XIII. — RÉSECTION DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

Ânatomie. — Le maxillaire supérieur, solidement enclavé entre les os de la face, offre dans son ensemble la forme d'un cube irrégulier. Il présente donc six faces à considérer.

1° La face supérieure ou orbitaire forme pour la plus grande partie le plancher de l'orbite. Elle est limitée en avant par un bord mousse et arrondi, le bord orbitaire inférieur. Vers son milieu se trouve un canal osseux qui s'ouvre sur la face antérieure de l'os par le trou sous-orbitaire. En arrière, la paroi supérieure du canal sous-orbitaire s'amincit et peut être très facilement divisée par la pointe d'un bistouri; plus en arrière, elle disparaît, et le paquet vasculo-nerveux se trouve logé dans un canal ostéo-fibreux qui aboutitdece côtéà la fente sphéno-maxillaire. Par son bord interne, la face supérieure du maxillaire s'unit en arrière à l'apophyse orbitaire de l'os palatin, puis à l'os planum de l'ethmoïde, et en avant, à l'os unguis. En dehors, elle s'unit à l'apophyse orbitaire de l'os malaire, en avant de la fente sphéno-maxillaire. Toute cette paroi osseuse est assez mince, surtout en arrière. Elle est recouverte par un périoste épais, qui se laisse très facilement détacher.

2o La face postérieure s'articule avec la lame perpendiculaire de l'os palatin et avec l'apophyse ptérygoïde du sphénoïde. Ces connexions intimes sont détruites en fracturant les os par un mouvement d'arracbement,

30 La face externe est libre, ainsi que

4" La face antérieure, qui présente le trou sous-orbitaire par lequel le nerf et l'artère de ce nom font issue sur la joue.

RKSEGTIOX DU MAXII,I .MKK SUPERIEUR 429

5 La face itil>^nii', libre dans la fo.^se nasale cori'Os|)on(Ja(ite, dont elle forme la paroi externe, supporte le cornet inférieur et j)résente les ouvertures du sinus maxillaire et du canal laci-ymouasal. Elle est divisée en deux parties par l'apophyse palatine, l'une supérieure ou nasale, l'autre inférieure ou l)uccale, moins clevée.

Go Face palati)ie. — Elle correspond en iiaut au plancher des fosses nasales, et est tapissée par la muqueuse de Schneider. Dans la bouche, elle forme la moitié latérale de la voûte osseuse du palais, tapissée par une fibro-muqueuse épaisse, très adhérente aux inégalités osseuses, et qui tient lieu de périoste.

Au centre du cube formé par ces faces existe une cavité tapissée par une muqueuse, le sinus maxillaire ou antre d'Highmore.

Des bords osseux du maxillaire supérieur, nous signalerons : le bord orbitaire inférieur, épais et très résistant; le bord externe, uni à l'os malaire dans sa partie supérieure ; le bord alvéolaire, qui supporte les dents supérieures et est l'evêtu, dans toute son étendue, par la fibro-muqueuse ou périoste gingival ; le bord interne, uni aux cartilages et aux os du nez, et le bord postérieur ou tubérosité maxillaire. Mais ce qu'il importe d'étudier, ce sont less connexions osseuses du maxillaire, connexions qu'il faut diviser dans la résection.

lo Le bord postérieur de l'os est intimement uni à l'os palatin et à l'apophyse ptérygoïde du sphénoïde, et cette union ne peut guère être détruite qu'en fracturant les os. La partie horizontale du palatin, est d'habitude enlevée avec l'apophyse palatine du maxillaire, avec laquelle elle forme la voûte osseuse du palais.

2" L'apophyse montante est unie en avant à l'os propre du nez ; en haut, à l'apojjhyse orbitaire interne du frontal, en dedans à l'os unguis. Elle concourt à la formation du canal lacrymo-nasal. La séparation ou mieux la fracture est facile eu ce point, par suite du peu de résistance des os. Elle se fait dans la longueur de l'apophyse. 3u Les apophyses palatines sont unies sur la ligne médiane dans toute la longueur de la voûte osseuse du palais, de l'épine nasale antérieure à l'épine nasale postérieure.

4ti Enfin l'apophyse malaire du maxillaire est intimement unie à l'os malaire, qui forme en dehors la paroi inférieure de l'orbite. A ce point de jonction des deux os, on trouve la fente sphéno-maxillaire. qui sépare en arrière les parois inférieure et externe de la cavité orbitaire. Large de 5 à 8 millimètres à son extrémité antérieure, cette fente se termine à 12 ou 15 millimètres du rebord grbitaire inférieur ot répond en bas à la fosse ptérygo-maxillaire.

"430 RESECTIONS OSSEUSES

Parties molles. — La peau de la joue est assez mobile, celle qui recouvre le nez est plus mince et très adhérente. Au-dessous du tégument, des muscles fixés d'une part à la peau, de l'autre aux os.

Le canal parotidien ou conduit de Sténon, traverse le muscle buccinateur pour s'ouvrir dans la bouche au niveau de la deuxième

FiG. l'SS. — Os de la face et du crâne. Connexions du maxillaire supérieur.

petite molaire supérieure. Il doit être ménagé autant que possible dans la division des parties molles.

Toute la partie buccale de la voûte palatine est tapissée par une fibro-muqueuse épaisse et très adhérente. Elle se continue au bord postérieur des apophyses palatines avec le voile du palais, rendu plus épais par l'interposition de glandes et de fibres musculaires entre ses deux couches muqueuses. Ce voile, pour être épargné, doit nécessairement être séparé du bord postérieur de la voûte osseuse du palais.

Vaisseaux. — En avant, l'artère faciale qui, du bord antérieur du masséter se porte obliquement en haut et en dedans vers l'angle interne de l'œil, et les coronaires labiales supérieures. L'artère

rksp:gtion du maxill.mrf!; supérieur 431

transvcrsc do la face, branche do la temporale, se dirige horizontalement do dehors en dedans, au-dessus du canal de Sténoii. L'artère sous-orbitaire, dans son canal, puis sur la face antnricurc du maxillaire. Elle doit être forcement divisée, ainsi que la palatine postérieure. Plus grave serait la lésion de l'artère maxillaire interne dans la fosse ptérygo-maxillairc ; aussi faut-il raser l'os avec soin dans cette région, et mieux encore, terminer l'opération par un mouvement d'arrachement.

Nerfs. — Des rameaux du facial, appartenant presque tous à la l)ranclie tcmpoi'o-faciale, parcourent la face presque transversalement de dehors en dedans. Les nerfs alvéolaires postérieurs cl supérieurs, le nerf grand palatin, sont forcément divisés, ainsi que le nerf sous-orbitaire à l'entrée et à la sortie de son canal osseux. Cependant ce dernier peut être conservé {Létiévant).

Division. — L'étude des résections du maxillaire supérieur comprend : l'extirpation totale du maxillaire, les résections partielles, l'extirpation des deux maxillaires, les résections temporaires.