IV. — KÉSECTIONS TKMPORAIRES
1" Huguier, combinant l'incision latérale interne avec l'incision latérale externe pour obtenir un lambeau à base supérieure, divise l'os en travers au-dessus de la tubérosité maxillaire, coupe la base de l'apophyse ptérygoïde, et très légèrement la voûte palatine, puis luxe en bas et en dedans la moitié inférieure du maxillaire ainsi détaché, sauf dans ses connexions palatines.
Z° JuUs Rouoc fait une véritable r^'section par le procédé
RKSKCTION DU MAXILLAIRE SL'I'ÈRIEUR /, ',5
à incision latérale interne, mais en ménageant autant que possible les parties molles en dehors, côté vers lequel l'os est renversé par l'introduction et l'ouverture d'une pince à mors plats entre les apophyses palatines.
3° Heyfelder fait un lambeau quadrilatère osseux à base nasale.
4° Langenheck détache par deux incisions en V à sommet externe, à base étendue de l'angle interne de l'œil à l'aile du nez, un lambeau ostéo-cutané, irrégulièrement triangulaire qu'il renverse en dedans et en haut.
5"^ Bœckel l'orme un lambeau ostéo-cutané quadrilatère, à base externe, respectant comme le précédent la voûte [)alatine et le bord alvéolaire, et le renverse en dehors.
6° Chassaignac avait proposé de récliner le nez sur une des joues. Bœckel a mis ce procédé à exécution en formant un lambeau ostéo-cutané par trois incisions et le renversant sur la joue opposée, dont l'apophjse montante a été brisée avec une forte pince garnie.
7* Lawrence a mobilisé le nez de bas en haut et l'a i^levé sur le front.
8° Ollier, au contraire, a proposé d'abaisser le nez sur la lèvre; il a désigné ce procédé sous le nom d'ostéotomie verticale et bilatérale des os du nez. Voici comment il l'exécute pour l'extraction d'un polype.
a. Incision de la peau et section verticale de la charpente de V auvent nasal. ■ — On fait une incision en forme de fer à cheval, commençant au niveau du bord postérieur de l'aile du nez à droite, remontant directement vers le point le plus élevé de la dépression fronto-nasale, puis redescendant à gauche par le même chemin jusqu'au niveau du bord postérieur de l'aile du nez. Cette incision va du premier coup jusqu'à l'os. On prend alors une scie à lame étroite (scie d'horloger ou de Butcher à inclinaison variable), et l'on sectionne rapidement la charpente du nez dans la direction de l'incision extérieure. On arrête la scie, dès qu'on sent qu'on a dépassé les apophyses montantes. On achève de mobiliser le ne/, par quelques coups de cit^eaux sur la cloison ou les cartilages des ailes, on le renverse en bas,
446 RÉSECTIONS OSSEUSES
et l'on fait au besoin la ligature des deux branches de la frontale interne à la racine du nez.
p. Mobilisation de la cloison. — L'ouverture antérieure des fosses nasales ne donnerait pas assez de jour pour explorer la région naso-pharyngienne ; aussi faut-il mobiliser la cloison. Souvent elle est déjetée à droite ou à gauche par le polype lui-même; elle est même quelquefois usée en partie; aussi est-il facile de la déjeter par l'introduction forcée du doigt seulement. Dans certains cas, une section avec les ciseaux, à la partie supérieure ou à la partie inférieure, est utile pour la mobiliser en masse ; mais le déjettement avec les doigts seuls n'a pas d'inconvénients et a pour avantage de ne pas interrompre la continuité de la muqueuse.
y. Extraction du polype. — Elle se fait avec de fortes pinces et doit être suivie de la rugination de l'apophyse basilaire, point d'implantation habituel.
Modification. — On peut pénétrer dans les fosses nasales par une ouverture plus large et diminuer l'éloignement de l'apophyse basilaire.
L'opération consiste dans une résection des os du nez et d'une partie du maxillaire. Deux incisions cutanées, l'une horizontale partant de l'aile du nez et dirigée en arrière, la seconde oblique en bas et en dehors partant de la racine du nez, viennent se rejoindre en arrière, au niveau de la racine de la première molaire. Les os sont sciés dans la direction des incisions cutanées. On délimite ainsi un V ostéo-cutané dont la pointe est en arrière, au niveau de la racine de la première dent molaire supérieure. On fait le trait de scie supérieur plus oblique en bas et en arrière que dans la première opération. Quant au trait de scie horizontal, on le pratique de la manière suivante. Une lame étroite de scie d'horloger, ou bien une scie pointue, est introduite à l'extrémité antérieure de l'incision, derrière le lobule du nez, à travers une perforation des cartilages latéraux et de la cloison. La scie ainsi placée, on sectionne dans le sens de l'incision cutanée jusqu'à la rencontre du premier trait. Il faut faire la section horizontale à une
RESECTION DU MAXILLAIRE INFERIEUR 4.i7
hauteur suffisante pour ne pas rencontrer la racine des dents. Ce procédi' permet de pénétrer directement dans les sinus, et, en cas de besoin, d'agrandir facilement l'ouverture nasale antérieure, en sacrifiant la paroi externe d'un des sinus.
§ Xn'. — RÉSECTION DU MAXII.I.AIllE l.NKÉRIEUK
Ânatomie. — Le maxillaire inférieur, à fornif de fer à cheval, offi'e à consicK'-rer un corps et deux branches. Le corps, convexe en avant, présente deux faces. Tune extérieure ou cutanée, l'autre intérieure, du côté delà cavité buccale; et deux bords, l'inférieur arrondi, sous-tégumentaire, facilement accessible; le supérieur ou alvéolaire, qui supporte les dents inférieures.
La face externe du corps de la mâchoire n'est recouverte que par la peau, lepeaucier et quelques muscles cutanés de la face. Elle est divisée par Tinsertiou de la muqueu.se buccale en deux parties dont la supérieure appartient à la bouche. L'artère faciale croise cette face extei-ne eu avant des branches de l'os.
La face interne est également divisée en deux parties par l'insertion de la muqueuse buccale ; une partie supérieure appartenant à la bouche, et une inférieure qui rentre dans la région sus-hyoïdienne. Elle donne attache eu son milieu, par les apophyses géni. aux muscles génio-glosses et génio-hyoïdiens : plus en dehors, paila ligne mylo-hyoïdienne, au muscle mylo-hyoïdien, qui forme le plancher de la cavité buccale. On y trouve également l'insertion du ventre antérieur du digastrique, et plus en dehors la fossette où se loge en partie la glande sous-maxillaire. Le périoste est assez épais et facile à décoller.
Les branches de la mâchoire sont aplaties, recouvertes en dehors par le masséter, en dedans par le ptérygoïdien interne. Leur bord postérieur arrondi est presque sous-cutané eu bas; plus haut, en contact avec la parotide et croisé par le canal de Sténon. Leur bord antérieur, mince et tranchant en haut, est accessible par la bouche et se divise eu bas pour l'insertion du buccinateur et de son aponévrose.
En haut, la branche se termine par deux apophyses : l'antérieure ou apophyse coronoTde donne attache au tendon du muscle temporal Très longue, elle vient quelquefois secaclier par sou sommet sous l'arcade zygomatique. L'apophvse postérieure supporte le col
448 RESECTIONS OSSEUSES
et le condyle articulaire de la mâchoire. Un fort ligament externe s'insère à sa face externe; le muscle ptérygoïdien externe vient se fixer en avant. En somme, l'articulation temporo-maxillaire est peu solide, et se laisse facilement détruire par un mouvement d'arrachement.
Vaisseaux. — L'artère faciale passe obliquement sur le corps de l'os, en avant des insertions du masséter. L'artère carotide externe longe le bord postérieur de la branche dans la loge parotidienne, et la maxillaire interne est presque en contact avec le col du condyle. Enfin la dentaire inférieure traverse l'os dans un canal complet, ouvert à la face interne de la branche et à la partie antérieure du corps du maxillaire.
Nerfs. — Des rameaux du facial, le tronc et les branches de l'auriculo-temporal, croisent la branche montante pour se porter vers la ligne médiane; le nerf dentaire inférieur, accompagne l'artère dans son canal osseux et vient s'épanouir au menton ; enfin le nerf lingual, est accolé à la face interne de l'os, sous le muscle ptérygoïdien interne.
C'est par son bord libre que le maxillaire peut être attaqué le plus facilement.
Division. — Les résections du maxillaire inférieur comprennent : les résections dans la continuité, les résections dans la contiguïté et l'extirpation complète de l'os. Dans tous les cas où l'on peut empêcher le sang de pénétrer dans la bouche en ménageant le repli muqueux labio-gingival, l'anesthésie peut être continuée jusqu'à la division de la muqueuse.
A. — Résections dans la continuité
