CHAPITRE III

RÉSECTIONS OSSEUSES.

Bèslc* sénéraleA de« résections.

On désigne sous le nom de résection l'ablation d'une partie ou de la totalité d'un ou de plusieurs os, avec conservation des parties molles qui l'entourent. On donne plus spécial^ ment le nom d' extirpation k l'enlèvement d'un os tout entier; le nom d'excision à l'ablation d'une partie d'un os dans son épaisseur sans interruption de sa continuité. Les Anglais et les Américains emploient souvent le terme d'excision comme synonyme de résection. Enfm Sédillot a décrit sous le nom d'évidement une résection partielle faite avec la gouge, san» destruction des lamelles les plus extérieures de l'os, et par conséquent sans interruption dans sa continuité.

Au point de vue de retendue ou du siège des parties enlevées, on distingue :

l"* Les résections totales, ou extirpations complètes d'un os.

2** Les résections dans la continuité, dites aussi partielles, quand on enlève une partie d'un os dans sa longueur.

S"* Les résections dans la contiguïté ou articulaires, quand on enlève une partie ou la totalité d'un ou de plusieurs des os qui constituent une articulation. Ces résections sont également totales, si on résèque tous les os qui forment la jointure; partielles, si un ou plusieurs de ces os sont respectés.

Au point de vue du manuel opératoire et de la conservalion des parties molles, on distingue : 1*" les résections ordinaires, où Ton enlève, en même temps quç Tos, le périoste qui le recouvre; et 2° les résections sotis-périostées, dans lesquelles le périoste est conservé avec le plus grand soin, ainsi que les ligaments, les tentions et toutes les parties fibreuses qui s'attachent aux os. Ces résections appliquées aux articulalions ont reçu le nom de sous-capsulo-périostées, qui indique clairement quel est le but poursuivi.

On a désigné sous le nom de résections temporaires des opérations où l'on déplace des os ou des portions d'os, séparées en partie de leurs connexions anatomiques, pour se frayer une voie vers des parties plus profondes. Cette désignation manque d'exactitude, car il y a, dans ces cas, non pas résection véritable , mais simple déplacement. Cependant comme ce terme est aujourd'hui généralement accepté, mieux vaut le conserver que de lui substituer un mot nouveau.

Indications. — Les résections sous-périoslées ont pris rang aujourd'hui dans la pratique. Sans entrer dans le détail des indications spéciales qui ont trait aux résections, nous devons les envisager seulement au point de vue du manuel opératoire. Ces opérations se pratiquent pour des affections organiques, ou pour des lésions traumatiques des os.

Parmi les affections organiquesj les unes n'attaquent que le tissu osseux; les autres, au contraire, peuvent envahir les parties molles voisines. Pour ces dernières, en raison de leur tendance à la propagation, il est indiqué d'enlever, en même temps que l'os, le périoste qui l'entoure.

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Pour les premières, comme dans toutes les lésions traumatiques des os, la méthode sous-périostée ne présente que des avantages. Sans doute, les conditions sont bien différentes, qu'il s'agisse de décortiquer un os carié donlle périoste épaissi se délache avec facilité, ou qu'il faille conserver le plus possible de cette membrane déchirée, pour réséquer les extrémités d'un os fracturé comminutivement. Mais ce qu'il importe d'éviter, c'est la lésion des vaisseaux, des neifs, des gaines tendineuses ; et Ton a plus de chance d'y parvenir en grattant les os avec un instrument mousse ou peu coupant, qu'en divisant les parties molles avec un couteau ou un bistouri. Les résections traumatiques immédiates sont au reste les seules qui présentent à un aussi haut degré ces difficultés d'exécution ; quand la suppuration est bien établie, le périoste se laisse détacher beaucoup plus aisément.

Les résections sous-périostées doivent donc être préférées, sauf dans le cas d'afiFections organiques malignes.

Les résections osseuses sont applicables aux membres et au tronc.

Appareil instrumentaL — Il comprend :

1** Des instruments pour diviser les parties molles ou les séparer de l'os : bistouris, pinces, écarteurs de diverses grandeur.^, rugines, détache-tendons, etc.

Rugines. — Les rugines d'Ollier, employées dans les résections sous-périostées, sont droites ou courbes. Elles ne doivent pas être tout à fait mousses , mais bien légèrement tranchantes à leur extrémité. Il est bon d'en avoir à sa disposition un certain nombre, de forme et de grandeur variables. Leur manche doit être volumineux et cannelé pour être bien en main; il doit être court, ainsi que la tige métallique qui supporte la partie agissante, et tous les deux très-solides.

Près de là partie coupante, la tige de l'instrument présente sur son dos élarçi des rainures profondes destinées à fixer le doigt indicateur. Il est indispensable que ce doigt soit placé près de la lame, pour éviter les échappées qui ne sont que trop fréquentes, et peuvent occasionner la lésion des parties qu'il importe le plus de ménager.

Les détache-tendons sont arrondis à leur extrémité, plus minces et plus coupants.

Les sondes-rugineSy montées sur un manche mobile, sont

FiG. 108.

A, B, G, rumines à résection ; D, dctache-tciidon ; E, sondc-nigine ; F, sond» do Blandin.

creusées d'une large gouttière dans la plus grande partie de leur longueur, recourbées à leur extrémité, et pourvues d'un œil pour servir à passer la scie à chaîne. Elles sont destinées à faciliter le détachement du périoste, en permettant de contourner la face profonde des os.

2° Des instruments pour abriter les parties molles pendant la section de l'os, ils sont d'une indispensable nécessité pour permettre de ménager le périoste et les parties molles. On se sert dans ce but de plaques de carton ou de cuir, de lames de plomb.

La sonde à résection de Blandin^ à articulation mobile sur son manche, est mousse et recourbée à son extrémité pour pouvoir contourner la face profonde des os. Elle est creusée d'une large gouttière du côté de sa convexité ; il est donc in-

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dispensable de la retourner, après qu'elle a été glissée sous Tos à diviser.

La sonde-rugine d'OUier peut servir pour le même usage et n'a pas besoin d'être retournée.

Les crochets mousses et les écarteurs sont également employés pour mettre à l'abri les parties molles. Ils doivent être pleins et de largeur convenable.

3° Des instruments pour diviser les os.

Le marteau de plomb et les ciseaux sont réservés aujour-

FiG. 109.

A, B, G, pinces coupantes, cisailles; D, davier de Farabeuf; E, davier simple.

d'hui pour les résections de quelques-uns des os de la face.

L'emploi des diverses formes de pinces coupantes, tricoises, sécateurs, cisailles, gouges à main, tend à se généraliser déplus en plus. Les pinces ou cisailles de Liston sont les plus usitées; elles doivent être très-fortes, et à mors longs et étroits.

Pour l'invention des scies à résection, l'imagination des chirurgiens semble s'être donné trop largement carrière. Nous citerons : la scie à dos mobile, la scie en crête de

coq, la scie de Larrey, les ostéotomes de Heine, de Charrière, la scie à mollette de Martin; enfin, la scie à chaîne d'Ailken à poignée, ou montée sur un arbre à feuillet mobile.

Nous n'avons rien à dire des scies en crétc de coq, à dos mobile, de Larrey, qui se manœuvrent comme la scie ordinaire. L'usage des ostéotomes, si ingénieux qu'ils soient, est

FiG. 1 10.

A, scie en crête de coq; B, scie à dos mobile; C, scie de Larrey; D, scie h ihaîne; E, E, gouges à main.

toujours des pliis délicats, et ces instruments seniblent plutôt destinés à orner les arsenaux qu'à servir dans la pratique. Il est loin d'en être ainsi de la scie à chaîne, dont l'emploi est journalier. Cette scie formée de maillons articulés à charnière, et coupante sur un de ses côtés pourvu de dents, permet de diviser les os les plus profonds. Une de ses deux poignées est mobile et permet de la fixer, soit à un stylet aiguillé, soit à une aiguille de forme et de courbure appropriées, soit à la sonde à ressort de Micaise, ou à la sonde-rugine d'Ollier, pour la conduire en arrière de l'os à sectionner.

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La scie placée, il faut s'assurer qu'elle est bien en contact avec la surface osseuse. Pour la faire marcher, on lui imprime des mouvements de va-et-vient, en la tenant aussi droite que possible et bien tendue. Lorsque, profondément engagée dans le tissu osseux, elle se trouve arrêtée dans sa marche, il faut la repousser doucement, et ne pas s'obstiner à tirer sur ses poignées, ce qui exposerait à la briser.

Il est un instrument indispensable pour les résections, le davier. Il en existe de diverses formes et de toute grandeur. Par une disposition ingénieuse, FarabeufA permis de donner aux mors de l'instrument un écartement assez considéi^able pour saisir les os les plus volumineux, tout en laissant ses branches dans un rapprochement qui permet à la main de les maintenir solidement et sans fatigue (fig. 109, D).

Position du malade. — Elle ne présente rien de fixe, et varie avec la région sur laquelle on opère* Il en est de même des aides, dont le rôle se borne le plus souvent à mettre les parties molles à l'abri, et de l'opérateur qui se place de la façon la plus convenable.

L'absence d'hémorrhagies abondantes rend d'habitude inutile la compression digitale ; mais l'hémostase opératoire doit, si la partie le comporte, être recherchée par l'application de l'appareil d'Esmarch. L'écoulement du sang obscurcit le champ de l'opération , pendant que l'ischémie permet de mieux voir, et rend plus facile l'exacte délimitation des parties malades.

MÉTHODES OPÉRATOIRES. — Nous avous indiqué plus haut les deux grandes méthodes de résection, et nous avons dit les avantages considérables que présente la méthode souspériostée, dans les cas où elle est applicable.

La résection comprend trois temps : ^'incision des chairs jusqu'à l'os, la mise à nu des parties malades^ enfin la section de l'os et son ablation.