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RESECTION DU FEMUR

Division, Les résections du fémur comprennent les résections dans la continuité de l'os, et les résections des extrémités articulaires. L'ablation de l'extrémité inférieure du fémur vient d'être décrite; l'ablation de l'extrémité supérieure sera étudiée avec la résection de la hanche . Nous n'avons donc à considérer ici que les résections diaphy saires.

Anatomie. — Le fémur est entouré de tous les côtés par des masses musculaires. Cependant les chairs sont moins épaisses à la face externe de la cuisse que des autres côtés. Les troncs nerveux sont placé? : en avant (nerf crural), et en arrière (nerf sciatique). Les vaisseaux, d'abord en avant, se portent en bas et en dedans, contoxirnant l'os, pour passer à son tiers inférieur dans la région postérieure de la cuisse. Le corps du fémur est iiTégulièrement arrondi, présentant en dedans et en arrière une arête vive, la ligne âpre, à laquelle la gaine périostique est intimement adhérente, tandis qu'elle se laisse facilement décoller dans les autres pojntS;

FiG. 154. — Cuisse, face externe.

A, A, résection du genou (Oi.lier) ; B, résection du fémur, continuité; G, résection de la hanche (,Cha|»aionac),

RicsKGTiON DU fi':.m(:r /,79

Résections diaphys^ires. Ollier (fig. 154, B). — L'incision doit se faire sur la laco externe de la cuisse, mais un pon en arrière, de manière à tomber dans l'interstice qui sépare le biceps de la portion externe du triceps, parallèle ment à l'axe du membre. Si l'os est volumineux ou les chairs considérables, on fera une incision perpendiculaire à chaque extrémité de la préc(''dente. L'incision inférieure doit être longue, de manière à tailler un lambeau trapézoïde antérieur. L'incision transverse inférieure, portât-elle sur les muscles jusqu'au delà du droit antérieur, ne nuirait guère au fonclionnement ultérieur du triceps, le nerf A'onant de la partie supérieure. L'os mis à découvert, on incise le périoste, on le décolle avec la rugine courbe et la sonde rugine, et on fait la section osseuse avec la scie à chaîne, à la limite des parties altérées.

S'il s'agit d'une consolidation vicieuse ou d'une pseudarthrose à établir, on enlève un morceau de l'os en forme de coin, ou bien on en fait simplement la section. Pour le grand trochanter, l'évidement est en général préférable à une résection proprement dite.

v? XXIV. — RÉSECTION DE LA HANCHE

Anatomie. — Articulation énarthrodiale, la jointure coxo-fémorale est formée par la tote arrondie du fémur, reçue dans la cavité cotyloïde do l'os iliaque. Gotte tète osseuse estsupi)ortée par un col aplati d'avant enarrière, qui vient se réunir à la diaphyse fémorale, en formant un angle ouvert en dedans et en haut. A ce niveau, le i-orps du fémur présente deux apophyses. L'une interne et inférieure, le petit trochanter, donne attache au tendon dupsoas-iliaque; l'autre externe, plus élevée et phis volumineuse, le grand trochant(n', est le lieu d'insertion de muscles nombreux, muscles pelvitrochantériens.

La cavité cotyloïde, profonde, est entourée d'un bourrelet cartiiagin<}ux qui s'applique étroitement sur la tète fémorale, et empèclul'air de pénétrer dans l'article, mémo après la section de la capsule fibreuse.

Les moyens d'union sont : un ligament interarticulaire, ligament rond; et une capsule fibreuse éi)aisse et renlbrcée, plus large à

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son insertion cotyloïdienne qu'à son attache sur le col fémoral. Des muscles nombreux se portent de l'os coxal au grand trochanter, et forment trois couclies superposées. Leurs tendons recouvrent complètement la grande éminence trochantérienne.

Le grand nerf sciaticfue descend en arrière, entre le grand ti'Ochanter et la tubérosité de l'ischion, à peu près à 2 centimètres du bord postérieur du fémur. 11 est assez rapproché du champ de l'opération pour avoir été blessé une fois ; il faut donc y prendre garde. Les vaisseaux fémoraux sont placés en avant, et défendent d'aborder l'article de ce côté.

Au-dessus de la couche musculaire profonde, constituée par le petit fessier, le pyramidal, les obturateurs, les jumeaux et le carré crural, on trouve une couche intermédiaire constituée par le moyen fessier, et enfin une couche superficielle que forme le grand fessier, dont l'aponévrose d'insertion coiffe le sommet du grand trochanter. 11 faut nécessairement traverser ces couches musculaires, pour aborder la capsule par son côté postérieur externe, le plus favorable cependant.

La capsule fibreuse doit être divisée ou détachée sur le pourtour même de la cavité cotyloïde, pour permettre l'entrée de l'air, et la luxation de la tête fémorale. Pour sectionner le ligament rond, il faut faire saillir la tète du fémur en bas et en arrière, en rapprochant du ventre le genou du côté malade, et portant la cuisse dans la flexion et l'adduction.

Division. — La résection de la hanche est totale ou partielle. Elle comprend l'abrasion ou la rugination de la ca vite cotyloïde, et l'ablation d'une portion plus ou moins étendue de l'extrémité supérieure du fémur. Il faut, autant que possible, ménager la lame mince de tissu osseux qui sépare la cavité cotyloïde de la cavité pelvienne.

Du côté du fémur, on n'enlève que la tête, ou bien on emporte en même temps le col et le grand trochanter, en tout ou en partie, suivant l'étendue des lésions. Quoi qu'en ait dit Malgaigne, qui conseille de couper les attaches des muscles au grand trochanter, pour s'opposer à l'élévation ultérieure de cette apophyse sous l'influence de la rétraction, on s'accorde aujourd'hui à limiter autant que possible la perte de substance et à conserver le périoste et les tendons,

RKSECTION DK LA HANCHE 4gl

La limite infcrieuro de la n'sectioii peut donc être lixf'-e ininn'diatemeiit au-dessous du col et du grand trochanter ; mais on est allé beaucoup plus bas, même au-dessous du petit trochanter.