RÈGLES GÉNÉRALES

les ligatures dans la continuité, ce retrait ne peut se faire qu'après la section complète de la tunique celluleuse. Cette tension des tuniques vasculaires est une condition défavorable. Chassaignac a proposé d'appliquer deux ligatures sur les artères susceptibles de présenter à la fois le choc direct et le choc récurrent, etyl. Cooj^er, de couper le vaisseau entre ces deux ligatures pour assurer le retrait des deux bouts.

Appareil instrumental. — L'opérateur s'assure que l'appareil instrumental est complet et que les diverses pièces en sont en bon état. Il comprend des bistouris, des pinces, des sondes cannelées, des stylets aiguillés, des aiguilles de Cooper, de Deschamps, de Marcellin Duval, des crochets mousses, des fils cirés. L'aiguille de Cooper (B) est mousse, pourvue d'un œil près de son extrémité et

FiG. 1. — Appareil instrumental.

A, pinces anglaises; B, aiguille de Coopek; C,G', aiguille, de Deschamps; D, aiguille de IVI. Duval.

courbe dans le sens de sa longueur. Les aiguilles de Deschamps (G, G') ont leur courbure perpendiculaire à l'axe du manche. L'aiguille à ligature de Marcellin Duval (D) est mobile sur son manche, de façon à pouvoir remplacer, à volonté, l'une ou l'autre des précédentes. Le fort se sert d'une aiguille à courbure plus petite que l'on fixe sur une pince porte-aiguille ordinaire,

LIGATURE DRS ARTHRKS 7

L'attention duit se porter sur les pinces, les sondes cannelées souvent trop aiguës ou trop flexibles. Les crochets mousses pèchent presque toujours par leur étroitosse ; des l'cnrteurs plus larg-es conviennent mieux pour les ligatures profondes.

J'ai fait construire de larges crochets Uiousses, à deux et trois bi-anches, perpendiculaires à la partie plane de l'instrument et légèrement recourbées à leur extrémité, pour mieux assurer l'écartement et le maintien des lèvres de la plaie. Ces ccarteurs agissent profondément, ne glissent pas, et sont de la plus grande utilité pour les ligatures d'artères ainsi que pour les résections.

L'appareil de pansement est soigneusement préparé, les aides spécialement désignés pour chaque fonction.

MoDK OPÉRATOIRE. — L'opération comprend trois parties :

A, Mise à jour de l'artère ;

B, Isolement de l'artère ;

C, Placement de la ligature.

A. — M I s i; .\ JOUR DE l'a n t k r e

L'opérateur doit posséder à fond l'anatomie chirurgicale de la région. La position du vaisseau est déterminée à l'aide :

1" Des do7inées anatomiques : saillies osseuses et musculaires, tendons, etc. Ce sont toujours les plus sûres.

2" Des données ])hysiologiques : contraction d'un muscle, attitudes spéciales, etc.

'S" Des dumiées convenHonnelles : mensurations, lignes conventionnelles, angles, etc.

4" Des battements du vaisseau, qu'il faut toujours rechercher sur le vivant, comme l'indication la plus précise.

5" Des 2^0171 ts de repère. On désigne plus spécialement sous ce nom, les diverses parties qui guident le chirurgien dans la recherche du vaisseau. Les muscles et leurs interstices, les bords osseux, les nerfs peuvent fournir des repères. Ceux-ci ne doivent pas être trop nombreux, mais bien choisis et connus par avance. Dans sa route vers l'ar-

8 RKGLES GENERALES

tère, l'opérateur doit marcher de repère en repère, les reconnaissant tous, et dans l'ordre voulu, l'un après l'autre, avec la vue ou le doigt.

La table à opération est disposée de façon que les parties sur lesquelles on opère soient en pleine lumière, et l'on donne au sujet la position la plus favorable à la manœuvre, celle qui permet d'atteindre le vaisseau par le chemin le plus court, le plus direct et le plus sûr.

Cette position varie comme la ligature. Cependant il est en général deux attitudes qui se succèdent dans le cours de l'opération :

a) Attitude d'incision ; la peau doit être tendue. h) Attitii/de de recherche ; les muscles doivent être relâchés.

L'opérateur et les aides prennent une position qui diffère suivant le vaisseau à lier.

Opération. — Une ligature d'artère, comme toute opération réglée, comprend un certain nombre de temps, que l'opérateur doit exécuter successivement et dans un ordre déterminé. Chacun de ces temps conduit, en général, sur un point de repère, qu'il est indispensable de reconnaître avant de passer au delà. L'exécution régulière et successive de ces divers temps, la reconnaissance méthodique des points de repère, sont d'une importance capitale , si l'on ne veut opérer à tâtons et tout à fait au hasard.

Premier temps. Incision de la peau. — Elle doit se faire suivant une direction précise, nettement déterminée pour chaque ligature. Mieux vaut tracer la ligne d'incision avec de l'encre, le crayon d'aniline, ou de la teinture d'iode qui sèche très rapidement, que de se fier à la mémoire pour conduire le bistouri.

La longueur de la section cutanée varie avec la profondeur de l'artère à découvrir, il ne faut pas craindre de l'exagérer un peu. Une boutonnière étroite rend la manœuvre excessivement laborieuse et n'assure pas une guérison plus rapide. Le milieu de l'incision doit être à la hauteur du point où sera placé le lien. Les téguments doivent être rasés si la région est pourvue de poils.

Pour faire nettement l'incision, il faut que la peau soit fixée et tendue sans être déplacée. Cette tension est obtenue, soit par l'application do chaque côté de la ligne d'incision, du pouce et de l'indicateur gauche exerçant une légère pression, soit par l'application du pouce et du bord cubital

FiG. 2. — Incision de la peau.

A, main droile; B, main gaucbc.

de la même main, agissant d'une façon analogue. La traction fort légère qui en résulte doit se faire à la fois dans le sens perpendiculaire à la ligne d'incision et suivant la direction (le cette ligne, dans le sens opposé à la marche du bistouri. Elle ne doit amener aucun déplacement des parties. La main d'un aide peut également être employée dans quelques cas pour fixer les téguments.

Le bistouri droit ou le bistouri convexe sont employés pour diviser la peau; le bistouri à manche fixe, à tranchant li'gèrement convexe, est d'un usage commode. 'J'enant le bistouri de la main droite comme un couteau de table, la lame presque perpendiculaire à la surface cutanée, on pique prudemment la peau, puis abaissant l'instrument, on coupe avec le tranchant et on le relève en terminant l'incision, pour éviter de faire une queue. Le section doit être nette et faite d'un seul coup, de gauche à droite.

La tenue du bistouri est chose importante et trop négligée des élèves. Il faut couper, non de la pointe, mais du tran-

IQ RÈGLES GJENERALES

chant et diviser les tissus d'une extrémité â l'autre de la plaie. Si l'on tient l'instrument comme une plume à écrire, la pointe seule agit, et la section est incomplète le plus souvent ou rarement trop profonde. Le bistouri, /îcce, est pris de la main droite, l'index appuyant sur le dos de la lame, près de son talon, le manche fixé entre le pouce et les trois derniers doigts lui faisant face. Pour la section directe des plans aponévrotiques, il est plus prudent de tenir le scalpel comme un archet de violon, le pouce sur la face latérale gauche du manche, les quatre derniers doigts sur la face latérale opposée. La lame est horizontale, et le tranchant ne risque pas de pénétrer trop profondément.

La peau et le tissu cellulaire sous-jacent sont divisés du même coup jusqu'à l'aponévrose d'enveloppe, s'il n'y a dans l'épaisseur du tégument et jusqu'à cette profondeur aucune partie à ménager. S'il existe une épaisse couche de graisse, cette section sera faite en plusieurs fois, mais toujours le bistouri sera conduit d'une extrémité à l'autre de la plaie, coupant les tissus à limème profondeur, et plus du tranchant que de la pointe.

Souvent on rencontre dans la peau ou le tissu cellulaire sous-cutané des veines ou dos branches nerveuses, que l'on doit épargner. La section se fait alors en plusieurs temps. Les veines et les nerfs mis à découvert sont isolés dans une étendue suffisante, d'un coup de sonde cannelée, et réclinés par un aide du côté le plus favorable.

La mince couche de tissu cellulaire condensé (fascia ^ellucida), qui recouvre immédiatement l'aponévrose, jouit, en général, d'une grande mobilité, se laisse facilement infiltrer par le sang et cache ainsi les tissus. Chassaignac recommande avec raison de la diviser nettement.

Deuxième temps. Ouverture de V aponévrose d'enveloppe. — La peau et le tissu cellulaire divisés, l'aponévrose superficielle, ou aponévrose d'enveloppe de la région, doit être mise à nu, dans toute l'étendue de la plaie. Autrement, une partie de l'incision devient par là même inutile.

L'aponévrose est, en général, divisée d&ns le se^s de

LIGATURD DES ARTÈRES {{

riiicision cutanée. Si cette laïuo fibreuse ne recouvre auciuio partie importante, on la coupe directement avec le bistouri, évitant toutefois d'enfoncer la lame plus profondément.

Si l'aponévrose recouvre innné'diatement des parties importantes, on la divise, soit sur le doigt ou la sonde cannelée, soit avec les pinces et le bistouri.

a) Sonde cannelée. — Il ne faut jamais chercher à perforer l'aponévrose avec le bec de la sonde cannelée, pour glisser cet instrument sous le feuillet fibreux. On s'expose ainsi à pénétrer subitement et à léser les parties profondes. L'aponévrose doit être ouverte avec les pinces et le bistouri, en dèdûlant. Cette ouverture devant se faire, au niveau d'un interstice musculaire, sur le bord d'un muscle, en dehors de gaines tendineuses, de nerfs ou de vaisseaux, il faut, au préalable, déterminer exactement le point spécial où elle sera placée.

La main gauche armée des pinces, dont les mors sont écartés de quelques millimètres, les porte sur l'aponévrose, perpendiculairement à la direction de ses fibres, et à l'une

FiG. -. — Ouverture d'une aponévrose en dèdolaiit. A, main droite; li, mnla gauche.

des extrémités de la plaie. Les mors, rapprochés en exerçant une pression assez forte, saisissent un pli comprenant toute l'épaisseur de la lame fibreuse et le soulèvent légèrement.

Uà pointe du bistouri, tenu de la inaiu clrgite, Ja laine i\

,f2 REGLES GENERALES

plat sur l'aponévrose, coupe en dédolant, tout contre l'extrémité des pinces, le pli soulevé, e'. fait ainsi une petite ouverture à la toile fibreuse. On dépose le bistouri, la pince restant fixe.

I^a sonde cannelée tenue de la main droite, comme une plume à écrire, la main en supination, ou mieux en pronation complète, les doigts sur un des côtés de la tige, le pouce sur le côté opposé, la cannelure en haut, est glissée par cette boutonnière, immédiatement au-dessous de l'aponévrose. Par de petits mouvements de latéralité, on fait avancer lentement le bec de l'instrument jusqu'à l'extrémité opposée de la plaie. Ce bec doit rester intimement accolé à la face profonde du feuillet aponévrotique, pour ne pas charger sur la sonde des parties étrangères. Il faut surtout agir avec une grande prudence quand le paquet vasculaire est immédiatement sous l'aponévrose. La déchirure du feuillet fibreux avec deux pinces eu avec une pince et le bec de la sonde, telle qu'elle sera décrite à propos de l'isolement du vaisseau, nous semble même dans ce cas plus sûre et plus avantageuse.

La sonde est alors prise de la main gauche. Le pouce, légèrement appuyé sur la face antérieure du pavillon, fait saillir en avant le bec de l'instrument, maintenu complètement immobile. Après s'être assuré que l'aponévrose est seule chargée, on glisse le bistouri dans la cannelure de la sonde, la pointe en avant, le tranchant en haut, le dos de la lame formant avec le conducteur un angle de 25° à 30". On le conduit avec vigueur et avec une force suffisante pour diviser nettement l'aponévrose; force plus considérable quand les fibres aponévrotiques, obliques par rapport à la section, présentent de la résistance. La pointe du bistouri parvenue à l'extrémité de la cannelure, on relève la lame à angle droit et on retire ensemble les deux instruments, donnant à la section de l'aponévrose la même longueur qu'à l'incision cutanée.

h) Boigt comme conducteur. — L'aponévrose ouverte en dédolant, comme nous l'avons dit, mais un peu plus largement, on introduit l'indicateur gauche dans cette bou-

IJGATDRE DES ARTÈRES 13

toiinirro. Sur la pulpo du doigt, on glisse à plat un bistouri ])()nti)iiiié, dont le tranchant i-elové en avant divise la toile llbreu.se, en même temps que le doigt conducteur est poussé peu à peu jusqu'à l'autre extrémité de la plaie. L'usage du doigt comme conducteur est préférable, surtout quand on doit diviser l'aponévrose au niveau d'interstices musculaires qu'il permet d'écarter progressivement. Dans ces conditions, il faut toujours agir de bas en haut, de la partie tendineuse des muscles vers leur portion charnue, où les interstices sont moins faciles à reconnaître et à ouvrir.

c) Pinces et bistouri, ciseaux mousses. — La boutonnière faite, comme nous l'avons indiqué, on saisit une de ses lèvres avec les pinces, on la soulève et on agrandit l'incision à petits coups, jusqu'à ce que l'aponévrose ait été divisée dans toute l'étendue de la plaie.

Il peut être nécessaire de couper l'aponévrose perpendiculairement à la direction de l'incision cutanée, quand elle bride fortement les tissus sous-jacents. On se sert, suivant les cas, d'un des procédés que nous venons d'indiquer.

Troisième temps. Recherche cho vaisseau. — Les parties mises dans le relâchement, les lèvres de la plaie écartées par un aide, on marche à la recherche du vaisseau, écartant les parties avec l'indicateur gauche, déchirant les feuillets fibreux avec le bec de la sonde, mais s'attachant avant tout à reconnaître successivement tous les points de repère, tous les jalons de la route. Ce temps varie nécessairement pour chaque ligature.

Quatrième temps. Ouverture de la gaine vaseulaire. — Il n'existe, à proprement parler, au point de vue opératoire, de gaine vaseulaire bien distincte que pour les troncs principaux. L'ouverture de cette toile eelluleuse se fait soit par incision, sur une sonde cannelée mousse et légèrement recourbée, soit plus sûrement par déchirure avec le bec de la sonde cannelée ou à l'aide de deux pinces. Habituellement ce temps se confond avec l'isolement du vaisseau et se pratique comme nous allons l'indiquer.