RESECTION DU MAXILLAIRE SUPERIEUR

faisante par les procédés à incision latérale interne, surmontée d'une incision transversale sous-orbitaire.

Dénudation du maxillaire. — Du premier coup le scalpel doit pénétrer jusqu'à l'os. On dissèque le petit lambeau interne, en conservant le périoste s'il n'est pas altéré. On détache les cartilages du nez du bord interne du maxillaire, et on les rejette du côté sain avec le lambeau. En bas, on conduit l'incision et la dissection jusqu'au repli muqucux gingivo-labial,en haut on dénude l'apophjse montante et la partie interne du rebord orbitaire au niveau du canal nasal.

Le lambeau externe est alors disséqué de dedans en dehors. Le trou sous-orbitaire mis à jour, on coupe nettement avec le bistouri le nerf sous-orbitaire à son point d'émergence. En bas, on s'arrête au repli muqueux gingivolabial que l'on respecte. En dehors, on met bien à nu la tubérosité maxillaire, l'apophyse malaire et même une partie de l'os de la pommette, pour arriver jusqu'au point du rebord orbitaire qui correspond à la fente sphénomaxillaire.

Avec la rugine ou le manche du scalpel, on détache le périoste du plancher de l'orbite, et faisant relever l'œil avec précaution, on poursuit cette séparation en arrière, jusqu'à ce qu'on ait mis à jour la partie la plus antérieure de la fente sphéno-maxillaire. Au travers de la mince paroi qui recouvre le nerf sous-orbitaire en arrière, on distingue facilement ce cordon nerveux. On le divise nettement avec la pointe du bistouri, ainsi que la lamelle osseuse, aussi en arrière que possible, très près de la fente sphéno-maxillaire.

Pour conserver le nerf sous-orbitaire, Létiévanf, agit comme suit : Un crochet mousse tirant sur le lambeau externe, et maintenant à découvert le lieu du rebord orbi taire correspondant au nerf, le chirurgien taille, à l'aide du ciseau et du maillet, et à petits coups, une encochure triangulaire correspondant exactement par son sommet au canal sous-orbitaire; ce canal se trouve alors ouvert dans sa paroi supérieure et antérieure. On achève, à l'aide de l^iiices, ral)lation de toute la paroi su[iérioure du même

436 RESECTIONS OSSEUSES

canal dans le plancher de l'orbite. Le nerf est ensuite mis à nu dans son canal osseux ; il est facile de l'en extraire avec un crochet : il vient alors, avec son artère satellite, s'appliquer à la face profonde du lambeau génien, qu'un aide maintient écarté.

Division des ponts osseux. — Elle peut se faire avec divers instruments :

a. Ciseau et maillet. — Ces instruments, accusés de causer un ébranlement douloureux et d'exposer à la lésion des parties profondes, sont encore préférés par quelques chirurgiens pour la section de l'os malaire. Il faut n'agir qu'à petits coups et s'assurer souvent de la profondeur à laquelle on a pénétré. Pour la division du plancher de l'orbite, une grande délicatesse est indispensable.

p. Cisailles. — L'emploi de fortes cisailles de Liston est aujourd'hui généralement accepté en France comme en Angleterre pour la section des os. Cependant il faut des instruments très puissants et une force musculaire assez grande pour couper l'os malaire.. Au contraire, pour la section de l'apophyse montante et du rebord orbitaire, les cisailles sont d'un usage très commode ; de même pour la séparation des apophyses palatines, à condition que leurs mors soient longs et étroits.

y. Scie à chaîne. — Pour la section de l'apophyse montante, on introduit l'aiguille, de l'orbite vers la fosse nasale ; non pas en suivant le canal nasal, ce qui n'est guère possible, mais en perforant directement l'unguis pour pénétrer dans la cavité du nez et ramener l'aiguille au dehors par l'ouverture nasale antérieure. La scie à chaîne se trouve ainsi placée.

Pour sectionner l'apophyse malaire, on introduit l'aiguille par l'orbite, et la. faisant passer au travers de la fente sphéno-maxillaire, on la fait ressortir au-dessous de l'os de la pommette. Ce temps est assez délicat. Si la fente sphéno-maxillaire a été comblée par suite du rapprochement des os sous l'influence du développement de la tumeur, le passage de la scie à chaîne est complètement impossible. Si la fente a conservé en avant sa largeur

RKSKCriON DU MAXILLAIRE SUPKRIIÎUR 437

normale, l'aiguille et la chaîne pourront la traverser. Mais comme elle se termine à 15 millimètres en arrière du rebord orbitaire infc'rieur, il faut que la pointe de l'aiguille soit poussée jusqu'à près de 2 centimètres dans l'orbite pour pénétrer dans la fente. Il est de plus nécessaire qu'elle ait une courbure très prononcée. Avec les aiguilles ordinaires, la pointe se perd en arrière dans les muscles masticateurs; si elle est dégagée et qu'on l'attire en avant, sa base va comprimer le globe oculaire. Il faut donc une aiguille spéciale qui représente les deux tiers d'un cercle de 1-4 à 16 millimètres de diamètre.

Pour éviter que l'aiguille, une fois introduite, ne glisse entre les doigts, sa pointe venant déchirer les parties molles (le la joue, il faut que sa base puisse être fixée sur un manche ou une pince à torsion qui sert à la conduire.

Pour l'introduire, le manche étant dirigé en bas et en dehors, on fait glisser la pointe de l'aiguille le long du idancherde l'orbite jusqu'à la fente sphéno-maxillaire. Sitôt qu'elle s'y est engagée, on relève le manche, et la pointe irlissantsous l'os malaire, peut être saisie avec les doigts ou ime pince.

La scie à chaîne est alors doucement attirée, guidée par l'indicateur, et ses dents contre l'os. On place la poignée mobile et, faisant fixer solidement la tête par des aides, on imprime à la chaîne des mouvements de va-et-vient, sa partie infé]'ieure étant tenue verticalement, et la supérieure horizontalement, pour ne pas blesser le globe de l'œil.

Le passage de la scie à chaîne autour du point de réunion (les apophyses palatines est presque aussi délicat, sa mauii'uvreplus difficile encore. Poui' ce temps, elle est aujourd'hui complètement abandonnée.

Manuel opératoire. — Après l'incision de la peau, la dissection des lambeaux en ménageant le repli labio-gingival et la dénudation des faces antérieure, supérieure et externe du maxillaire.

1" On divise l'apophyse malaire avec la scie à chaîne ou le ciseau. On coupe le plancher de l'orbite en arrière, de la partie antérieure de la fente sphéno -maxillaire vers l'os un-

438 RESECTIONS OSSEUSES

guis, c'est-à-dire obliquement en dedans. Cette section peut être placée plus ou moins en arrière du rebord orbitaire inférieur.

2° Introduisant une des branches des pinces de Liston dans la fosse nasale, on coupe l'apophyse montante et le rebord orbitaire inférieur jusqu'à la rencontre de l'incision précédente. Le malade est alors réveillé.

3° On achève la division de la lèvre supérieure, puis on détache rapidement le repli muqueux gingivo-labial, et l'on complète la dénudation de la tubérosité maxillaire. Avec un davier ou la cisaille, on fait sauter l'incisive médiane du côté malade.

On détache en arrière la partie du voile du palais correspondant au bord postérieur de l'apophyse palatine du côté altéré, puis on divise sur la ligne médiane la fibro-muqueuse de la voûte palatine dans toute sa longueur. On peut également, si cette membrane est saine, la couper le long du bord interne de l'arcade dentaire, puis avec la rugine la disséquer de dehors en dedans jusqu'à la suture médiane. On l'unit plus tard avec la muqueuse delà joue pour fermer la fosse nasale.

Une pince de Liston très solide, à mors longs et étroits, est alors appliquée sur la ligne médiane entre les maxil laireSjUne branche dans la fosse nasale près de la cloison, et l'autre dans la bouche. On sépare ainsi l'une de l'autre les apophyses palatines, et l'os ne tient plus que par son point d'union avec l'os palatin et l'apophyse ptérygoïde.

4° Avec un fort davier, on saisit le maxillaire par sa face antérieure, un des mors prenant point d'appui sur le bord orbitaire inférieur, le second sur l'arcade dentaire ou le bord alvéolaire supérieur. Le davier de Farabeuf est excellent pour cet usage. On luxe en bas le maxillaire; et, lui imprimant un mouvement de bascule en même temps que de torsion, on brise son point d'attache postérieur. Avec le maxillaire, on emporte souvent une partie du palatin, de l'apophyse ptérygoïde, et des muscles qui s'y rattachent. Mais la section de ce point d'union avec la pince coupante, conseillée par Heyfelder , est rendue dangereuse par le voisinage immédiat de gros vaisseaux.

UKSECTION DU MAXII.I.AIRK SUPÉRIEUR 439

S'il reste quelques esquilles, ou les enlève, puis on ai-réto riiémorragie par la ligature, la torsion ou le taniponnonient.

Lètiévant conseille les modilications suivantes : L'encochure faite au rebord orbitaire invite l'opérateur à tailler à l'aide du ciseau, sur la lèvre interne de cette encocliure, une aiguille osseuse comprenant ce rebord orbitaire qui est généralement sain, et se continuant avec la base de l'apophyse montante, intacte aussi le plus souvent. On taille de même, sur la lèvre externe de l'encochure, une seconde aiguille osseuse, comprenant cette fois la portion malaire du rebord orbitaire et se continuant avec le reste de l'os malaire. Puis On achève, toujours à l'aide de la gouge et du maillet, la séparation du maxillaire d'avec l'os malaire sain. Si l'on est assez heureux alors pour sauver dans la section osseuse palatine une ou deux incisives du côté opéré, on aura conservé avec ces incisives et les deux aiguilles osseuses, trois points solides destinés à servir comme de trépier, de support au lambeau et à l'empêcher de s'allaisser.

/>; Méthode sous-périostée(lig. 1-48, A). Procédé d'Oi.lier. — Ce procédé est caractérisé par la conservation de l'os incisif. Inapplicable aux cas de tumeurs malignes, il doit être réservé pour les ostéites, les nécroses, les cas où la résection n'est qu'une opération préliminaire frayant une voie vers les parties profondes. Le chloroforme peut être administré dans le premier temps.

i" Incision cutanée. — Elle commence à 7 ou S millimètres en dedans de la commissure des lèvres, et se porte directement en haut jusqu'au milieu de l'os malaire, formant ainsi deux lambeaux. On peut, au besoin, pour plus de facilité, y ajouter une incision antérieure qui, commençant à 1 centimètre au-dessus de l'aile du nez descend directement en bas, puis contourne l'aile du nez et redevient verticale au niveau du bord saillant de la fossette médiane de la lèvre. On facilite ainsi la dissection du lambeau interne.

2° Incision de la muqueuse périostique. — On la commence sur la face antéro-externe du bord alvéolaire du maxillaire, au niveau de l'intervalle qui sépare la dent

440 RESECT.ONS OSSEUSES

canine de la seconde incisive supérieure. De là, elle se dirige en arrière, à 1 millimètre au-dessus du collet des dents, contourne la dernière molaire, et, suivant la face palatine du rebord alvéolaire, revient d'arrière en avant au niveau de là deuxième incisive. De l'extrémité antérieure de l'incision externe, en part une seconde qui, divisant également la muqueuse et le périoste, se porte obliquement en

FiG. 148 — Résection des maxillaires, incisions cutanées.

A, maxillaire supérieur, procédé d'OLLiER ; B, maxillaire supérieur, procédé conseillé; G. maxillaire inférieur, résection de la moitié du corps d<^ l'os.

haut et en dedans vers l'ouverture antérieure des fosses nasales, qu'elle atteint à 6 ou 7 millimètres en dehors de l'épine nasale antérieure.

L'incision palatine est complétée par une petite incision qui, partie de la seconde incisive, se porte obliquement en arrière vers la ligne médiane qu'elle atteint à 1 1/2 centimètre ou 2 centimètres en arrière de l'épine nasale antérieure, en divisant la fibro-muq-iieuse du palais et laissant en avant la portion incisive de l'os.

3° Décollement du 'périoste. — Avec une rugine droite ou légèrement courbe, on détache le périoste de la face antérieure et externe jusqu'au rebord orbi taire inférieur, en haut j en dedans, on déga|:e l'apophyse montante, et on