II. — Résections partieHes

a. Amputation de l'omoplate. — C'est la résectionb corps de l'os, en conservant le col et la cavité glénoïde. Or peut enlever, suivant le besoin, l'acromion et l'apophyse coracoîde. On laisse intacts l'articulation de l'épaule et certains muscles qui s'insèrent au voisinage de la capsule : biceps, triceps, coraco-brachial. Mêmes procédés que pour rexiirpalioUj

b. Résection d'un des angles. — On met l'os à découvert par une incision en croix ou en H.

c. Résection d'un des bords. — incision droite, oi mieux semi-lunaire, le long du bord à enlever.

d. Résection de l'épine. — Incision longitudinale h long de cette apophyse, avec deux petites incisions trans>cr' sales aux extrémités.

e. Résection de l'acromion. — Incision semi-lunaire i^ long du bord postérieur de l'apophyse^ ou incision en L. 0^ nudation de l'os avec la rugine. L'apophyse est coupée a* delà de la partie malade^ puis relevée avec un davier pon^ détruire l'articulation acromio-claviculaire.

§ XL — Résection des côtes.

Anatomie. — La position spéciale de chacun de ces «5 rend souvent impossible la résection de tout ou partie i^^^

HÉSECTION DU COCCYX 363

longueur. On ne peut les atteindre en arrière, sous l'omoplate ou sous les muscles vertébraux; en avant, quelques-uns sont profondément cachés sous les muscles pectoraux, et la résection n'est guère appliquée qu'à la partie moyenne et antérieure d'un certain nombre d'entre eux.

Recouvertes à leur face externe par la peau et une couche musculaire variable en épaisseur, les côtes reçoivent, par leurs bords, les insertions des muscles intercostaux. Contre leur bord inférieur est appliquée l'artère intercostale dans leurs 3/5" moyens. Par leur face- interne, elles sont en contact immédiat avec la plèvre thoracique, très-mince à l'état sain, mais d'habitude épaissie quand l'os est altéré. Dans ces cas, il existe le plus Souvent aussi des adhérences entre les deux feuillets de la plèvre. Quelques côtes sont en rapport avec le péricarde, les fausses côtes avec le péritoine. Les vaisseaux mammaires internes correspondent aux cartilages costaux.

Résection dans la continuité. — l*" Incision cutanée sur le milieu de la face externe de la côte, suivant $a longueur, avec une petite incision perpendiculaire à chaque extrémité.

2° Écartant ou divisant les fibres musculaires, on arrive sur le périoste, que l'on incise longitudinalement dans toute l'étendue de la plaie.

3° Avec une rugine courbe, puis la sonde rugine, on détache le gaine périostique, en agissant avec infiniment de précautions en arrière, pour ménager la plèvre. L'os complètement dénudé au milieu de l'incision, on fait repousser la plèvre en arrière, etj passant une scie à chaîne sous la côte, )n en fait la section.

4** On achève alors la dénudation des deux bouts, et on les ^esèque avec la scie ou un sécateur à la limite des parties iltérées.

§ XIL — Résection du coccîx (Oltier),

Le malade couché sur le ventre, on s'assure des limites du :occyx en introduisant un doigt dans le rectum et en saisissant l'os entre ce doigt et un autre placé sur la face posté-

3<>i RESECTIONS EN PAKTICULIEH

rieure. On fail alors, suivant l'axe du coccyx, une incision de 7 à 8 centimèlres, qui dépasse sa base de 1 centimètre et sa pointe de quelques millimètres seulement. Cette incision arrive du premier coup jusqu'à l'os et divise le revêlement postérieur. Avec la rugine, on détache ce revêtement fibreux à droite et à gauche, de manière à mettre à nu la face postérieure de l'os. Pour opérer cette dénudation plus complètement et ne pas être gêné dans la désarticulation des corDe> du coccyx, il faut croiser la première incision au niveau de l'articulation sacro-coccygierine, avec une seconde incision transversale.

L'articulation sacro-coccygienne étant mise à découvertpar la dénudation de la face postérieure, on incise son fibro-cartilage ; on dénude avec la rugine tranchante les cornes de l'os et l'on poursuit la dénudation jusque sur les bords latérauï. On introduit alors sous le coccyx, à travers l'articulation sacnicoccygienne, un élévatoire ou une rugine courbe, et l'on ^»: sert de cet instrument comme d'un levier pour soulever U\ qui se détache par ce mouvement de son revêtement fibreux antérieur.

Si les pièces coccygiennes ne sont pas soudées entre elles on les enlève séparément. Si le sacrum était malade, il faudrait se rappeler que le canal sacré n'est fermé, en anière el en bas, que par des tissus fibreux.

§ XIII. — Résection du maxillaire supérieur.

Anatomie. — Le maxillaire supérieur, solidement encla\e entre les autres os de la face, offre dans son ensemble ia forme d'un cube irrégulier. Il présente donc six faces à considérer.

1° La face supérieure ou orbitaire forme pour la pl«^ grande partie le plancher de l'orbite. Elle est limitée enavaûi par un bord mousse et arrondi, le bord orbitaire infériem Vers son milieu se trouve un canal osseux qui s'ouvre sur la face antérieure de l'os, par le trou sous-orbitaire. En arri^i't'' la paroi supérieure du canal sous-orbitaire s'amincit et peu! être très-facilement divisée par la pointe d'un bistouri; f^^

^n arrière, elle disparaît, et le paquet vasculo-nerveux se rouve logé dans un canal ostéo-fibreux qui aboutit de ce côté i la fente sphéno-maxillaire. Par son bord interne, la face lupérieure du maxillaire s'unit à l'apophyse orbitaire de Tos îalatin, à Tos planum de Tethmoïde, et en avant à l'os unîuis. En dehors, elle s'unit à l'apophyse orbitaire de l'os maaire, en avant de la fente sphéno-maxillaire. Toute cette )aroi^ osseuse est assez mince, surtout en arrière. Elle est recouverte par un périoste épais, qui se laisse très-facilenent détacher.

2° La face postérieure s'articule avec la lame perpendicuaire de l'os palatin et avec l'apophyse ptérygoïde du sphéloïde. Ces connexions intimes sont détruites en fracturan es os par un mouvement d'arrachement.

3° La face externe est libre, ainsi que

4" La face antérieure^ qui présente le trou sous-orbitaire par lequel le nerf et l'artère de ce nom font issue sur la joue.

5" La face interne, libre dans la fosse nasale correspondante, dont elle forme la paroi externe, supporte le cornet inférieur et présente les ouvertures du sinus maxillaire et lu canal lacrymo-nasal. Elle est divisée en deux parties par 'apophyse palatine, l'une supérieure ou nasale, l'autre infé- 'ieure ou buccale, moins élevée.

6" Face palatine. — Elle corresp'bnd en haut au plancher les fosses nasales, et est tapissée par la muqueuse de Schneiier. Dans la bouche, elle forme la moitié latérale de la voût*e )sseuse du palais, tapissée par une fibro-muqueuse épaisse, rès-adhérenle aux inégalités osseuses, et qui tient lieu de )érioste.

Au centre du cube formé par ces faces existe une cavité apissée par une muqueuse, le sinus maxillaire ou antre IHighmore.

Des bords osseux du maxillaire supérieur, nous signaleons : le bord orbitaire inférieur, épais et très-résistant; le )ord externe, uni à l'os malaire dans sa partie supérieure ; e bord alvéolaire, qui supporte les dents supérieures et est 'evêtu, dans toute son étendue, par la fibro-muqueuse ou pé-

RESECTIONS EN PARTICULIER

rioste gingival; le bord interne, uni aux cartilages et aux os du nez, et le bord postérieur ou tubérosité maxillaire. Mais ce

FiG. \ti, — Os de la f:ice el du crâne. Connexions du maxillaire

supérieur.

qu'il importe d'étudier/ ce sont les connexions osseuses du maxillaire, qull faut diviser dans la résection. * 1* Le bord postérieur de Tos est intimement uni à l'os palatin el à l'apophyse ptérygoîde du sphénoïde , el cette union le peut guère être détruite qu'en fraclurant les os.

±' L'apophyse moulante est unie en avant à l'os propre du nez ; en haut, à l'apophyse orbitaire interne du frontal en dedans à l'os unguis. Elle concourt à la formation du canal lacrymo^nasal. La séparation ou mieux la fracture est facile en ce point, par suite du peu de résistance de^ os,

3* Les apophyses palatines sont unies sur la ligne médiane dans toute la longueur de la voûte osseuse du p<alais, de Tépiut" nasale antérieure à l'épine nasale )>oslérieure.

4'' Enfin l'apophyse malaire du maxillaire est intimement mie à l'os malaire, qui forme en dehors la paroi inférieure le l'orbite. A ce point de jonction des deux os, on trouve la ente sphéno-maxillaire qui sépare en arrière les parois infé- 'ieure et externe de la cavité orbitaire. Large de 5 à 8 miliniètres à son extrémité antérieure, cette fente se termine à 12 ou 15 millimètres du rebord orbitaire inférieur et répond ^n bas à la fosse ptérygo-maxillaire.

Parties molles, — La peau de la joue est assez mobile, elle qui recouvre le nez est plus mince et très-adhérente. Lu-dessous du tégument ; des muscles fixés d'une part à la leau, de l'autre aux os, et presque forcément divisés.

Le canal parotidien ou conduit de Sténon, traverse le nuscle buccinateur pour s'ouvrir dans la bouche au niveau [e la deuxième petite molaire supérieure. Il doit être ménagé utant que possible dans la résection.

Toute la partie buccale de la voûte palatine est tapissée )ar une fibro-muqueuse épaisse et très-adhérente. Elle se continue au bord postérieur des apophyses palatines avec le 'oiledu palais, rendu plus épais par l'interposition de glandes i de fibres musculaires entre ses deux couches muqueuses. le voile pour être épargné, doit nécessairement être séparé u bord postérieur de la voûte du palais.

Vaissearix. — En avant; l'artère faciale qui, du bord antéieur du masséter se porte obliquement en haut et en dedans Brs l'angle interne de l'œil, et les coronaires labiales supéeures. L'artère transverse de la face, branche de la tempoile qui se dirige horizontalement de dehors en dedans, auessus du canal de Sténon. L'artère sous-orbitaire, dans son mal, puis sur la face antérieure du maxillaire. Elle doit être ircément divisée , ainsi que la palatine postérieure. Plus rave serait la lésion de l'artère maxillaire interne dans la isse ptérygo-maxillaire ; aussi faut-il raser l'os avec soin dans îtte région, et mieux encore, terminer l'opération par un louvement d'arrachement.

Nerfs. — Dès rameaux du facial appartenant presque tous la branche temporo-faciale, parcourent la face presque transïrsalement de dehors en dedans. Les nerfs alvéolaires pos-

368 RÉSECTIONS EN PARTICULIER

térieurs et supérieurs, le nerf grand palatin, sont forcément divisés, ainsi que le nerf sous-orbitaire à l'entrée et à la sortie de son canal osseux.

Division. — L'étude des résections du maxillaire supérieur comprend : l'extirpation totale d'un maxillaire, les résections partielles, l'extirpation des deux maxillaires, les résections temporaires.

Dispositions préliminaires. — Le malade doit être assis ou couché. La première position est plus commode, car elle évite en partie la pénétration du sang dans les voies aériennes; la seconde expose moins le malade au danger de syncopes répétées. La chloroformisation est cependant possible pendaiil le premier temps de l'opération en prenant les précautions indiquées par Verneuil\ tamponnement de l'orifice poslérieur de la narine du côté opéré, et achèvement de la déiwdation du maxillaire sur ses faces antérieure, supérieure et externe, en ménageant avec soin le repli muqueux gingiîal pour empêcher le sang de tomber dans la bouche. On peut sectionner l'apophyse montante et l'apophyse malaire pendant l'anesthésie, et terminer ensuite la séparation des apophyses palatines et le détachement du maxillaire avec rapidité.

L'opération comprend deux périodes principales : la division et la séparation des parties molles, la séparation des connexions osseuses.

Division des parties molles. — Elle comprend des procédés à incision unique, et à incisions combinées. Les deux méthodes, ordinaire et sous-périostée, sont applicables à celle opération, quoique cette dernière soit ici rarement indiquét* par la fréquence des lésions de mauvaise nature.

A. — Méthode ordinaire. — L Incisions uniques.- 1° Incision latérale externe {Yelpeau, Blandin, Syft^^ (fig. 125, A). — Incision courbe à convexité inférieure, qui, tlf la commissure des lèvres, se porte au bord antérieur, a" milieu de l'os malaire ou jusqu'à la racine antérieure de l'arcade zygomatique.

2' Incision médiane {Dieffmbach) (fig. 125, B).— &!<•

RÉSECTION DU MAXILLAIRE SCTÉRIF.UH 369

commence à in racine du nez, passe sur le milieu du dos de cW organe, et divise la lèvre supérieure à sa partie movenne.

Fjg. 12S. — nésecEiong dos maxillaires, i

On y joint habituellement une petite incision transversale très-courte, qui, de la racine du nez, se porte au grand angle de l'œil.

3° Incision transversale {Huguier). — Partant du lobule de l'oreille, elle vient se terminer sur la lèvre supérieure, un peu en avant de la commissure.

4" Incision latérale interne (fig. 125, C). — Elle part de l'angle interne de l'œil, et descend en ligne droite dans le sillon naso-jugal, jusqu'à la lèvre supérieure qu'elle coupe au niveau de la canine, formant ainsi deux lambeaux.

'•>" Langenbeck. — Pour ne pas diviser le bord libre de la lèvre souvent difficile à réunir exactement, il fait une incision courbe à convexité inférieure qui, partant de l'angle interne de l'œil, ou même entre les sourcils, descend le long du sillon naso-génien jusqu'au niveau de l'aile du nez, puis se relève en s'arrondisant pour venir se terminer en haut et en dehors, au niveau de l'apophyse orbitaire externe.

RESECTIONS EN PARTiCULIFR

II. — Incisions multiples. — 1" GensoiU. Incision verlicale partant du grand angle de l'œil, divisant la lèvre supérieure au niveau de la dent canine. A la hauteur de Tailedu nez, une incision horizontale commencée à 9 millimètres du lobule de Toreille, vient rejoindre la précédente. Enfin, une troisième incision, verticale, part à 12 millimètres en dehors

FiG. 126. — Résection des maxillaires, incisions cutanées.

A. maxUlairc supérieur, procédé de NÉLaton; B, maxillaire supérieur, prûcéJi d'E. Bœckel; C, maxillaire inférieur, résection de la moitié de l'os.

de l'angle externe de Torbite pour aboutir à Textrémité auriculaire de rincision transversale.

2** Malgaigne, à l'incision latérale externe, en ajoute une seconde qui, partant de la narine du côté malade, descend verticalement sur la lèvre.

3° Liston. — Incision latérale externe combinée avec une incision interne qui contourne l'aile du nez et divise la lèvre supérieure dans son milieu.

4" Lisfranc, — L'incision latérale interne remonte jusqu'au grand angle de l'œil, l'incision latérale externe se termine en dehors de l'apophyse orbitaire externe.

5° Heylen d'Hérentals, — Incision médiane de la racine du nez au milieu de la lèvre supérieure ; incision presque hori-

zontale, partant de la commissure des lèvres pour se porter en dehors.

6" Nêlaton (fig. 126, A). — Incision qui part du milieu de la lèvre supérieure, contourne l'aile du nez, et remonte le long du sillon naso-génien jusqu'au grand angle de l'œil. A ce niveau, elle se continue avec une seconde incision qui se porte transversalement en dehors, un peu au-dessous du bord orbitaire inférieur, et jusqu'au milieu de ce bord.

7* Bœckel de Strasbourg (fig. 126, B). — Incision verticale qui, du grand angle de l'œil, descend jusqu'à la lèvre supérieure qu'elle divise au niveau de la dent canine. Une incision horizontale partant du milieu du dos du nez, à hauteur de la partie supérieure de la précédente, la coupe et se continue en dehors au-dessous du bord orbitaire inférieur, jusqu'au milieu de l'os malaire. On obtient deux lambeaux quadrilatères, dont l'interne est déjeté en dedans, et l'externe en dehors.

Les procédés de Fergusson, Bauchet, Maisonneuve sont également une combinaison des incisions médiane et latérale inlerne, avec l'incision transversale sous-orbitaire, prolongée plus ou moins en dehors.

Les trois conditions à rechercher pour la division des parties molles : d" permettre la dénudation du maxillaire et rendre l'opération facile, 2° ne diviser ni le canal de Sténon ni les branches du nerf facial, S"" ne pas laisser de cicatrices trop apparentes, sont remplies d'une façon satisfaisante par les procédés à incision latérale interne, surmontée d'une incision transversale sous-orbitaire.

ot. Dénudation du maxillaire. — Du premier coup le scalpel doit pénétrer jusqu'à l'os. On dissèque le petit lambeau interne, en conservant le périoste s'il n'est pas altéré. On détache les cartilages du nez du bord interne du maxillaire, et on les rejette du côté sain avec le lambeau. En bas, on conduit l'incision et la dissection jusqu'au repli muqueux gingivolabial, en haut on dénude l'apophyse montante et la partie interne du rebord orbitaire au niveau du canal nasal.

Le lambeau externe est alors disséqué de dedans en dehors. Le trou sous-orbitaire mis à jour, on coupe nettement avec le bistouri le nerf sous-orbitaire à son point d'émergence. En

372 UÉSECTIONS EN PARTICULIER

bas, on s'arrête au repli muqueux gingivo-labial que Ton respecte. En dehors, on met bien à nu la tubérosité maxillaire, l'apophyse malaire et même une partie de l'os de la pommette, pour arriver jusqu'au point du rebord orbitaire qui correspond à la fente sphéno-maxillaire.

Avec la rugine ou le manche du scalpel, on détache le périoste du plancher de l'orbite, et faisant relever l'œil avec précaution, on poursuit cette séparation en arrière jusqu'à ce qu'on ait mis à jour la partie la plus antérieure de la fente sphéno-maxillaire. Au travers de la mince paroi qui recouvre le nerf sous-orbitaire en arrière, on distingue facilement ce cordon nerveux. On le divise nettement avec la pointe du bistouri, ainsi que la lamelle osseuse, aussi en arrière que possible, très-près de la fente sphéno-maxillaire.

|S. Division des ponts osseux. — Elle peut se faire avec divers instruments :

a. Ciseau et maillet, — Ces instruments accusés de causer un ébranlement douloureux, et d'exposer à la lésion des parties profondes, sont encore préférés par quelques chirurgiens pour la section de l'os malaire. Il faut n'agir qu'à petits coups et s'assurer souvent de la profondeur à laquelle on a pénétré. Pour la division du plancher de l'orbite, une grande délicatesse est indispensable.

b. Cisailles. — L'emploi de fortes cisailles de Liston est aujourd'hui généralement accepté en France comme en AugleteiTe pour la section des os. Cependant il faut des instruments très-puissants et une force musculaire assez grande pour couper l'os malaire. Au contraire, pour la section de l'apophyse montante et du rebord orbitaire, les cisailles sont (l'un usage très-commode. De même pour la séparation des apophyses palatines, à condition que leurs mors soient lonp et étroits.

c. Scie à chaîne. — Pour la section de l'apophyse montante, on introduit l'aiguille de l'orbite vers la fosse nasale ; non pa> en suivant le canal nasal, ce qui n'est guère possible, mai^ en perforant directement l'unguis pour pénétrer dans la cavité du nez.

Pour sectionner l'apophyse malaire, on introduit l'aiguilif

ar l'orbite, et la faisant passer au travers de la fente sphénolaxillaire, on la fait ressortir au-dessous de l'os de la pomlette. Ce temps est assez délicat. Si la fente sphéno-maxillire a été comblée par suite du rapprochement des os, )us l'influence du développement de la tumeur, le passage e la scie à chaîne est complètement impossible. Si la fente a }nservé en avant sa largeur normale, Taiguille et la chaîne ourront la traverser. Mais comme elle se termine à 15 millilèlres en arrière du rebord orbitaire inférieur, il faut que la ointe de Taiguille soit poussée jusqu'après de 2 centimètres ans l'orbite pour pénétrer dans la fente. Il est de plus nécesûre qu'elle ait une courbure' très-prononcée. Avec les aiiiilies ordinaires, la pointe se perd en arrière dans les mscles masticateurs ; si elle est dégagée et qu'on l'attire en vant, sa base va comprimer le globe oculaire. Il faut donc ne aiguille spécialequi représente les deux tiers d'un cercle leU à 16 millimètres de diamètre.

Pour éviter que l'aiguille, une fois introduite, ne glisse -nlreles doigts, sa pointe venant déchirer les parties molles 1^ la joue, il faut que sa base puisse être fixée sur un manche u une pince à torsion qui sert à la conduire.

Pour l'introduire, le manche dirigé en bas et en dehors, n fait glisser la pointe de l'aiguille le long du plancher de orbite jusqu'à la fente sphéno-maxillaire. Sitôt qu'elle s'y est ')&[3gée, on relève le manche, et la pointe glissant sous l'os lalaire, peut être saisie avec les doigts ou une pince.

La scie à chaîne est alors doucement attirée, guidée par indicateur, et ses dents contre l'os. On place la poignée lobile et, faisant fixer solidement la têle par des aides, on nprime à la chaîne des mouvements de va-et-vient, sa pare inférieure étant tenue verticalement , et la supérieure orizontalement, pour ne pas blesser le globe de l'œil.

Le passage de la scie à chaîne autour du point de réunion es apophyses palatines est presque aussi délicat, sa maœuvre plus difficile encore. Pour ce tenrps, elle est aujour-

hui complètement abandonnée.

Manuel opératoire. — Après l'incision de la peau, la issection des lambeaux en ménageant le repli labio-gingival

374 RÉSECTIONS EN PARTICULIER

et la dénudation des faces antérieure, supérieure et externe du maxillaire.

l** On divise Tapophyse malaire avec la scie à chaîne ou le ciseau. On coupe le plancher de Forbite en arrière, de la partie antérieure de la fente sphéno-maxillaire vers Tes unguis, c'est-à-dire obliquement en dedans. Cette section peut être placée plus ou moins en arrière du rebord orbitaire inférieur.

S** Introduisant une des branches des pinces de Liston dans la fosse nasale, on coupe l'apophyse montante et le rebord orbitaire inférieur jusqu'à la rencontre de l'incision précédente. Le malade est alors réveillé.

3** On achève la division de la lèvre supérieure, puis on détache rapidement le repli muqueux gingivo-labial, et Tofi complète la dénudation de la tubérosité maxillaire. Avecuo davier ou la cisaille, on fait sauter l'incisive médiane du cèle malade.

On détache en arrière la partie du voile du palais correspondant au bord postérieur de l'apophyse palatine du côté altéré, puis on divise sur la ligne médiane la fibro-muqueuse de la voûte palatine dans toute sa longueur. On peut égal^ ment, si cette membrane est saine, la couper le long du boni interne de l'arcade dentaire, puis avec la rugine la disséquer de dehors en dedans jusqu'à la suture médiane. On l'unit plus tard avec la muqueuse de la joue pour fermer la fosse nasale.

Une pince de Liston très-solide, à mors longs et étroits, est alors appliquée sur la ligne médiane entre les maxillaires, une branche dans la fosse nasale près de la cloison, et l'autre dans la bouche. On sépare ainsi l'une de l'autre les apophyses palatines, et l'os ne tient plus que par son point d'union avec l'os palatin et l'apophyse ptérygoïde.

4° Avec un fort davier, on saisit le maxillaire par sa faci' antérieure, un des mors prenant point d'appui sur le bord orbitaire inférieur, le second sur l'arcade dentaire ou le borJ alvéolaire supérieur. Le davier de Farabeuf est excellent pour cet usage. On luxe en bas le maxillaire ; et, lui imprimant un mouvement de bascule en même temps que de torsion, on

RESECTION DU MAXIILAIIIE SUPERIEUR

ise son point d'attache postérieur. Avec le maxillaire, on iporle souvent une partie du palatin , de l'apophyse îrygoïde, et des muscles qui s'y rattachent. Mais la section

ce point d'union avec la pince coupante, conseillée par ^yfelder, est rendue dangereuse par le voisinage immédiat

gros vaisseaux.

S'il reste quelques esquilles, on les enlève, puis on arrête

lémorrhagie par la ligature, la torsion ou le tamponne-

ent.

B. — Méthode sous-périostée (flg. 127. A). — Procédé OUier. — Ce procédé est caractérisé par la conservation I l'os incisif. Inapplicable aux cas de tumeurs malignes, il

FiG. 1:27. — Résection des maxillaires, incisions cutanées.

^« maxillaire supc^ricur. procédé d'OLLiER; B, maxlllairo supérieur, procédé >s«ilié; C, maxillaire inférieur, résection de lu moitié du corps do l'os.

►il être réservé pour les ostéites, les nécroses, les cas où la section n'est qu'une opération préliminaire frayant une voie rs les parties profondes. Le chloroforme peut [être admisiré dans le premier temps.

1° Incision cutanée. — Elle commence à 7 ou 8 millimè- Bs en dedans de la commissure des lèvres, et se porte dictement en haut jusqu'au milieu de l'os malaire, formant nsi deux lambeaux. On peut, au besoin, pour plus de faci-

376 RESECTIONS EN PARTICULIER

lité, y ajouter une incision antérieure, qui, commençant à 1 centimètre au-dessus de Taile du nez, descend directement en bas, puis contourne l'aile du nez, et redevient Yerlicale au niveau du bord saillant de la fossette médiane de la lèvre. On facilite ainsi la dissection du lambeau interne.

2* Incision de la muqueuse périostique. — On la comtnenft^ sur la face antéro-externe du bord alvéolaire du maxillaire, au niveau de l'intervalle qui sépare la dent canine de la seconde incisive supérieure. De là, elle se dirige en arrière, à 1 millimètre au-dessus du collet des dents, contourne la dernièiv molaire, et, suivant la face palatine du rebord alvéolaire, revient d'arrière en avant au niveau de la deuxième incisive. De l'extrémité antérieure de l'incision externe, en part m seconde, qui, divisant également la muqueuse et le périoste, se porte obliquement en haut et en dedans vers rouverlure antérieure des fosses nasales, qu'elle atteint à 6 ou 7 millimètres en dehors de l'épine nasale antérieure.

L'incision palatine est complétée par une petite incision, qui, partie de la seconde incisive, se porte obliquement en arrière vers la ligne médiane qu'elle atteint à 1 centimètre 1 ou 2 centimètres en arrière de l'épine nasale antérieure, en divisant la fibro-muqueuse du palais, et laissant en avant la portion incisive de l'os.

3" Décollement du périoste. — Avec une rugine droite <•« légèrement courbe, on détache le périoste de la face antérieure et externe jusqu'au rebord orbitaire infériem*, i'» haut; en dedans, on dégage l'apophyse montante, et onsépar^ le nez du bord nasal du maxillaire. Le nerf sous-orbilaire e>! coupé nettement avec le bistouri, à sa sortie de son canal osseux. En arrière, on dénude avec soin la tubérosité maxillaire, et la partie de l'os malaire qui doit être enlevée.

On revient alors au bord orbitaiVe , on le dépouille, on détache le périoste plus mince du plancher de l'orbite j">* qu'au bord antérieur de la fente sphéno-maxillaire. On p^"' ménager le conduit fibro-muqueux du canal nasal. On Iib'' en détachant le périoste palatin de dehors en dedans jus(ju» la ligne médiane. On conserve ainsi la continuité de cette

ibro-muqueuse avec celle qui tapisse l'autre moitié de la oûte palatine et avec le voile du palais.

4" Section de Pos, — La dent canine est enlevée avec un lavier ou déplacée avec le ciseau. Avec de fortes cisailles ou m ciseau bien tranchant, on coupe l'apophyse montante. )e même avec la scie à chaîne ou mieux le ciseau et le mailet, on divise à petits coups l'apophyse malaire. Le ciseau n'a )as tous les inconvénients qu'on lui a reprochés. S'il occaiionne plus d'ébranlement, il ménage mieux les parties moles. Quand les os ont déjà perdu de leur consistance, ils sont ieclionnés sans éclats. On détache l'os maxillaire delà portion ncisive avec un ciseau introduit au niveau de la brèche de la »nine, en le poussant obliquement en arrière vers la ligne médiane sul\'ant l'incision de la muqueuse palatine, et agissant très-doucement pour ne pas dépasserj la suture bimaxillaire. A ce niveau on change de direction, et avec l'angle du ciseau, on ébranle la suture palatine et on sépare les deux os. Cette séparation se fait mieux par la cavité buccale, en suivant directement la ligne médiane d'avant en arrière, avec l'angl?, du ciseau poussé très-doucement.

Saisissant l'os avec un davier par ses bords orbitaire et alvéolaire, par un mouvement de traction en avant et en bas, pombiné avec un mouvement de torsion, on détermine larupl»re des adhérences postérieures ou ptérygo-palatines, les seules qui n'aient pas été détruites.

b. Procédé conseillé (fig. 127, B).

1" Incision des parties molles. Incision latérale interne, comniencée au grand angle de l'œil, descendant le long du sillon naso-jugal jusqu'à l'aile du nez, qu'elle contourne pour arriver au niveau de la fossette médiane de la lèvre supérieure. Elle s'arrête à ce niveau, respectant le bord libre de la lèvre H le repli muqueux labio-gingival. De l'extrémité supérieure il<* cette incision, part une incision transversale qui se termine fn dedans sur le milieu du dos du nez, en dehors à l'angle Paterne de l'orbite, en passant à 3 ou 4 millimètres au-dess'ms du bord orbitaire inférieur. Ces incisions pénètrent du premier coup jusqu'à l'os.

-" Dissection avec la rugine du lambeau interne, que l'on

378 RÉSECTIONS EN PARTICUUER

rejette en dedans ; détachement des cartilages du nez. Dissection du lambeau externe, section du nerf sous-orbilaire, dénudation complète de l'apophyse malaire et de la tubérosité maxillaire.

3* Dénudation du rebord orbitaire et du plancher de l'orbite jusqu'à la fente sphéno-maxillaire, section du nerf maxillaire supérieur dans son canal, Tœil relevé et protégé.

4° Section de Tapophyse malaire avec le ciseau ou la scie à chaîne. Fracture du plancher de l'orbite avec le ciseau.

5° Section de l'apophyse montante et du rebord orbitaire avec la pince de Liston. Ânesthésie suspendue.

6° On achève la division de la lèvre supérieure. On coupe le périoste et la muqueuse palatine le long du bord alvéolaire ; et ayant achevé avec la rugine le détachement du lambeau externe et du repli gingivo-labial , on attaque de dehors en dedans la fîbro-muqueuse palatine, et on la détache de l'os jusqu'à la suture médiane sans la séparer du voile du palais

7° On fait sauter l'incisive médiane du côté malade, el, avec les pinces de Liston, on sépare les apophyses palatines.

8" Saisissant l'os avec un davier, on le fait basculer el on l'enlève par un mouvement de traction et de torsion combinées. La muqueuse palatine est suturée avec la muqueuse d^ la joue, et ferme la fosse nasale.

Par ce procédé, on conserve le périoste et la muqueuse palatine, et Ton profite de l'aneslhésie pendant une grande partie de l'opération. Il faut, avec Venieuily tamponnerpréveiitivement en arrière la fosse nasale du côté malade.

Pour conserver l'os incisif, il suffit d'abaisser rincision verticale directement sur la canine, de diviser le périoste palatin et de séparer les os comme dans le procédé d'Ollier.

H. — Résection simultanée des deux maxiUaires.

Elle se fait, soit en combinant les deux incisions latérales externes, et formant ainsi un immense lambeau qu'on relève vers le front ; soit mieux en se servant de l'incision médiane, avec deux incisions transversales qui partent de la racine d"

.% et sont conduites plus ou moins en dehors, sous les bords •bitaires inférieurs.

Les deux os sont enlevés d'une seule pièce. On coupe les )ophyses malaires séparément, puis les deux apophyses ontantes en passant la scie à chaîne d'un orbite à l'autre 1 travers des os unguis; enfin on divise le vomer avec une nce de Liston.

Détachant d'avant en arrière la Abro-muqueuse palatine rconscrite par une incision semi-lunaire, on saisit les os ec un fort davier et on les luxe en bas et en avant pour déuire par un mouyement d'arrachement leurs connexions ptégoïdieniies.

m. — Résections partieUes.

1° Bord alvéolaire. — On le met à nu par la bouche, en mlevant la lèvre supérieure et la disséquant jusqu'à la hau- «r voulue sans intéresser la peau. Puis on enlève la partie lalade avec les cisailles, ou avec le marteau et le ciseau. 2" Face antérieure. — La trépanation de l'antre d'Highlore ou l'ablation de la paroi antérieure du sinus, se fait pmême par dissection et relèvement de la lèvre supérieure, ms incision cutanée.

3° Moitié inférieure. — Une incision latérale interne induite jusqu'à une hauteur convenable, permet d'enlever irla bouche la partie inférieure de l'os. Si l'on remonte plus lut, on ajoute à l'incision latérale interne une incision ansversale conduite de dedans en dehors. L'os dénudé, on coupe en travers à la hauteur voulue avec des cisailles dont le des branches est introduite par le nez, ou avec une scie à ain, de dehors en dedans. Le reste de l'opération, comme ïurTablation totale.

4" Moitié supérieure. — On forme par trois incisions ti lambeau quadrilatère à base supérieure ou inférieure, qui îrmet de dénuder la partie malade, de couper les apophyses alaire et nasale et le plancher de l'orbite ; puis on scie l'os 1 travers à la hauteur voulue.

î)° Voûte palatine {Nélaton). — Division du voile du pais d'arrière en avant sur la ligne médiane ; division de la

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muqueuse et du périoste de la voûte palatine, et du plancher des fosses nasales dans la niême direction. A la partie anh'rieure de la voûte palatine, incision transversale conduite pb ou moins près des arcades dentaires. On dissèque de dedans en dehors la fibro-muqueuse palatine, qui reste continue an voile du palais que Ton détache du bord postérieur du palais osseux, à mesure qu'on renverse les lambeaux en dehors.

Perforation de la voûte du palais, aux deux extrémités de rincision transversale antérieuire. Avec la pince deListon,oii fait sauter les parties osseuses intermédiaires, puis on détache la partie quadrilatère de Tos, mise à nu par la dissection des lambeaux.