RÉSECTION DU COUDE

brisera par l'effort des mains, pour éviter la lésion des parties molles avec la scie. L'obliquité du trait de scie facilitera l'issue à travers la plaie externe des fragments osseux qu'il faudra régulariser.

QuATRiKME TEMPS. Réscction siiccessive des extrémités osseuses rendues mobiles par le brisement forcé ou l'ostéotomie.— II s'agit maintenant de retranclier les extrémités osseuses composant l'ancienne articulation. On aura recours à la scie ou à la cisaille, selon l'âge du sujet et la résistance des tissus osseux. On enlèvera l'ancienne articulation tout entière et, pour les os de l'avant-bras, on aura soin de les sectionner au-dessous de leurs adhérences latérales osseuses ou fibreuses. Si ces adhérences s'étendent au loin, on sectionnera ces os à des niveaux différents, et l'on poursuivra le radius jusqu'au-dessous de la tubérosité bicipitale s'il le faut. Le biceps, continuant de s'insérer sur la gaine périostique, conservera son action sur le radius.

Cinquième temps. Ablation d'une zone circulaire de •périoste, pour constituer un nouvel interligne articulaire et empêcher le retour de Vankylose. — Les portions osseuses enlevées, avec toutes les précautions de la méthode sous-périostée.on aura une gainepériostiquecontinue, comme s'il s'agissait de la résection d'un os dans la continuité. Pour rétablir une articulation, il faudra interrompre les processus ossifiants qui vont suivre la résection, et pour cela, on enlève, au niveau de l'interligne ancien, soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux courbes sur le plat, une zone de périoste sur une hauteur de 6 à 8 millimètres, selon l'âge du sujet. Il est préférable d'exciser ainsi cette zone de périoste que de la laisser adhérente à l'os dès le début de l'opération et de l'enlever avec lui. Qu'on enlève, du reste, le périoste d'une manière ou de l'antre, le but de ce temps de l'opération sera toujours atteint.

d) Résections partielles. — Nous avons décrit les procédés pour la réfection isolée des extrémités supérieures du radius et du cubitus. Pour les enlever en même temps, on pourrait employer le procédé de Nélato}i, ou celui à'Ollier, en diminuant la longueur de l'incision longitu-

410 RÉSECTIONS OSSEUSES

dinale externe. Le procédé de Nèlaton permettrait d'enlever isolément la tête du radius ; les procédés ^Ollier et de Maundet\ de réséquer l'extrémité supérieure du cubitus.

Pour l'ablation de l'extrémité inférieure de l'humérus, on supprime, dans le procédé à'Ollier, l'incision cutanéopériostée qui suit le bord postérieur du cubitus. Pour cette opération, Sèdillot conseille un lambeau postérieur unique à convexité supérieure , dont le sommet correspond au sommet de l'olécrâne. Ce lambeau, rabattu, permet de désarticuler facilement, et de luxer en arrière l'extrémité del'humérus.

Les limites physiologiques qu'il serait dangereux de franchir pour la section des os sont : en bas, les insertions du biceps au radius, et du brachial antérieur à l'apophyse coronoïde du cubitus ; en haut, les attaches du long supinateur au bord externe de l'humérus.

§ VII. — RÉSECTION DE l'hUMÉRUS

Ânatomie. — L'humérus est recouvert par des muscles sur ses faces antérieure et postérieure. Ses bords latéraux, plus superficiels, domient attache avix cloisons fibreuses intermuseulaires, d'où la formation de deux gouttières. La gouttière bicipitale interne se continue en haut jusqu'à l'aisselle ; la gouttière bicipitale exter^ie se bifurque au V deltoïdien, pour former les gouttières deltoïdiennes antérieure et postérieure.

Les parties molles du bras sont constituées par la peau, la couche sous-cutanée, où rampent la veine basiliquedans la gouttière bicipitale interne et la veine céphalique qui suit d'abord la gouttière bicipitale externe, puis remonte le long du bord antérieur du deltoïde dans la gouttière deltoïdo-pectorale. L'aponévrose d'enveloppe s'insère par ses deux cloisons intermusculaires, interne et externe, sur les bords latéraux de l'humérus.

Dans la région antérieure, on trouve les muscles biceps, brachial antérieur et coraco brachial ; en arrière, le tr-iceps ; en dehors et en haut, le deltoïde. Les vaisseaux huméraux sont placés à la face interne du bras, ainsi que les nerfs médian, cubital et cutané interne. L'artère humérale profonde et le nerf radial contournent de idedans en dehors et de haut en bas la face postérieure de l'os, dans

RESECTION DE L'HUMEIRIS 4^

sa gouttière de toi'sion, et, porforaiit la cloison iiitortiiusciilaire oxtenie autiers iutorieur du bras, arrivent à sa face antéro-extorno. Le coi'ps do l'huiuérus est irrogulièreuient arrondi à sa partie moyenne : eu bas, il s'élargit et s'aplatit pour former le coude ; en haut, il se rentle pour donner naissance au col, aux tubérosités et à la tète articulaire. Son périoste est assez épais.

Il résulte de ces dispositions anatomiques que l'humérus doit être attaqué par la face externe du bras où il est plus superficiel, au niveau de la cloison intermusculaire externe. Il ne faut pas oublier que le nerf radial est quelquefois complètement caché dans la gouttière de torsion de l'ost et doit toujours en être séparé avec le plus grand soin,

A . — K lî s fc' C T I O N DANS L \ C O N T ! N U 1 T K IC

l'' On pratique sur la face externe du bras, au niveau du bord externe de l'humérus, une incision longitudinale. On divise la peau avec précaution pour ménager la veine céphalique qui passe dans la gouttière bicipitale externe, et, faisant récliner ce vaisseau, on sépare le triceps en arrière du brachial antérieur qui reste en avant.

2" On cherche le nerf radial qui contourne l'humérus, et traverse la cloison intermusculaire externe à 10 centimètres environ au-dessus du sommet de l'épicondyle. On le dégage avec précaution, et, saisissant avec lui quelques fibres musculaires pour ne pas le blesser, on le fait écarter en arrière avec des crochets mousses.

3° On incise le périoste le long du bord externe de l'os, on dénude ce dernier avec la rugine; puis, avec la scie à chaîne, on retranche la partie malade. On peut au besoin remonter jusqu'au col chirurgical de l'os, en prolongeant l'incision entre le triceps et le bord postérieur du deltoïde.

R. — rkski:tion dans i.\ r. ont ir. uïti':

a) Tiers inférieur de l'homérus (Ollicr). — Incision sur le bord externe de rhunit'rus, entre le triceps en arrière et le

412 RESECTIONS OSSEUSES

long supinateur en avant. Ces muscles séparés et écartés, on divise le périoste le long du bord externe de l'os, jusqu'au sommet de l'épicondyle. On dénude l'os avec la rugine de dehors en dedans, on le luxe dans la plaie, en fléchissant l'avant-bras sur son bord interne, et on remonte la dissection de la gaine périostique, jusqu'au point où doit porter la scie. Si la section dépasse le tiers inférieur, il faut ménager avec soin le nerf radial.

h) Moitié supérieure de l'humérus (Ollier), — Incision anté-deltoïdienne, incision de la capsule et du périoste, dénudation de l'os et désarticulation comme pour la résection de l'épaule.

c) Extirpation de l'humérus (Ollier). — Elle se pratique par la réunion des deux incisions qui servent à la résection isolée de chacune des extrémités de l'os. On scie l'humérus dans son milieu, et l'on enlève chaque moitié successivement.

§ VIII. — RÉSECTION DE l'ÉPAULE

Anatomie. — Le moignon de l'épaule est formé en grande partie par le muscle deltoïde qui enveloppe et protège l'articulation de tous les côtés, sauf en dedans. La peau, le tissu sous-cutané, l'aponévrose, le deltoïde et le tissu lamelleux sous-deltoïdien recouvrent la capsule articulaire en dehors et en avant, parties où elle est le plus superficielle et le plus facilement accessible. Le deltoïde se prolonge en pointe jusqu'au milieu de la face externe du bras. Il est nourri et animé par les artères circonflexes, dont la postérieure, plus volumineuse, contourne, en arrière, le col chirurgical de l'humérus, accompagnée par le nerf circonflexe. Tous les deux pénètrent sous la face profonde du muscle au milieu de son bord postérieur et se portant en avant, s'y épuisent peu à peu.

A la face interne de l'humérus se fixent : en avant, le tendon du grand pectoral ; en arrière, les tendons réunis du grand dorsal et du grand rond. Entre eux, couchés sur la face interne de la capsule articulaire, passent les vaisseaux axillaires et les branches nerveuses formées par le plexus brachial; puis, plus en avant, le coraco-brachial et la courte portion du biceps, traversant Tais-

RKSECTION DE I.'KPAULE /,13

selle pour s'attacher à l'apophyse coracoïde. En avant, la veine céphalicjuc, sous-cutanée, rampe clans l'interstice dcUoïilo-pectoral.

Profondément, la capsule fibreuse, épaisse, résistante, insérée en bas au col anatoniique, en haut au pourtour de la clavito plénoïde du soapulum, et renforcée en dehor:< par les tendons du sus-épineux, du sous- épineux et du petit rond qui s'attachent aux facettes de la grosse tubérosité humérale; en dedans, par le tendon large et épais du sous-scapulaire qui se porte à la petite tubérosité.

Entre les tubérosités, dans la gouttière qui les se'pare, le tendon de la longue portion du biceps, qui traverse l'article, directement appliqué sur la tête de l'humérus, pour aller se fixer au sommet de la cavité glénoïde. Puis la tête de l'humérus, avec sa calotte encroûtée de cartilage, son col anatoniique, ses tubérosités, son col chirurgical et la gouttière bicipitale. Plus bas, sur la diapliyse osseuse, les rugosités pour les insertions du grand dorsal, du grand pectoral, du vaste externe et du vaste interne du triceps, puis du deltoïde. Enfin la cavité glénoïde du scapulura avec son bourrelet cartilagineux, le col de l'omoplate: et, protégeant l'article en haut, la voûte ostoo-fibreuse acromio-coracoïdienne.

De ces dispositions anatomiques, il résulte que l'article peut être attaqué par les faces postérieure, externe et antérieure ; mais que la voie est plus facile en avant. On doit ménajrer le tendon de la longue portion du biceps, le deltoïde, autant que possible, et le nerf circonflexe qui l'anime. La limite physiologique de la résection est indiquée, pour l'humérus, par l'insertion des tendons du grand pectoral et du grand dorsal ; mais souvent à tort, on est descendu plus bas.

Division. — La résection de l'épaule est : totale, si l'on enlève en même temps l'humérus et la cavité glénoïde avec ou sans une partie du col de l'omoplate; pa7'tielle, si l'on se contente d'enlever isolément soit l'extrémité supérieure de l'humérus, soit une portion du scapulum. Le plus souvent on attaque avec la gouge la cavité glénoïde.

Méthodes opératoires. — Elles sont très nombreuses et peuvent être classées comme suit :

RESECTIONS OSSEUSES

1" Larrey. — Du sommet, de Tacro-

mioii ; 2° Langenbeck. — Du bord antérieur

de l'acromion ; 3" Baudens, Ollier. — De l'apoiihyse Verticale: ] coracoïde, dans l'interstice delpartant ] , toïdo-pectoral ; '

' ' Malgaigne. — Du sommet du triangle coraco-claviculaire ; I. Incision ; [ 5" Robert. — 1 centimètre en avant

UNIQUE. \ 1 de l'extrémité externe de la cla-

\ vicule,

1 6" Nélaton, M. Perrin. — Parai- Transversale. I léle au bord postérieur de l'acro- ( mion,

j T" Stomeyer. — A convexité postéi rieure ; Cui'viligne. < 8» Dubrueil. — Part du sommet de / l'apophyse coracoïde, convexe en \ avant et en bas.

lo Syme. — Lambeau triangulaire à base postérieure ; 2o Bent. — Incisions en ~|~, deux lambeaux; 3o Bromfield. — Incisions en j, deux lambeaux ; 4° Moreau. — Incisions en j j , lambeau quadrilatère à base inférieure ;

II. Incisions l yo Manne. — Incisions en I I , lambeau quadrilatère

MULTIPLES \ à base supérieure ;

Morel. — Grand lambeau convexe en bas, à base supérieure \J ;

Sabaiier. — Incisions en \f , lambeau triangulaire à base supérieure ;

Paulet. — Incisions en ~], lambeau triangulaire > à base postéro-externe.

Tous ces procédés, sauf ceux à' Ollier et de Maurice Perrin, se rapportent à la ipéthode ancienne, où le périoste n'était pas conservé. Les procédés à incision unique donnent une voie plus étroite pour la manœuvre, et un écoulement moins facile à la suppuration que les procédés à lambeaux, mais les parties molles sont mieux ménagées. L'incision transversale de M. Per?'in , l'incision curviligne de Dubrueil intéressent largement les fibres du deltoïde, mais laissent à peu près intact le nerf circonflexe. Les

RKSKCTION DE L'KPAl'LK

incisions verticales antc-i'ieures de Baudens, Malgaiync, Robert, l'incision en 'i renversé de Paulei, présentent égralenient do bonnes conditions pour la conservation des fonctions du membre.

A . — M li T 11 0 i) !•; A N t: 1 1; n n i:

La capsule articulaire, mise à découvert par la section de la peau et des fibres musculaires, est directement attaquée. Les lèvres de la plaie écartées par un aide ou les lambeaux relevés, on divise la capsule verticalement dans toute sa longueur, au niveau ou un peu en dehors de la coulisse bicipitale, pour ménager, en le faisant récliner par un aide, le tendon de la longue portion du biceps. On la sectionne ensuite sur les tubérosités, en imprimant à l'os un mouvement de rotation qui place les insertions tendineuses sous le tranchant du couteau ; puis, portant le coude fortement en haut, on luxe la tête humérale hors de la plaie. On achève le détachement de la capsule en arrière, et on dénude l'os jusqu'au point convenable.

La section de l'humérus se fait soit avec la scie à chaîne passée derrière le col humerai, soit avec la scie ordinaire, de dehors en dedans. L'os doit être solidement fixé par des aides à ses extrémités, et les parties molles protégées par une plaque de carton.

Si la cavité glénoïde est malade, on la résèque avec de fortes pinces incisives. On peut également enlever l'acromion et l'apophyse coracoïde, après les avoir dénudés.

Si l'humérus est fracturé au-dessous de son col, l'opérateur ne peut pas l'utiliser comme un bras de levier dans la manœuvre opératoire. Il devient alors indispensable, pour détacher la capsule, de fixer la tête humérale soit avec un davier, soit avec un tire-fond que l'on fait pénétrer profondément dans l'os.

a) Incision longitndinale (Ollier) (fig. 141). — L'articulation est attaquée par sa face antérieure. Quatre temps.

416 RESECTIONS OSSEUSE;^

1° Incision cutanée et intermusculaire . — Le sujet couché sur le dos, le bras écarté du corps presque à angle droit (60° à 80°), on incise la peau suivant l'interstice deltoïdo-pectoral, dans une étendue de 10 à 12 centimètres, à partir de l'apophyse coracoïde. Si cet interstice n'est pas sensible au toucher, on part du bord interne ou de la pointe de rapoph3^se coracoïde, et on conduit l'incision en bas et en dehors, dans la directiondes fibres du deltoïde. Afin de mé-

FiG. 141. — Épaule, face antérieure.

A, résection de l'épaule (Ollier) ; B, B, résection de la clavicule.

nager sûrement la veine céphalique, au lieu de séparer les deux muscles, on porte le bistouri à 4 ou 5 millimètres en dehors de l'interstice, dans le deltoïde même. Quelquesfibres de ce muscle sont donc comprises dans la lèvre interne de la plaie, dont les bords largement écartéspar un aide mettent à jour la capsule articulaire.

2° Incision de la ca'psule et dénudation de VhuTnérus. — On incise la capsule articulaire et le périoste dans toute la longueur de la plaie. Cette incision est faite en dehors du tendon de la longue portion du biceps, et dans sa direction.

KlîsECriON DE 1>ÊPAUI.E 4J7

On la prolonge sur le col de l'os, ou le long de la gouttière bicipitale.

Avec la rugine, on attaque la tubérosité externe, la plus volumineuse, à petits coups, faisant relever la capsule avec un crochet mousse, à mesure qu'elle est détachée. Un aide, fixant le bras à sa partie inférieure, le porte peu à peu et autant que possible dans la rotation en dedans, mettant sous la rugine les insertions musculaires que l'on poursuit aussi loin que possible en dehors.

Faisant écarter par un crochet mousse le tendon de la longue portion du biceps dégagé de sa gouttière, on dénude la tubéi^osité huméraie interne, l'aide portant le bras autant que possible dans la rotation en dehors. Le bras est alors soulevé de bas en haut de façon à luxer la tête dans la plaie. Détachant avec la rugine les insertions postérieures de la capsule, on amène la tête huméraie au dehors, et on poursuit le détachement du périoste sur le col et la diaphjse de l'os, aussi loin qu'on le veut.

3° Section de l'humérus. — On résèque l'humérus avec la scie à chaîne ou la scie ordinaire ; la section est horizontale.

4^ Résection de la cavité glénoïde. — Elle se fait avec la gouge, par abrasion ou évidement. Si le col de l'omoplate est lui-même atteint, on le dénude, et on enlève la partie malade avec de fortes pinces coupantes ou avec un ostéotome.

L'opération est quelquefois d'une exécution fort pénible par cette plaie étroite, surtout lorsque l'humérus est fracturé et sa tête séparée. On peut, dans ces cas, ajouter à la première incision longitudinale une seconde incision perpendiculaire, longue de 4 à 5 centimètres, qui, contournant l'acromion, se porte en arrière et en dehors. On détache le deltoïde le long du bord osseux. L'incision transversale n'intéresse que quelques rameaux du nerf circonflexe et les libres les plus antérieures du deltoïde. Le lambeau triangulaire, déjetc en arrière, donne beaucoup, plus de jour et de facilité pour l'opérateur.

h) IncisioQ transversale (Maurice Perrin) (tig. 142). l" Incision cutanèo- musculaire. — Pour épargner le nerf circonflexe et l'artère circonflexe postérieure, on commence

4i8 RESECTIONS OSSEUSES

l'incision cutanée à 1 centimètre au moins en avant de la pointe de l'acromion et on la conduit en arrière, parallèlement au bord postéro-externe de cette apophyse et à quelques millimètres au-dessous, dans une étendue de 9 à 10 centimètres.

Dans un second temps on coupe les fibres du deltoïde dans

toute l'étendue de la plaie, immédiatement contre le bord postérieur de l'acromion. Sur le vivant la rétraction des fibres coupées met à nu la capsule ; sur le cadavre, il est nécessaire de disséquer légèrement la lèvre infé- ■ rieure de la plaie pour atteindre les tubérosités humérales.

2° Incision de la capsule et du 'périoste. — On incise la capsule parallèlement au tendon de la longue portion du biceps et en dehors de ce tendon, puis on la débride en haut et en arrière parallèlement à la plaie.

On attaque alors la grosse tubérosité avec la rugine on faisant porter le bras dans la rotation en dedans; puis, faisant récliner le tendon du biceps en dedans et porter le bras dans la rotation en dehors, on dénude la petite tubérosité humérale.

La tête luxée en haut, on achève la dénudation de l'os en arrière, et on détache le périoste du col humerai, etc. Le reste de l'opération comme dans le procédé d'OZ^?>r, Ce procédé, très avantageux pour la simple décapitation de l'humérus, ne permet pas de descendre aussi bas que le précédent et rendrait la désarticulation difficile.

FiG. 142. — Épaule, face externe, A, résection de l'épaule (M. Pebbin).