I. — EXTIRPATION DE L' OMOPLATE

Elle se pratique par la méthode sous-périostée, sauf dans le cas de tumeurs malignes.

a) Méthode ordinaire. — Les incisions sont toujours à lambeau,

1° Syme. — Incisions en T. La branche transversale suit l'épine de l'omoplate; de son milieu part la branche verticale qui aboutit à l'angie inférieur de l'os.

2° Ried. — Incision en H. La branche transversale suit l'épine scapulaire, la branche verticale interne longe le bord spinal de l'os dans toute son étendue; la branche verticale externe coupe en travers l'acromion à sa base et se prolonge au delà de ses bords.

3° Velpeau forme deux lambeaux triangulaireSé Le premier a sa base au bord axillaire de l'os et est circonscrit par deux incisions, dont l'une longe l'épine scapulaire, l'autre le bord spinal. Le second a sa base en haut et est compris entre l'incision qui suit l'épine et une seconde incision plus courte, perpendiculaire, partant de l'extrémité externe de la précédente, sur l'acromion, et se dirigeant verticalement en haut.

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fi° Lanfjenhech. — Lan)l)cau trianyiilaire unique, à base axillaii'o, t-ireonscrit par deux incisions, dont l'une longe le bord s[)iual do ronioplate et l'autre 1(> bord supi'rieur de cet os.

5" Sédillot. — Un large lambeau serai-lunaire à convexité inférieure.

0*^ Chassaiynac. — Incision unique curviligne, concentrique à l'omoplate.

Ces incisions ne pénètrent que jusqu'auxmuscles. On détaclie ceux-ci en partant de l'épine ou du bord interne, et l'on avance peu à peu vers la jointure de l'épaule que l'on ouvre largement. Si la clavicule et l'humérus sont malades, on les dénude et on résèque les parties altérées.

h) Méthode sous-périostée (Ollier) (tig. 144). 1" Incision de la peau et des interstices musculaires jusqu'à la gaine périostique. — On fait une première incision tout le long de l'épine de l'omoplate, depuis la pointe de l'acromion jusqu'au bord spinal de l'os. De l'extrémité postérieure de cette incision, on en fait partir deux autres longeant le bord spinal : l'une, inférieure, descendant jusqu'à l'angle inférieur de l'os; l'autre, supérieure, longue de 3 centimètres environ, un peu oblique en haut et en avant. On peut ne faire ces incisions postérieures que lorsqu'on a dénudé l'acromion, l'épine et une partie des fosses sus et sous-épineuses.

Au niveau de l'extrémité acromiale de l'incision transversale, on peut faire une petite incision perpendiculaire, pour favoriser le décollement. La résistance plus ou moins grande des tissus guidera l'opérateur.

2° Dénudation de l'os. — Les incisions sont cutanéopériostées. On dénude d'abord l'acromion et l'épine seapulaire, ayant bien soin de séparer toutes les attaches deltoïdiennes et trapézicnnes. Quelques fibres du trapèze sont coupées chez certains sujets, chez lesquels ce muscle recouvre la partie postérieure de l'épine. Mais cette section est peu importante pour les fonctions ultérieures du membre elle i)orte sur une partie presque exclusivement aponévrotique. On incise ensuite le périoste du bord postérieur

RESECTIONS OSSEUSES

de l'os, dans l'interstice qui sépare le rhomboïde du sousépineux, en écartant les fibres aponévrotiques du trapèze, si l'on n'a pas eu besoin de les sectionner.

On dénude la fosse sous- épineuse en allant avec précaution, parce que, dans la moitié inférieure de cette fosse, le périoste est d'une ténuité extrême. Dans le tiers supérieur, le périoste devient beaucoup plus distinct. On dénude ensuite l'angle inférieur de l'omoplate, en détachant les insertions

FiG. 144. — Epaule, face postérieure.

A, résection de l'épaule (M. Peerin); B, B, B, extirpation da l'omoplate (Ollteb)

du grand dentelé et du grand rond, après avoir écarté le grand dorsal ; on peut alors soulever l'os et détacher le sous-scapulaire de bas en haut et d'arrière en avant. L'os est soulevé avec les doigts ou avec de forts crochets. Si le cartilage marginal subsiste, on décolle l'os à ce niveau, le cartilage restant toujours adhérent au périoste.

Il faut alors dénuder la fosse sus-épineuse , dont le périoste est aussi extrêmement mince en certains points. Avec des crochets mousses, on écarte les lèvres postérieure

RESFCTION DE L'OMOPI.ATK 425

et supérieure de la plaie, sans jamais séparer les muscles fie la peau. On dénude ensuite l'angle supérieur et postérieur et le bord supérieur de l'os. Dans cette dénudation, on coupe le nerf sus-scapulaire si l'on va sans précaution ; mais on doit le repousser en haut, en détachant, avec le périoste, le revêtement de l'échancruie fibreuse qui lui donne passage.

Il faut ensuite soulever l'os d'arrière en avant et de bas en haut, pour achever la dénudation de la fosse sous-scapulaire et du bord axillaire. Si l'on veut faire la résection de l'omoplate au niveau de son col (amputation), la dénudation doit s'arrêter là, et alors on coupe le col avec la scie à chaîne ou des cisailles, à une distance plus ou moins grande de la cavité articulaire.

3° Ouverture de l'articulation scapulo-humérale. Détachement de la capsule articulaire et dénudation de l'apophyse coracoïde. Achèvement de V opération par torsion de Cos. — On revient à l'acromion, qu'on a déjà dépouillé de ses attaches deltoïdiennes ; il faut alors le dégager de ses attaches à la clavicule, et pour cela détacher les parties fibreuses de l'articulation acromio-claviculaire. L'articulation scapulo-humérale est déjà abordable en dehors, par le détachement des attaches deltoïdiennes; mais il vaut mieux l'attaquer en arrière. On saisit l'omoplate à pleines mains, on la retourne en haut, on ouvre l'articulation de l'épaule, on renverse l'os de plus en plus, dénudant avec le détachetendon tout ce qu'on peut atteindre. On peut ainsi dépouiller l'apophyse coracoïde de ses insertions musculaires et de ses ligaments claviculaires et acromio-coracoïdiens ; il ne reste que quelques adhérences capsulaires ou liga menteuses (ligaments coraco-claviculaires) ; mais en imprimant un mouvement de torsion à l'os, on détache le tout. Le temps le plus laborieux, c'est la dénudation de l'apophyse coracoïde, à cause de la multiplicité des ligaments et des muscles qui s'y insèrent. Sur le vivant, on pourrait abréger l'opération en sectionnant cette apophyse à sa base, et en modifiant, en outre, selon les cas, les derniers temps que nous avons décrits.

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