SIMPLES

, l'^ Parke, Maunder. — Incision médiane posiérieure : A, Incisions ' .-, ^ , , t • ■ ^ • • .

£" Langenbeck, — Incision postero-mlerne ;

3" Cliassaignac. — Incision posléro-externe.

1° Moreau. — Incision postérieure en H ;

2° Dupuytren. — Même incision, scie role'cràne à sa

base ; 3" Malle et S'Jdillot. — Deux incisions semi-lunaires

à convexité opposée O;

ni „. 1 ^" Textur. — Lambeau en V à base inférieure; ii. Incisions ' , -, ■ ■ .

0" Jones. — Incision en A renverse ;

ù" Jones. — Incision en [— , l'incision longitudinale sur le bord externe du coude :

7" Maison neuve, Liston, Jœger. — Incision en — |, rincisioii longitudinale sur le bord interne de l'olécràne,

8'> Hueter. — Deux incisions latérales.

a) Procédé de Nélaton (lig. 139). — Le malade est dans le déeubitus dorsal, légèreiuont incliné sur le côté sain. Le bras malade est ramené sur la poitrine, l'avant-bras légè-

GOMPOSKES.

RESECTIONS OSSEUSES

ni

rement fléchi, de façon à mettre le coude à jour, et maintenu par un aide.

1° On pratique sur le bord externe de l'article une incision, longitudinale qui pénètre jusqu'aux os. Commencée à 4 ou à 5 centimètres au-dessus de l'interligne sur le bord humerai, elle se prolonge en bas, jusqu'à 2 centimètres au-dessous de l'interligne huméro-radial, et correspond à ce niveau à l'extrémité supérieure du radius.

2° Une seconde incision part du bord interne de l'olécrâne à hauteur de la base de cette éminence, et, dirigée transversalement en dehors, vient se terminer à l'extrémité inférieure de l'incision précédente, coupant toutes les parties molles jusqu'aux os.

3° Le lambeau triangulaire ainsi formé est disséqué en rasant les os.

Relevé vers le bord interne du coude, il permet d'entrer dans l'articulation radio -humérale par la face postérieure. Après la section du ligament latéral externe et du ligament annulaire du radius, on dénude complètement la tête et le col de cet os.

On l'abat avec la scie à chaîne ou avec la scie ordinaire, sur la sonde de Blandin, ou sur une lame de carton On obtient ainsi un vaste hiatus qui facilite beaucoup le reste de l'opération.

4° Pliant le bras sur son bord interne, on dénude l'olécrâne, on détache le tendon du triceps, en tenant le bistouri toujours contre l'os. La dissection se poursuit avec le plus grand soin vers le côté interne, pour ménager le nerf cubital dont la gaine celluleuse doit être respectée. Progressivement, on luxe dans la plaie l'extrémité supérieure du cubitus, en portant l'avant-bras en dedans. Quand elle est complètement dénudée, on la coupe directement avec une petite scie, en ayant soin de ne pas descendre au-dessous des insertions du

FiG,

■139. — Coude, face postérieure.

Résection (NÉtATON)

RESECTION DU COUDE 405

brachial antérieur. Los deux os de l'avant-bras doivent être sectionnés perpendiculairement à leur axe et à' la même hauteur.

5° Faisantsaillirrextrémitc inférieure de l'humérus dans la plaie, on fléchissant complètement l'avant-bras sur son bord interne, on dénude l'os de bas en haut, prenant soin de ménager le nerf cubital en dégageant l'épitrochlée ; puis on le coupe avec la scie ordinaire, à la hauteur voulue.

Si l'on se sert de la rui;ine pour détacher le lambeau et dénuder les os, on peut conserver le périoste, et l'on opère avec presque autant de sécurité que par le procédé suivant.

h) Procédé d'OUier. Articulation mobile (flg. 140). i° Incision de la peau, et 'pénétration dans la capsule articulaire. — Le sujet est couché sur le côté sain. L'avant-bras, fléchi très légèrement , forme avec le bras un angle de 130''. Son bord externe est placé en avant.

Sur la partie postérieure et externe du coude, au niveau de l'interstice qui sépare le long supinateur delà portion externe du triceps, on commence, à G centimètres au-dessus de l'article, une incision qui descend ensuivant le bord externe de l'humérus jusqu'à la saillie de l'épicondjle. Cette incision

n'intéresse que la peau. A ce niveau, l'incision s'incline en bas et en dedans , suivant l'interstice du triceps et de l'anconé jusqu'à l'olécrâne et au bord postérieur du cubitus, le long duquel on la prolonge en bas, dans une étendue suffisante, en coupant en même temps la peau et le périoste.

Oii divise en haut l'aponévrose sur le bord externe de l'humérus ; on rejette le triceps en arrière, le long supina-

FiG. 140. — Coude, face postérieure.

Rûsoclion (Ollier).

406 RÉSECTIONS OSSEUSES

teur et le premier radial externe en avant, puis on coupe le périoste sur le bord humerai dans toute l'étendue de l'incision. On en fait autant pour la petite incision oblique en bas et en dedans, en laissant le triceps en haut, etl'anconé dans la lèvre inférieure de la plaie.

Avec la rugine, on dénude l'humérus sur ses faces postérieure et antérieure, aussi en dedans que possible. La capsule articulaire est largement ouverte. Les insertions des muscles épicondyliens sont détachées avec beaucoup de soin.

2° Lénudation de Volécrâne et renverseynent du triceps en dedans. — L'avant -bras mis dans l'extension, on fait porter en dedans la lèvre interne de la plaie. On détache le tendon du triceps en maintenant sa continuité avec le périoste cubital. Le lambeau interne est écarté à mesure par un aide, et renversé en dedans. On dénude avec précaution le pourtour de l'olécrâne, surtout à son bord interne, pour ménager le nerf cubital qui doit rester caché dans les parties molles.

3° Détachement du ligament latéral externe, luxation de Vhumérus et com,plément de la dénudation de Vos. — On achève avec la rugine de dénuder le condyle externe et la tubérosité de l'humérus. Fléchissant peu à peu l'avantbras sur son bord interne, on luxe en dehors, dans la plaie, l'extrémité articulaire de cet os. A mesure, on détruit les attaches ligamenteuses et capsulaires antérieures et internes, avec précaution, au niveau de la face postérieure de l'épitrochlée pour ne pas intéresser le nerf cubital. La dénudation de cette apophyse exige toujours un certain temps.

4° Section de Vhumérus. — On décolle circulairement le périoste de l'humérus, de bas en haut, au-dessus des tubérosités et, avec la scie ordinaire, on divise l'os à la hauteur convenable. On peut scier l'humérus de différentes manières ; mais ce qu'il importe de recommander, c'est de ne pas tirailler violemment l'avant-bras ou les lèvres de la plaie, de crainte de voir le périoste se décoller plus haut que le point où doit porter la scie.

5° Dénudation et section des os de Vavant-hras. — On commence par bien compléter la dénudation de la tête

rtKSECTrON DU COUDE 407

et (\n col (lu radius, et on divise celtii-ci avec la scie ordinaire ou une pince coupante. On en fait autant pour le cubitus, en ne descendant pas au-dessous des attaches du brachial antérieur, et luxant l'os dans la plaie, on le scie perpendiculairement à son axe, à la même hauteur que le radius. Par ce procédé, on ne risque pas de léser le nerf cubital. Si les parties molles sont altérées, il faut mettre beaucoup de ménagements dans la dénudation de l'olécrâne, pour conserver la continuité du tendon du triceps avec le périoste cubital,

c) Procédé d'Ollier. Articulation ankylosée. Premier TEMPS, Incinon externe et dénudation de la région des articulations radio-humérale et radio-cubitale supérieure et de Volécrâne. — Incision commençant (longueur des incisions variable avec l'âge, la taille et l'embonpoint du sujet) à 4 centimètres au-dessus de l'épicondyle, descendant vers cette apophyse, dans la direction de la crête externe de l'humérus, et se prolongeant à 20 millimètres au-dessous de sasaillie, jusqu'à l'articulation radio -cubitale, qu'elle doit découvrir. De l'extrémité inférieure de celte incision, part le second trait, qui se dirige obliquement en dedans vers le milieu de la hauteur de l'olécrâne. Là, l'incision change de direction et côtoie, dans une étendue de 4 centimètres, le bord correspondant du cubitus. On la prolongera plus tard si c'est nécessaire. Cette incision brisée prolongée jusqu'à l'os, on dénude avec la rugine tranchante l'épicondyle et l'espace correspondant à l'articulation radio -humérale. On commence ensuite à détacher l'insertion du triceps, pour mettre à nu l'olécrâne.

On peut ainsi découvrir les adhérences du radius au cubitus et de l'oh-crAne à l'humérus. Si ces adhérences, quoique en partie osseuses, sont friables, on les fait sauter avec le détache-tendon manié avec la main, ou bien avec le ciseau au moyen d'un maillet. Cette section d'une partie des adhérences osseuses opérée, on pourra, dans beaucoup de cas, briser le reste avec l'effort des mains. Si l'on éi)rouve une trop forte résistance, on passe alors au secou4 temps.

408 ■ RESECTIONS OSSEUSES

Deuxième temps. Incision interne et dénudation de la région interne de V articulation ; ^protection du nerf cubital. — Une incision de 4 centimètres, dont le milieu doit correspondre approximativement à l'ancien interligne articulaire, est faite à la partie interne, au niveau de l'épitrochlée, en dedans du nerf cubital. On cherche d'abord à mettre ce nerf à l'abri ; on charge toute l'épaisseur des tissus mous (périoste compris), sur un large écarteur mousse, et on ramène le tout en dehors, c'est-à-dire vers l'olécrâne; avec le détache- tendon, on dénude ensuite la saillie de l'épitrochlée et la région correspondant à l'interligne articulaire. On enfonce alors avec le maillet un ciseau entre le cubitus et l'humérus, et, en le dirigeant successivement et avec prudence en dedans et en dehors, on fait sauter, sans dépasser les limites de l'os, les adhérences interosseuses. Il faudrait qu'il y eût en avant des jetées osseuses très solides et très épaisses, pour que ce deuxième temps ne suffit pas pour permettre le brisement du reste des adhérences. Si cette complication existait, il faudrait alors revenir sur ses pas et passer au troisième temps, à la section avec la scie de l'humérus au-dessus des sallies de cet os.

Troisième temps. Section de Vhumérus avec la scie. — Si, en raison de la compacité trop grande du tissu osseux intermédiaire et par crainte de produire des éclats irréguliers, on a dû renoncer à achever l'opération avec le ciseau, il faudra scier l'humérus au-dessus de ses tubérosités latérales et de la pointe de l'olécrâne. Pour que la scie puisse être manœuvrée sans léser les parties molles, on détache d'abord le périoste de la face postérieure de l'humérus, et on dénude aussi loin en avant que le permettent les incisions cutanées, l'épicondyle et l'épitrochlée. On écarte alors les lèvres antérieures des deux plaies latérales, et on soulève, avec une spatule flexible ou un ruban de fil passé sous le triceps la masse des tissus mous qui se trouvent en arrière de l'os. On scie l'os, à la hauteur indiquée, avec une scie cultellaire, en ayant soin de ne pas l'entamer dans toute son épaisseur. On laissera une lame antérieure, qu'on