IV. — Résections temporaires

1" Huguier combinant l'incision latérale interne aw l'incision latérale externe pour obtenir un lambeau à \^ supérieure, divise l'os en travers au-dessus de la tubérosil»' maxillaire, coupe la base de l'apophyse ptérygoïde, et trèslégèrement la voûte palatine, et luxe en bas et en dedans li moitié inférieure du maxillaire ainsi détaché, sauf dans ses connexions palatines.

2' Jules Roux fait une véritable* résection par le procéii'' à incision latérale interne, mais en ménageant autant (p^ possible les parties molles en dehors, côté vers lequel l'os esl renversé par l'introduction et l'ouverture d'une pinceàm'^rs plats entre les apophyses palatines.

S"" Heyielder fait un lambeau quadrilatère osseux à bis' nasale.

4"" Langenbeck détache par deux incisions en V à soni met externe, à base étendue de l'angle interne de irf à l'aile du nez , un lambeau ostéo-cutané, irrégulièn^ ment triangulaire qu'il renverse en dedans et en W

5° Bœckel forme un lambeau ostéo-cutané quadrilatère, ;i base externe, respectant comme le précédent la voûte palatine et le bord alvéolaire, et le renverse en dehors.

()" Ghassaignac avait proposé de récliner le nez sur nf des joues. Bœckel a mis ce procédé à exécution en formant ««

U£âECTION DL' MAXILLAIRE SL'E-ÉItlKLK :)KI

ambeau oslûo-cutané par Irois incisions et le runversanl sur a joue opposée, dont l'apophyse monlanle a été brisée avec me forte pince garnie.

7° Lanreiice a mobilisé le nez de bas en haut ell'a relevé ur le front.

8° Ollier, au coniraire, a proposé d'abaisser le nez sur la ivre; il a désigné ce procédé sous le nom d'ostéotomie ïrlicale et bilatérale des os du nez. Voici comment il iîécalc pour l'extraction d'un polype.

a. Incision de la peau et section verticale de la charpente ' l'auvent nasal. — On fait une incision en forme de fer à leval, commençant au niveau du bord postérieur de l'aile du !z à droite, remontant directement vers le point le plus evG de la dépression fronto-nasale, puis redescendant à uche par le même chemin jusqu'au niveau du bord postéeur de l'aile du nez. Cette incision va du premier coup jusu'à l'os. On prend alors une scie à lame étroite (scie d'iioriger DU de Butcber à inclinaison variable), et l'on sectionne ipjdement la charpente du nez dans la direction de l'incision tliTjeure. On arrête la scie, dès qu'on sent qu'on a dépassé s apophyses montantes. On achève de mobiliser le nez par lelques coups de ciseaux sur la cloison ou les cartilages des les, on le renverse en bas, et l'on fait au besoin la liture des deux branches de la frontale interne à la racine 1 nez.

b. Mobilisation de la cloison. — L'ouverture antérieure •s fosses nasales ne donnerait pas assez de jour pour explor la région naso-pharyngienne ; aussi faut-il mobiliser la

droite ou à gauche par le

lelquefoig usée en partie ; l'introduction forcée du

, une section avec les cila partie inférieure, est

ais le déjettementavec les et a pour avantage de ne

le se fait avec de fortes

382 RÉSECTIONS EN PARTICULIER

pinces et doit être suivie de la rugination de l'apophyse laire, point d'implantation habituel.

Modification. — On peut pénétrer dans les fosses nasales par une ouverture plus large et diminuer Téloigaeraent de l'apophyse basilaire.

L'opération consiste dans une résection des os du nez et d'une partie du maxillaire. Deux incisions cutanées, Tune horizontale partant de l'aile du nez et dirigée en arrière, la seconde oblique en bas et, en dehors partant de la racine du nez, viennent se rejoindre en arrière, au niveau de la racine de la première molaire. Les os sont sciés dans la direclioii des incisions cutanées. On délimite ainsi un V ostéo-cutané dont la pointe est en arrière, au niveau de la racine de la première dent molaire supérieure. On fait le trait de scie supérieur plus oblique en bas et en arrière que dans la première opération. Quant au trait de scie horizontal, on le pratique de la manière suivante. Une lame étroite de stie d'horloger, ou bien une scie pointue, est introduite à l'exlrèmité antérieure de l'incision, derrière le lobule du nez, à travers une perforation des cartilages latéraux et de la cloison. La scie ainsi placée, on sectionne dans le sens de rincision cutanée jusqu'à la rencontre du premier trait. Il faut faire la section horizontale à une hauteur suffisante pour ne pas reo' contrer la racine des dents. Ce procédé permet de pénétrer directement dans les sinus, et^ en cas de besoin, d^agrandir facilen^ent l'ouverture nasale antérieure, en sacrifiant la paroi externe d'un des sinus.

§ XIV. — Résection du maxillaire inférIeuH.

Ànatoftiiè. — Le maxillaii*e inférieur, en forme de fer a cheval, offre à considérer un corps et deux branches. 1^ corps, convexe en avant, présente deux faces, l'une exlérieui^ ou cutanée, l'autre intérieure du côté de la cavité buccale ;«' deux bords, l'inférieur arrondi, sous-tégumentaire, facileaifi' accessible; le supérieur ou alvéolaire, qui supporte les délits inférieures.

La face externe du corps de la mâchoire n'est recouverte

que par la peau, le peaucier et quelques muscles cutanés de la face. Elle est divisée par l'insertion de la muqueuse buccale en deux parties, dont la supérieure appartient à la bouche. L'artère faciale croise cette face externe près des branches.

La face interne est également divisée en deux parties par l'insertion de la muqueuse buccale ; une partie supérieure appartenant à la bouche, et une inférieure qui rentre dans la région sus-hyoldienne. Elle donne attache en son milieu, par les apophyses géni, aux muscles génio-glosses et génio-hyoïdiens ; plus en dehors, par la ligne mylo-hyoïdienne, au muscle mylo-hyoidien, qui forme le plancher de la cavité buccale. On y trouve également l'insertion du ventre antérieur du digastrique, et plus en dehors la fossette où se loge en partie la glande sousmaxillaire. Le périoste est assez épais et facile à décoller.

Les branches de la mâchoire sont aplaties, recouvertes en dehors par le masséter, en dedans par le ptérygoïdien interne. Leur bord postérieur arrondi est presque sous-cutané en bas, plus haut, en contact avec la paroitde et croisé par le canal de Sténon. Leur bord antérieur, mince et tranchant, est accessible par la bouche et se divise en bas pour l'insertion du buccin ateur et de son aponévrose.

En haut, la branche se termine par deux apophyses : Tanlérieure ou apophyse coronoïde donne attache au tendon du muscle temporal. Très-longue, elle vient quelquefois se cacher par son sommet sous l'arcade Mygomatique. L'apophyse postérieure supporte le col et le condyle articulaire de la mâchoire, un fort ligament externe s'insère à sa face externe ; le muscle ptérygoïdien externe vient se fixer en avant. En somme, l'articulation temporo-maxillaire est peu solide^ et se laisse facilement détruire par un mouvement d'arrachement.

Vaisseaux. — L'artère faciale traverse obliquement le corps de l'os, en avant des insertions du masséter. L'artère carotide externe longe le bord postérieur de la branche dans la loge parotidienne, et la maxillaire interne est presque en contact avec le col du condyle. Enfin, la dentaire inférieure traverse l'os dans un canal complet, ouvert à la face interne

38i HÊSECTIONS EN PARTICULIEK

de la branche et à la partie postérieure du corps da maxillaire.

Nerfs, — Les rameaux du facial, le tronc et les branches de rauriculo-lemporal croisent la branche montante pour se porter vers la ligne médiane ; le nerf dentaire inférieur, accompagne l'artère dans son canal osseux et vient s'épanouir au menton ; enfin le nerf lingual, est accolé à la face interne de l'os, sous le muscle ptéry.s:oîdien interne.

C'est par son bord libre que le maxillaire peut être attaqué le plus facilement.

Division. — Les résections du maxillaire inférieur comprennent : les résections dans la continuité, les résections dans la contiguïté et l'extirpation complète de l'os. Dans tous les cas où l'on peut empêcher le sang de pénétrer dans la bouche, en ménageant le repli muqueux labio-gingival, l'ane»- Ihésie peut être continuée jusqu'à la division de la muqueuse.

A. — Réneetlons daiM la eontfniiité.