RKSECÏION DU MAXILLAIRE SUPERIEUR

sépare le nez du bord nasal du maxillaire. Le nerf sousorbitaire est coupé nettement avec le bistouri, à sa sortie do son canal osseux. En arrière, on dénude avec soin la tubérosité maxillaire et la partie de l'os malaire qui doit être enlevée.

On revient alors au l)ord orbitaire, ou le dépouille, on détache le périoste plus mince du plancher de l'orbite jusqu'au bord antérieur de la fente sphéno-maxillaire. On peut ménager le conduit fibro-muqueux du canal nasal. On finit on détachant le périostepalatin de dehors en dedans jusqu'à la ligne médiane. On conserve ainsi la continuité de cette libro-muqneuse avec celle qui tapisse l'autre moitié de la voûte palatine et avec le voile du palais.

4° Section de Vos. — La dent canine est enlevée avec un davier ou déplacéeavec le ciseau. Avec de fortes cisaillesou un ciseau bien tranchant, on coupe l'apophyse montante. De même avec la scie à chaîne ou mieux le ciseau et le maillet, on divise à petits coups l'apophyse malaire. Le ciseau n'a pas tous les inconvénients qu'on lui a reprochés. S'il occasionne plus d'ébranlement, il ménage mieux les parties molles. Quand les os ont déjà perdu de leur consistance, ils sont sectionnés sans éclats. On détache l'os maxillaire de la portion incisive, avec un ciseau introduit au niveau de la brèche de la canine, en le poussant obliquement en arrière vers la ligne médiane suivant l'incision de la muqueuse palatine, et agissant très doucement pour ne pas d<'passer la suture bimaxillaire. A ce niveau, on change de direction, et avec l'angle du ciseau, on ébranle la suture palatine et on sépare les deux os. Cette séparation se fait mieux par la cavité buccale, en suivant directement la ligne médiane d'avant en arrière, avec l'angle du ciseau poussé très doucement.

Saisissant l'os avec un davier par ses bords orbitaire et alvéolaire, par un mouvement de traction en avant et en bas, combini' avec un mouvement de torsion, on détermine la rupture des adhérences postérieures ou ptérygo-palatines, los seules qui n'aient pas été dé'truites.

Procédé conseillé (lig. 148, B). — 1° Licision des parties

442 RESECTIONS OSSEUSES

molles. Incision latérale interne, commencée au grand angle de l'œil, descendant le long du sillon naso-jugal jusqu'à l'aile du nez, qu'elle contourne pour arriver au niveau de la fossette médiane de la lèvre supérieure. Elle s'arrête à ce niveau, respectant le bord libre de la lèvre et le repli muqueux labio-gingival. De l'extrémité supérieure de cette incision, part une incision transversale qui se termine en dedans sur le milieu du dos du nez, en dehors à l'angle externe de l'orbite, en passant à 3 ou 4 millimètres au-dessous du bord orbitaire inférieur. Ces incisions pénètrent du premier coup jusqu'à l'os.

2° Dissection avec la rugine du lambeau interne, que l'on rejette en dedans ; détachement des cartilages du nez. Dissection du lambeau externe, section du nerf sous-orbitaire, dénudation complète de l'apophyse malaire et de la tubérosité maxillaire.

3" Dénudation du rebord orbitaire et du plancher de l'orbite jusqu'à la fente sphéno-maxillaire, section du nerf maxillaire supérieur dans son canal, l'œil relevé et protégé.

4° Section de l'apophyse malaire avec le ciseau ou la scie à chaîne. Fracture du plancher de l'orbite avec le ciseau.

5° Section de l'apophyse montante et du rebord orbitaire avec la pince de Liston. Anesthésie suspendue.

6° On achève la division de la lèvre supérieure. On coupe le périoste et la muqueuse palatine le long du bord alvéolaire, et ayant achevé avec la rugine le détachement du lambeau externe et du repli gingivo-labial, on attaque de dehors en dedans la fibro-muqueuse palatine, et on la détache de l'os jusqu'à la suture médiane sans la séparer du voile du palais.

7° On fait sauter l'incisive médiane du côté malade, et, avec les pinces de Liston, on sépare les apophyses palatines.

8° Saisissant l'os avec un davier, on le fait basculer et on l'enlève par un mouvement de traction et de torsion combinées. La muqueuse palatine est suturée avec la muqueuse de la joue et ferme la fosse nasale.

Par ce procédé, on conserve le périoste et la muqueuse

RÉSECI'ION DU MAXILLAIRE SUPKRIElIll .',',3

palatine, et l'on profite de l'anesthésie pendant une grande partie de l'opt'ration. Il faut, avec Verncuil, tamponner préventivement en arrière la fosse nasale du côté malade.

Pour conserver l'os incisif, il suffit d'abaisser l'incision verticale directement sur la canine, de diviser le périoste palatin et de séparer les os comme dans le procédé d'Ollier,

II, — u li s ic c r I o N SI M u r, T A N li E uns d 1: u x maxillaires

Elle se fait, soit en combinant les deux incisions latérales externes, et formant ainsi un immense lambeau qu'on relève vers le front ; soit mieux eu se servant de l'incision médiane, avec deux incisions transversales qui partent de la racine du nez, et sont conduites plus ou moins en dehors, sous les bords orbitaires inférieurs.

Les deux os sont enlevés d'une seule pièce. On coupe les apophyses malaires séparément, puis les deux apophyses montantes, en passant la scie à chaîne d'une orbite à l'autre au travers des os unguis ; enfin on divise le vomer avec une pince de Liston.

Détachant d'avant eu arrière la fibro-muqueuse palatine circonscrite par une incision semi-lunaire, on saisit les os avec un fort davier et on les luxe en bas et en avant, pour détruire par un mouvement d'arrachement leurs connexions ptérygoïdiennes.