I. — RÉSECTION TOTALE

a) Méthode ordinaire. — Les procédés à incision transversale antérieure, avec ou sans section des parties molles (Heyfelder, Hancock); à incision transversale postérieure (Textor fils, Wakley); à lambeau antérieur arrondi ou quadrilatère à base supérieure (Hussey, Bœcliel) rendent fort difficile la conservation des tendons.

Les procédés à incisions latérales (Chassaignac, Bourgery, Barioell, Velpeau), rectilignes ou recourbées de façon à embrasser le sommet des malléoles ne présentent aucun avantage sur le procédé mis en usage par Moreau, de Bar-le-Duc.

Procédé de Moreau père. — Il fait une incision longitudinale qui, commencée à la partie inférieure et postérieure de la malléole externe, remonte le long dn bord postérieur du péroné, dans une étendue de 8 à 10 centimètres. De son extrémité inférieure part une incision transversale qui se prolonge en avant jusqu'au tendon du péronier antérieur. Celle-ci est simplement cutanée pendant que la première va jusqu'à l'os. Le lambeau disséqué, on dénude le péroné, on le coupe au-dessus du point malade et on le détache de haut en bas.

Pour réséquer le tibia, on fait de même une incision en L. La branche verticale suit le bord postérieur de la malléole interne, et remonte le long du tibia ; la branche horizontale, cutanée, s'arrête en avant près du tendon du jambier antérieur. On dissèque le lanubeau, on isole le tibia au-dessus de

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la [larlie malade, ot ou lo coupe d'avaut eu arrière avec une ;jcie à lame étroite et mobile que l'on engage sous les parties molles antérieures avant de la fixer à son arbre. Ce fragment est ensuite dégagé de haut en bas, en portant le pied dans l'abduction.

Moreau fih passait la lame de la scie entre la face postérieure du tibia et les parties molles réclinées, et coupait l\)S d'arrière en avant. L'astragale est ensuite attaqué avec la gouge pour enlever les parties altérées.

Sectiooi des os. — On commence par la* dénudation et la section du péroné, le membre reposant sur sa face interne. On coupe l'os, soit avec la scie à chaîne, soit directement avec la scie ordinaire sur la sonde de Blandin, au-dessus de la partie malade. L'os est alors détaché de haut en bas, ce qui rend beaucoup plus facile la division du ligament interosseux. Les tendons des péroniers latéraux sont dégagés et réclinés avec soin.

Le membre est ensuite porté dans l'abduction, le pied reposant sur son bord externe. Le tibia doit être dégagé avec précaution, surtout à sa face postérieure, pour ménager les parties molles.

Les ligaments divisés, on luxe l'extrémité inférieure de cet os en dedans, en exagérant l'abduction du pied, et ou retranche toute la partie malade avec la scie ordinaire.

Si l'astragale n'est que superficiellement altéré, on l'attaque avec la gouge; s'il est tout entier malade, on le saisit avec un davier et on en fait l'extirpation.

Pèlikan donne à la section des os une direction oblique de bas en haut, et d'arrière en avant, pour conserver au ])ied sa direction normale. Heyfelder conseille de scier le lihia et le péroné suivant une ligne courbe ou anguleuse, parallèle à la mortaise naturelle. La section horizontale est généralement préférée.

l>) Méthode sous-périostée. a. Procédé d'Oli.ikr. 1" Incision de La peau et de la gaine périosiique su?l'un ou l'autre côté ou les deux côtés à la fois, stcivant quon veut retrancher un os seiU ou les deuœ os. — L'incision commence à 7 ou 8 centimètres au-dessus de la

466 RÉSECTIONS OSSEUSES

malléole interne, sur la face interne du tibia qu'elle longe de haut en bas, et se termine à 1 centimètre au-dessous de la pointe de cette apophyse. En haut et en bas, on fait une petite incision perpendiculaire de dégagement. L'incision longitudinale divise la peau et le périoste. Avec la rugine, ou le détache-tendon, on décolle la gaine périostique et l'on dénude la malléole, de manière à détacher tout le tissu ligamenteux qui s'y insère. Pour détacher le périoste aussi loin que possible sur les faces interne et externe du tibia, il faut que l'incision de dégagement porte en haut sur cette membrane.

2° Passage de la sonde-rugine et section du tibia. — Le périoste décollé, on passe la sonde-rugine courbe autour du tibia, et dans la sonde-rugine la scie à chaîne, avec laquelle on sectionnera l'os. On saisit ensuite le bout du tibia avec un fort davier, on dénude sa face postérieure et la partie de sa face externe qui n'avait pas été complètement accessible à l'instrument. On achève de le luxer et on l'extrait. Pour le péroné, on se comporte de la même manière. Ce procédé n'est exécutable que si l'on emporte une longueur de 4 à 5 centimètres du tibia, à compter de la pointe de la malléole. Alors l'espace interosseux existe au point où doit passer la scie à chaîne. Si l'articulation est superiiciellement atteinte, et qu'on ne veuille enlever qu'une partie de l'os, il faut d'abord couper la malléole péronière avec un ciseau, après l'avoir dépouillée de son enveloppe périostéo-ligamenteuse, ou bien la sectionner avec un ostéotome. Puis on luxe le tibia en dedans, en renversant le pied en dehors, et avec une scie pointue on retranche son extrémité articulaire à la hauteur voulue.

On enlève l'astragale en partie ou en totalité suivant la profondeur des altérations.

[E. Procédé CONSEILLÉ (fig. 150, B,B, etfig.151, A). — l°Le membre dans la rotation en dedans repose sur sa face interne. On commence sur le bord postérieur du péroné, ou mieux à quelques millimètres en avant de ce bord, à une hauteur convenable, une incision cutanéo-périostée, qui descend verticalement^ longeant l'os, jusqu'au sommet de

HlvSKCTION ne COJ'-DK-FIlin

la malléole externe. Elle se prolonge en bas, en contournant la pointe de la malléole, puis se relève le long de son bord antérieur, jusqu'à hauteur du bord articulaire du tibia, c'est-à-dire jusqu'à la partie la plus lavp'e de l'apophyse péronière.

2° Avec la rugine, on dénudo le péroné dans toute la hauteur de l'incision ; on détache le liga ment latéral externe, les liga ments tibio-péronéens antérieur et postérieur, et en dedans du péroné, le ligament interosseux (|ui unit les deux os.

3" Le péroné étant bien mis à nu au-dessus de la partie altérée, on le coupe à ce niveau, soit avec la scie à chaîne, soit directement avec la scie ordinaire sur la sonde de Blandin.

Saisissant alors avec un davier le bout supérieur du fragment à enlever, on l'attire en dehors et on achève la séparation du périoste et du ligament interosseux, de haut en bas. Ou détruit enfin le ligament péronéo-astragalien postérieur qui vient s'insérer dans la fossette interne de la malléole, et qu'il est difficile de détacher autrement.

4° Le membre est placé dans la rotation en dehors, le pied reposant sur son bord externe. Sur la face interne du

FiG. 151. — Jambe, face interne.

A, résection du cou-ile-pieil, libia.

P, résaction du tibin. continuité'

468 RESECTIONS OSSEUSES

tibia, à quelques millimètres en avant de son bord postérieur, on commence une incision qui descend le long de l'os et vient contourner le sommet de la malléole interne, pour se porter ensuite en avant jusque près du tendon du jambier antérieur, en suivant le bord antérieur de la malléole tibiale. Elle est cutanéo-périostée dans toute la partie de son étendue qui correspond à l'os.

5° Avec la rugine, on décolle le périoste sur la face interne de l'os et on le rejette en avant. Pour bien dégager la gaine, il est souvent nécessaire de faire une petite incision transversale du périoste à la partie supérieure. Renversant le pied en dehors, on détache les ligaments internes, et on poursuit la dénudation de dedans en dehors sur les faces antérieure et postérieure de l'os, jusqu'à ce qu'il soit possible de le luxer en dedans et en bas dans la plaie. Avec la rugine on remonte la gaine périostique jusqu'au-dessus du point malade, et l'on scie l'os à ce niveau.

6° Lorsqu'on doit enlever l'astragale, il faut prolonger l'incision externe en avant jusqu'au tendon du péronier antérieur; sans cela, l'extirpation de cet os devient très difficile, surtout par la résistance des ligaments astragalo- Scaphoïdiens.

L'avantage de cette façon d'agir est de détruire les connexions du tibia et du péroné du côté le plus accessible. L'extrémité inférieure du péroné enlevée, la dénudation du tibia ne présente plus autant de difficultés et l'os peut être luxé dans la plaie et dénudé de bas en haut.

cj Procédé de Folaillon — Pour conserver les mouvements et la solidité de l'articulation, il faut ménager la malléole externe si elle est saine. Avec le ciseau et le maillet on enlève 2 à 3 centimètres de la diaphjse du péroné, au-dessus de la malléole, en respectant cette dernière. On peut alors isoler et réséquer la surface articulaire du tibia comme dans les procédés précédents.