tinstrument vers soi (fig. 104, A A).

Reportant alors le talon du couteau pardessus la cuisse, au point de départ de l'incision primitive, il achève la section des téguments sur la face antérieure, de dedans en dehors.

^ L*aîde attirant fortement la peau vers la racine de la cuisse, l'opérateur promène le couteau perpendiculairement, surTaponévrosey à un demi-centimètre au-dessous de la section cutanée, et divise les brides celluleuses pour favoriser la rétraction des téguments. Si la rétraction simple est difûcile, on dissèque et Ton retrousse une manchette cutanée de un doigt de hauteur ou un peu plus.

3° D'un premier coup de couteau circulaire, l'opérateur divise les muscles superficiels, en épargnant les vaisseaux fémoraux. Par la rétraction de ces muscles, la section cutanée se porte à la même hauteur en dedans et en dehors. Les muscles profonds mis à découvert forment un ^ cône à sommet inférieur.

4" Attirant fortement vers la racine du membre les parties •molles de la cuisse qu'il embrasse de ses deux mains au-dessus du point de section, l'aide augmente la longueur de ce cône musculaire et le met bien à jour. L'opérateur passant son avant-bras sous le membre comme dans le premier temps . applique le tranchant du couteau près de son talon sur les muscles antéro-internes, à la base du cône musculaire profond et la lame légèrement inclinée en haut. Par des mouvements de va-et-vient, il coupe toutes les parties molles jusqu'à l'os, successivement en dedans, en arrière et en dehors; puis, ramenant le couteau à son point de départ, par-dessus le membre, et le talon de son côté, il achève la section des muscles antérieurs.

5*" L'aide supérieur Se contente alors de maintenir les parties, sans les attirer en haut pour ne pas dénuder la face antérieure du fémur. L'opérateur divise les chairs immédiatement appliquées sur l'os, coupe le périoste circulairement, et dégage les insertions fibreuses à la ligne âpre. Il fait alors une petite manchette périostique, s'il craint de n'avoir pas un cône rentrant assez profond, et place le rétracteur.

G» Le fémur doit être divisé transversalement et de dedans en dehors, pour éviter l'éclat qui se produit d'habitude si l'on termine par la section de la ligne âpre. On lie l'artère fémorale.

AMPCTATIOX DE LA CCISSE

B. Méthode à denx lambeaux (fig. 10:2, A A). — Les lambeaux latéraux doivent élre rejetés, eu raison de la saillie du fémur dans Tan^e antérieur de la plaie. Si Ton prend un lambeau antérieur et un lambeau postérieur, il faut leur donner une longueur égale au rayon du membre augmenté de cinq centimètres pour la rétraction. Le lambeau postérieur doit être taillé an peu pins long, parce qu'il comprend presque tous les muscles superficiels. Tous les deux sont taillés de dehors en dedans, légèrement arrondis à leur sommet, et ont pour base la demi-circonféreDce correspondante de la cuisse. Il est bon de n'y pas conserver trop de chairs. Le fémur est scié à la base des lambeaux.

C. Méthode mixte, circulaire et à deux lambeaux. — l*" Le membre dans Tex tension et soutenu par des aides, lopérateur, placé en dehors et sa maio gauche à plat embrassant la face postérieure de la cuisse,

FiG. 102. — Cuisse, face externe.

A A, ampotation de lacuîss'ï..deux lambeaux antérieur et postérieur ; B B B, désarticulation de la hanche, raquette.

ivtice un lambeau antéro-exierne un peu arrondi à son sommet. Du côté gauche, il commence son incision sur la face interne du membre, au niveau ou un peu en dedans de Tarière fémorale, descend presque verticalement dans une longueur un peu inférieure au rayon du membre; puis, obliquant en deliors, il coupe presque transversalement la face antérieure de la cuisse et, arrivé à la face externe, dirige le couteau de bas en haut, pour s'arrêter au niveau du point de départ ou uu doigt au-dessus, à l'extrémité opposée du diamètre transversal. La cuisse d'abord portée en dehors est progressivement ramenée dans la rectitude et enlin dans l'adduction {C]g. 103, A A).

Du côté droit, l'incision commencée sur la face externe se termine à la face interne de la cuisse, d'autant plus en dedans de l'artère fémorale qu'on opère sur un point plus élevé.

S** La peau seule est intéressée. L'opérateur la fait rétracter, en promenant le couteau un peu au-dessous de sa division ; puis, saisissant de la main gauche le

sommet du lambeau, il le dissèque en coupant obliquement

piG. 103. — Cuisse, face antérieure

A A, amputation de la cuisse, méthode mixte ; B B, désarticulation de la hanche, mbeau antérieur.

les chairs pour n'en pas trop conserver, et en ménageant les vaisseaux fémoraux.

3° Faisant soulever le membre pour mettre à découvert sa face postérieure, ropérateur trace son second lambeau, dont la base comprend la demi-circonférence postérieure de la cuisse, et il le fait descendre un bon doigt plus bas que Tanterieur.

4** La peau rétractée, il taille le lambeau de bas en haut, tenant le couteau presque à plat, pour ne pas conserver trop de muscles.

5** Les deux lambeaux relevés sont confiés à un aide qui les attire en haut. On divise alors les muscles profonds ainsi que les vaisseaux au niveau de leur base, en dirigeant un peu en haut le tranchant du couteauy de façon à tailler dans les chairs un cône à sommet supérieur.

6** On coupe le périoste, on fait une petite manchette périostique, et on scie le fémur comme nous l'avons indiqué.

D. Méthode à un lambeau. — Lambeau antérieur (fig. 104), — A la partie inférieure de la cuisse, le lam-

FiG. i04. — Cuisse, face antérieure»

A A, amputation au tiers inférieur, méthode circulaire ; B B B, amputation do la cuisse, lambeau antérieur unique ; G G 0 désarticulation de la haneho, deux lam. beaux antérieur et postérieur.

bt^au unique antérieur ne contient pas l^artère fémorale ; en haut du membre, il la comprend forcément. Au tiers moyen il suffît de porter le lambeau un peu en dehors pour n'y pas comprendre les vaisseaux principaux.

La cuisse lé°:èrem8nt fléchie ^ur le bassin, le membre soutenu par des aides, l'opérateur se place en dehors. La main gauche embrasse la partie postérieure de la cuisse et refoule les chairs en avant.

Côté gmiche. — 1° Portant la cuisse dans Tabduction, l'opérateur commence sur sa face interne, un peu en arrière de son milieu, une incision cutanée qu'il conduit directement en bas dans une longueur égale au diamètre du membre augmenté de deux à trois doigts. L'arrondissant légèrement, il traverse directement de dedans en dehors la face antérieure, puis la face externe de la cuisse, portée progressivement dans la rectitude, dans une légère adduction et dans la rotation en dedans. Le couteau remonte alors directement à l'union de la face externe avec la face postérieure, et s'arrête à hauteur du point de départ de l'incision. On a tracé de cette façon un vaste lambeau cutané, presque carré à son sommet, dont la base mesure plus de la moitié du pourtoui' de la cuisse, dont la hauteur dépasse le diamètre du membre. Il est bon de faire descendre l'incision un doigt plus bas à la face interne.

Côté droit. — 1° L'incision commencée sur la face externe, le membre dans l'abduction, se continue de dehors en dedans.

2° Ld peau rétractée, l'opérateur saisit entre le pouce et les autres doigts de la main gauche le sommet du lambeau, et le dissèque de bas en haut, en y comprenant peu de muscles. Si l'amputation se fait assez haut pour que l'artère fémorale soit forcément comprise dans le lambeau, il faut la diviser carrément et la lier aussitôt.

H' Le lambeau relevé par un aide, le chirurgien divise les téguments de la face postérieure, par une incision demi circulaire légèrement convexe en bas, deux doigts au-dessous de la base du lambeau et les fait rétracter.

4° Portant alors le couteau par-dessus la cuisse, la pointe

en haut, il en applique le tranchant sur la face interne, et coupe perpendiculairement jusqu'à l'os, un centimètre audessous de la base du lambeau, toutes les chairs épargnées. Il en fait autant à la face antérieure pour les muscles directement accolés au fémur.

5"" L'opération s'achève par la division du périoste et la section de l'os, suivant les règles données.

§ XIX. — Amputation de la hanche. — Désarticulation

DE LA HANCHE. — DÉSARTICULATION COXO-FÉMORALE.

Données anatomiqties. — A son point d'attache au bassin, la cuisse présente une conicité très-prononcée, avec aplatissement marqué de ses faces antérieure et postérieure. Son volume est considérable chez les sujets adultes et bien musclés.

La peau est mince et très-rétractile en avant, en dedans et en dehors. En arrière elle est doublée par une couche cellulo-graisseuse plus dense et se retire moins après sa section.

L'aponévrose assez mince en avant, en dedans et en arrière, est beaucoup plus épaisse à la face externe^ à l'origine de la bande fibreuse du fascia lata. Les muscles forment plusieurs couches. Les uns, superficiels et très-longs, se portent du bassin à la jambe, sans prendre attache sur le fémur. Leur rétraction est assez considérable, quoiqu'ils soient divisés près de leurs insertions pelviennes : tels sont le couturier, le fascia lata et les muscles internes et postérieurs (droit interne, demi tendineux et demi membraneux, longue portion du biceps).

Au-dessous se trouvent, en avant : le psoas-iliaque dont la bourse muqueuse postérieure souvent ouverte expose à des fusées purulentes, qui remontent dans le bassin et jusqu'à la région lombaire. Les adducteurs et le pectine en dedans. En dehors et en arrière, les fessiers, le pyramidal, les jumeaux, et enfin les obturateurs et le carré crural presque couchés sur rarlicie. Le triceps est éo;aIement intéressé dans ses trois parties.

Les vaisseaux sont nombreux et volumineux. En avant.

l'arlère crurale, dont rénorme ralibre avait conduit à la pratique de la li[,^ature préalable ; puis les branches de Tischiatique, de Tobturatrice, de la honteuse interne en arrière. La compression de l'artère par un appareil spécial doit être substituée à la compression de Tartère fémorale. La veine crurale, volumineuse et à peu près dépourvue de valvules, doit être liée aussi bien que l'artère. Rappelons que, en raison de sa direction oblique en bas et en dedans, Tartère crurale s'éloigne assez de la face antérieure de l'article, pour qu'il soit possible de faire passer la lame d'un couteau entre le vaisseau et la tète du fémur.

En avant, le nerf crural caché dans la gaîne du psoas ; eu arrière, le grand nerf sciatique. Ce nerf divisé ne se rétracte pas et fait saillie au delà des chairs; il est indiqué de réséquer son extrémité inférieure. Si l'artère qui accompagne le nerf sciatique doit être liée, il faut éviter avec le plus grand soin de comprendre dans l'anse du fil quelques fibres nerveuses.

Surfaces articulaires, — Elles sont constituées du côté de l'os coxal par la cavité cotyloïde, hémisphérique, profonde, dirigée en avant et en dehors, et dont le fond est comblé par un paquet graisseux. Une lame osseuse très-mince la sépare du bassin, et sa profondeur est encore augmentée par le bourrelet glénoïdien qui la revêt dans tout son pourtour, et dont le bord taillé en biseau s'applique très-exactement sur la lêle du fémur.

A sa partie supérieure, le fémur s'élargit pour former deux apophyses. L'une, inférieure et interne, conique, le petit trochanter, donne insertion au tendon du psoas. Elle est profondément cachée sous les parties molles. La seconde, supérieure et externe, prolonge l'axe du fémur. Volumineuse et carrée, elle n'est recouverte en dehors que par la peau et des expansions fibreuses. Par ses bords, par son sommet, par la cavité digitale qu'elle présente à sa face interne, elle donne insertion à de nombreux muscles venus du bassin, et dontle? attaches inférieures sont forcément divisées dans la désarticulation.

En dedans et en haut, le fémur se continue par un col aplati que surmonte une tête plus qu'hémisphérique, tête qni

s'enfonce dans la cavité cotyloïde de l'os coxal. Elle est rel'ètue de cartilage comme la cavité articulaire, sauf à son îommel où s'insère le ligament rond.

Moyens d'union. — Outre les muscles péri-articulaires qui contribuent à la solidité de l'article, il existe : une capsule Sbreuse, manchon conique, dont la grosse extrémité se fixe m pourtour de la cavité cotyloïde, la petite au col fémoral. Elle est fortifiée par des expansioos fibreuses, en arrière et surtout en avant. De ce côté, la bandelette ou ligament de Bertin lui donne une épaisseur et une résistance considérables. Il faut la diviser jusque sur le bourrelet glénoïdien.

Un ligament interosseux, ligament rond, joint la tète du ëmur au fond rugueux de la cavité cotyloïde. Sa longueur îorniet un écartement assez considérable des surfaces, etlorsjue l'air a pénétré dans l'article, il est possible de diviser ce îordon, soit en arrière, en portant le membre dans la flexion, adduction et la rotation en dedans, soit plus facilement par a face antérieure, en plaçant la euisse dans l'abduction et la otation en dehors. L'article est plus superficiel en avant ju'en arrière, et plus facile à ouvrir de ce côté; mais les suraces articulaires, même après la division des muscles et de a capsule, restent unies par l'action de la pression atmosphéique et ne peuvent être séparées sans un certain effort.

Une synoviale tapisse les surfaces articulaires.

Points de repère. — Le couteau porté au-dessous et en lehors de l'éminence iléo-pectinée tombe sur la capsule artiulaire et sur la tête du fémur (Malgaigne).

La cuisse étant dans l'extension, si l'on réunit par une ligne Iroile l'épine iliaque antéro-supérieure et l'épine du pubis, t que sur le milieu de celte ligne on élève une perpendicuaire rasant la face antérieure de la cuisse, l'articulation se rouve sur cette seconde ligne immédiatement au-dessus de a naissance (Dubrueil).

Une ligne étendue de l'épine iliaque antéro-supérieure à ischion traverse la cavité cotyloïde à l'union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs. — Le bord supé- •ieur du grand trochanter répond au tiers supérieur de 'articulation. — En dedans et en haut, la cavité cotyloïde

est presque au niveau de la branche horizontale du pubis ; si Ton attaque Tarticle de ce côté, il faut éviter de pénétrer dans le ventre. — La cavité cotyloïde recouvre très-loin en arrière et en dehors la léte du fémur. En ne suivant pas le col de i'os pour arriver à la jointure par la face postérieure, on est exposé à chercher cette dernière trop haut et à dénuder une partie de la fosse iliaque externe. En dehors et en arrière, les téguments qui revêtent immédiatement le grand trochanler restent minces, dénudés et forment une large excavation quand ils ont été conservés. — En avant, Tarticulation est très-superficielle, n'étant séparée de la peau que par le muscle psoas-iliaque, l'extrémité du droit antérieur, le pectine et les vaisseaux et nerfsj cruraux. En dedans et en arrière, les masses musculaires sont énormes ; aussi, pour avoir deux lambeaux égaux, la ligne de séparation devrait se porter du sommet du grand trochanter, un peu en avant de l'ischion {Sédillot).

Â. Méthode circulaire. — Incision circulaire des téguments à sept ou huit travers de doigt au-dessous de Tépine iliaque antéro-supérieure. Rétraction de la peau. On coupe au niveau de la rétraction cutanée les muscles superficiels, puis un peu plus haut les muscles profonds jusqu'au fémur. L'article est alors successivement attaqué dans tout son pourtour et la capsule incisée sur le bourrelet glénoïdien.

Le fémur luxé en avant, on divise le ligament rond, puis la partie postérieure de la capsule, et enfin tous les muscle^ qui s'insèrent au grand trochanter.

6. Méthode ovalaire modifiée. — Raquette (&g. 105. B B B). Côté gauche. — Le malade est couché en travers de b table et repose sur le côté sain, les membres inférieurs font saillie en dehors du lit. Des aides le maintiennent dans reti'^ position. L'opérateur placé en dehors et en avant de l'artidi reconnaît la saillie du grand trochanter, le sommet et le borsupérieur de cette apophyse.

l"* Fixant la cuisse de la main gauche, il commence, à deti^ doigts au-dessus du sommet du grand trochanter, une infsion cutanée qu'il conduit directement en bas, le long à bord postérieur de cette apophyse dans une étendue ai

cinq ou six doigts. Le couteau s'incline alors en avant

et en dedans, et la

cuisse malade étan t pro-

gressiveraentportée dans

Tabduclion , l'incision

parcourt de dehors en

dedans et de haut en

bas la face antérieure,

puis la face interne du

membre, parallèlement

à l'arcade crurale, mais

à quatre ou cinq doigts

au-dessous.

2*» Passant l'avant-bras sous la cuisse malade, l'opérateur porte le talon du couteau sur la face interne à la fin de l'incision précédente. Il divise la peau transversalement, passant à quatre doigts au-dessous de la tubérosité sciatique. Arrivé sur la face postérieure de la cuisse, il ramène le couteau obliquement en haut et en dehors, parallèlement au pli fessier, pour venir rejoindre l'incision longitudinale externe à son extrémité inférieure'.

L'instrument a décrit une raquette dont la queue est placée sur la face externe du membre, dont l'ovale em-

FiG. 105. — Cuisse et hancho.

Face externe.

A A, amputation de la cuisse, tiers moyen, deux lambeaux antérieur et postérieur; B B B, désarticulation de la hanche, raquette.

brasse obUquement la racine de la cuisse. La peau seule doit

ôtre intéressée, mais dans toute son épaisseur, ce qui ne s'obtient que par des mouvements de va-et-vient du couleau, surtout en arrière.

S"" Le couteau promené à grands traits au voisinage des bords de la raquette coupe les brides qui rattachent la peau à l'aponévrose et facilite la rétraction des téguments. La cuisse est toujours placée dans la position la plus favorable à l'action de rinstrument.

4° Les lèvres de la raquette légèrement disséquées, on divise les muscles, de la superficie vers la profondeur, noa pas perpendiculairement à l'axe du membre, mais obliquemenl en haut vers l'article, la lame du couteau presque à plat. Eu avant, on s'arrête au bord externe du droit antérieur pour ménager les vaisseaux fémoraux. En arrière on coupe aussi largement que possible, le membre étant porté dans l'adduction et la flexion, et en rasant les os. Les deux lambeaui relevés laissent à découvert la partie externe et postérieure de la capsule articulaire.

5** Portant la cuisse dans l'adduction et la flexion pour faire saillir la tète du fémur, l'opérateur suit du doigt le col de l'os, jusqu'au bourrelet cotyloïdien. Au besoin, il incise d'abord longitudinalement la capsule pour ne pas s'exposer à dénuder la fosse iliaque externe. Glissant la pointe du couteau entre le bourrelet et la tête fémorale, il divise la capsule aussi largement que possible en avant et en arrière. Augmentant l'adduction et la flexion jusqu'à amener le genou maladeau contact de la paroi abdominale antérieure, il coupe le ligament rond, et luxe la tête du fémur en arrière et en dehors.

6° Le couteau contournant la tête articulaire divise la partie interne de la capsule, achève le détachement des muscles trochantériens et glisse de haut en bas le long de la face interne du col fémoral, puis du fémur jusqu'à deux ou trois doigts au-dessous de la section cutanée interne.

7** A ce moment, un aide glisse son pouce sous la lèvre antérieure de la raquette , s'assure de la position de l'arlèr? crurale et la comprime énergiquement et exactement entre le pouce et les autres doigis. Remontant un peu le couteau.

loujours appliqué contre Tos, Topérateur en tourne le tranchant directement en dedans; vivement et à grands coups, il divise les chairs internes et postérieures, ainsi que les vaisseaux à hauteur de la section cutanée primitive. L'artère est immédiatement saisie et liée dans le lambeau.

C Méthode à deux lambeaux. ^ a. Lambeaux latéraux {Lis franc).

Le malade est couché sur le dos, les tubérosités sciatiques lu delà des bords du lit, la cuisse malade dans Textension et lans une position moyenne entre l'adduction et Tabduction.

1" Avec un long couteau interosseux, à la lame étroite et orle, l'opérateur placé en dehors du membre, ponctionne à ieux centimètres au-dessous de l'arcade crurale et sur la ligne nediane antérieure, c'est-à-dire en dehors des vaisseaux. La )ointe du couteau sent la tête du fémur et contourne sa face externe. Le manche de l'instrument porté en dehors et en laiit, elle vient sortir en arrière, un peu au-dessous de la tu- )érosité scialique. Conduit de haut en bas, le couteau conoiirne le grand trochanter et taille un lambeau externe et postérieur de cinq à six doigts, en longeant le fémur.

2** Le couteau reporté sur la face antérieure de la cuisse, lendant que les chairs internes sont tirées en dedans, sent la ête du fémur, la contourne en passant entre le col et l'artère rurale, et sa pointe vient sortir en arrière par le sommet de incision postérieure. Un aide plongeant la main dans la ilaie, comprime le vaisseau contre les chairs internes, penlant que, rasant l'os de haut en bas, l'opérateur taille un seond lambeau de même longueur que le premier.

B"" Les lambeaux relevés^ on désarticule par la face antéieure.

b. Lamheauœ antérieur et postérieur {îi%, 106, C C). ia cuisse est mise dans l'extension et l'abduction ; l'opéra- Bur placé au côté externe la fixe de la main gauche.

Côté gauche, — 1° A un doigt au-dessous du milieu du pli énilo-crural, il commence une incision cutanée qui descend lirectenient en bas dans une longueur égale au rayon lu membre. Elle se porte alors en dehors et s'arronlissant légèrement, elle traverse la face antérieure de la

cuisse, en décrivant une courbe à convexité inférieure. Arrivée à la face externe, le membre est porté dans Tadduction, et Tincision s'arrondit pour gagner le milieu de cette face, et le suivre de bas en haut jusqu'à deux doigts au-dessus du grand trochanter.

2* La peau rétractée, l'opérateur saisit entre le pouce et les autres doigts de la main gauche le sommet du lambeau; il le dissèque et le relève em y comprenant peu de muscles.

Rendu sur les vaisseaux, il les coupe carrément et saisit aussitôt l'artère pour l'entourer d'un fil. Il remonte alors le lambeau jusqu'à sa base, en évitant d'intéresser une seconde fois l'artère crurale.

S"* Le lambeau antérieur relevé par un aide, l'opérateur reprend la cuisse lie la main gauche, ouvre h partie antérieure de la ca{>suie, coupe le ligament rond en portant la cuisse dan< l'extension, l'abduction et la rotation en dehors; pui^ exagérant ce mouvement il luxe la tête du fémur ei:

avant.

A'' Contournant la tète fémorale, le couteau achève la divi-

Fie. 106. — Cuisse et hanche, face antérieure.

A A. amputation do la cuisse, méthode circulaire ; B B, amputation de la cuisse, lambeau antdrieUr unique; CGC, ampulalio:i do la hanche, deux lambeaux antérieur et postérieur.

;ion de la capsule, détruit les attaches musculaires trochanériennes, et passant en arrière de Tos taille de haut en bas t par transfixion un lambeau postérieur de même longueur que le premier.

D. Méthode à un lambeau. — Lambeau antérieur. — :. Par tramfixion. Décubitus dorsal, la cuisse très-légèreaent fléchie, maintenue en abduction par un aide.

1" L'opérateur saisit de la main gauche les téguments de n face antérieure du membre et les ramène en avant pour 3s tendre et en conserver le plus possible ; il pratique de haut u bas, à partir du milieu de l'espace qui sépare Tépine liaque anléro-supérieure du grand trochanter, une incision ongitudinale de trois à quatre doigts qui suit Taxe du nembre.

Par cette incision, il plonge un long couteau, le tranchant en las, et le dirige en bas, en dedans et en arrière pour raser 5 col du fémur et ouvrir l'article, en passant derrière l'arsre crurale qu'il doit ménager. Relevant alors le manche du outeau et abaissant la pointe, il pousse l'instrument en deans, contourne le col du fémur et vient sortir à la face [iterne de la cuisse, à deux doigts au-dessous et en avant de i tubérosité de l'ischion.

Promenant le couteau de haut en bas, il taille un grand imbeau antérieur, qu'il termine carrément, ou en Tarronissant légèrement à l'union du tiers moyen et du tiers upérieur de la cuisse. Il saisit et lie immédiatement l'artère émorale.

2* Le lambeau relevé par un aide, il désarticule et, oonournant la tête du fémur, vient sectionner les parties molles lostérieures dans le pli fessier. Dans ce dernier temps, il ncline un peu l'instrument en haut, en sciant à grands traits es parties molles, puis il le ramène en bas et en avant, en reusanl pour ainsi dire les chairs, de manière à emporter dus de muscles que de téguments et à laisser en arrière un ide destiné à loger le sommet du lambeau.

Pour le côté droit, on ponctionne en dedans, et l'on sort m dehors, si la manœuvre semble ainsi plus facile.

p. De dehors en dedans. — Le malade dans le décubitus

dorsal, le bassin dépassant ie

FiG. 107. — Cuisse et hanche, face antérieure.

A A, Amputation de la cuisse, méthode mixte ; B B, ddsarticulation de la hanche, Inmbeau antérieur unique.

descendante du pubis et

bord de la table , le membre sain soutenu par des aides et écarté, le tronc solidement fixé , l'opérateur s'empare de la cuisse malade el la soutient de la main gauche. Les bourses écartées vers le côté sain, la cuisse est légèrement fléchie sur le bassin et portée dans Tabduclion. On reconnaît l'épine iliaque anléro-supérieure et le sommet du grand trochanter.

1** L'opérateur applique la pointe du couteau sur le milieu de la ligne qui réunit répine iliaque antéro-supérieure au sommet du grand trochanter (côté droil). Il commence en ce point une incision cutanée qui descend sur la face externe du membre et parallèlement à son axe, jusqu'au tiers supérieur de la cuisse. A ce niveau, l'incision s'arrondit légèrement, traverse direcferaen!

de dehors en dedans la face antérieure du membre, gagne son bord interne, puis, s'incurvant pour arriver jusqu'au milieu de la face interne, elle remonte de bas en haut, et vient se terminer dans le pli géniîocrural, à l'union des branascendante de l'ischion, la

AMPUTATION DE LA HANCHE 31 i

suisse étant peu à peu entraînée dans une abduction plus proloncée.

Du côté gauche, l'incision se fait de dedans en dehors, commençant au pli génito-crural pour se terminer à égale disance du grand Irochanter et de Tépine iliaque antéro-supé- •ieure, ou de dehors en dedans comme pour le côté droit fig. 107, BB.)

Le lambeau doit descendre un doigt plus bas en dehors [u'en dedans, en raison de la rétraction plus considérable de :e côté ; il n'est arrondi qu'à ses angles, son sommet est coupé arrément, et la peau divisée nettement et sans biseau.

Promenant le couteau le long de la lèvre supérieure de a section cutanée, on fait rétracter la peau, mais sans la lisséquer.

2^ Faisant soulever par un aide et placer dans l'abduction a cuisse malade, l'opérateur porte le couteau par dessous le nembre, et divise les téguments postérieurs par une incision lerai circulaire qui, commencée à deux doigts au-dessous de i base du lambeau, se dirige en dehors en restant toujours à eux doigts au-dessous du pli fessier. Il rétracte la peau en romenant le couteau à grands traits à quelque distance de la ection cutanée.

3<> Saisissant entre le pouce et l'indicateur gauche le somlet du lambeau, l'opérateur le dissèque et le relève, en prolenant le couteau très-obliquement dans toute sa largeur, our n'y point comprendre trop de chairs. Arrivé sur les vaisîaux, il les coupe nettement d'avant en arrière, saisit l'artère t la lie. Il remonte alors son lambeau jusqu'à la base, en vitant d'intéresser une seconde fois les vaisseaux, et met à écouvert la partie antérieure de la capsule articulaire.

4' Le lambeau relevé par un aide, il reconnaît le niveau de article, et, glissant le couteau à plat, il enfonce sa pointe nlrelatête fémorale et le bourrelet cotyloïdien. Il divise sucftssivement la capsule en dedans et en dehors dans une étenue aussi grande que possible. Portant la cuisse qu'il mainent de la main gauche dans l'abduction et la rotation en ehors, il fait saillir en avant la tête du fémur, coupe le liga-

312 RÉSECTIONS OSSEUSES

ment rond et, exagérant l'extension, complète la luxation de la tête articulaire.

5" Il achève alors la section de la partie postérieure de la capsule, détache les insertions musculaires au grand trochanter et, portant de plus en plus le genou en arrière, il glisse son couteau à plat, le tranchant en bas, derrière le fémur. Relevant le manche* de instrument, il coupe à plein tranchant et de gauche à droite les chairs postérieures, ensuivant rincision cutanée faite dans le second temps, un peu au-dessous du pli fessier.

Cette section cutanée postérieure n'est pas indispensable pour conserver assez de peau. On peut diviser du même coup la peau et les muscles en arrière dans le dernier temps, en ayant soin de tirer fortement le genou vers soi par un mouvement d'arrachement pendant la division des chairs postérieures. On peut ainsi couper les muscles un peu plus haut que les téguments.