R1':SECTI"N DE LA HANCHE

trocliaiiter. (K»iil la base, large de 10 coiUimôtros environ, corapreiul la racine de cette apophyse. Bon procédé.

Opération. — Le sujet est couché sur le côté sain, la cuisse malade légèrement fléchie et maintenue par un aide, l'opérateur en dehors.

Les deux incisions limitant le lambeau triangnlaire commencent à deux ou trois doigts au-dessus du sommet du grand trochanter ; elles sont cutani'es, et leur longueur est de quatre à cinq doigts au moins.

L'incision postérieure, après avoir atteint le bord postérieur de l'os, ne doit pas s'en éloigner de plus de deux doigts en arrière, quelque étendue qu'on lui donne, pour ménager le nerf sciatique. L'incision antérieure peut sans danger s'éloigner de trois doigts du bord antérieur du fémur. Les deux côtés du lambeau ont à peu près la même longueur que sa base.

Il faut ne pas oublier que le sommet du grand trochanter correspond assez exactement à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur de la cavité cotyloïde.

La peau incisée se rétracte et laisse une large ouverture. Sur le vivant on peut se contenter de couper les attaches musculaires sur le trochanter avec le bistouri, ou les détacher avec la rugine. La rétraction des muscles divisés met à nu la capsule articulaire. Autrein^/;it, on sectionne ie§

FiG. 156. — Hanche, faco externe. A, résection de la hanche (Jjîger, MAunicE PsaRiN).

484 RESECTIONS OSSEUSES

muscles parallèlement aux bords des incisions cutanées, et on abaisse le lambeau pour se donner du jour, ce qui est souvent nécessaire à l'amphithéâtre.

La capsule articulaire, mise à découvert, on la divise longitudinalement dans le sens de la plaie ; puis avec un petit couteau ou la rugine on détache ses insertions au pourtour de la cavité cotyloïde, aussi loin qu'on le peut. Portant la cuisse dans la flexion et l'adduction forcées, on fait saillir en bas et en arrière la tête du fémur et l'on coupe le ligament rond. Pour luxer la tête, Duhrueil recommande la manœuvre suivante : la cuisse étant dans la flexion et l'adduction et la jambe étant fléchie sur la cuisse, on saisit d'une main le pied que l'on porte en dehors et en haut, tandis que de l'autre on pousse fortement le genou en dedans et en bas.

Après avoir achevé avec soin la dénudation de la tête et du col du fémur, on passe derrière l'os une baguette de bois ou la sonde de Biandin, pour mettre à l'abri les parties molles. Pendant qu'un aide maintient la position du membre pour faire saillir la tête au dehors, on sectionne le col, soit de dehors en dedans avec la scie ordinaire, soit de dedans en dehors avec une scie à chaîne passée au-dessous. Quel que soit le procédé emplo3'é, on peut toujours dénuder et enlever tout ou partie du trochanter.

L'incision curviligne de Sèdillot met à l'abri de la lésion du nerf sciatique, conduit sur la partie postérieure de la capsule, et donne beaucoup de facilité pour la dénudation et la section de l'os. La division des fessiers et des autres muscles pelvi-trochantériens a moins d'inconvénients qu'on ne serait porté à le croire, la portion du trochanter sur laquelle ils s'insèrent étant le plus souvent enlevée.

Il vaut mieux luxer la tête fémorale avant de faire la section osseuse, que de scier le col pour désarticuler ensuite. L'enclavement de la tête dans la cavité cotyloïde est tel qu'on éprouve les plus grandes difficultés à la déboîter lorsque la continuité de l'os est interrompue. Il faut alors la fixer avec un tire-fond ou un davier puissant.

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ûj Procédé ordinaire. 1" Incision cutanée et intermi;sculaire. — Le sujet couché sur le côté sain, la cuisse légèrement fléchie sur le bassin (angle de 135"), on fait uik; incision partant à quatre travers de doigt au-dessous de la crête iliaque, et à égale distance en arrière de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Cette incision se dirige en bas et un peu en avant dans la direction \ des fibres du moyen fessier jusqu'à la partie saillante du grand tro ■ chanter. L'incision doit alors changer de direction et se continuer en avant et en bas, dans l'axe deladiaphyse du fémur. On fait la pre mière partie de l'incision plus ou moins antérieure, selon que l'on veut plus ou moins ménager l'attache trochantérienne des fibres supérieures du grand fessier. Plus l'incision sera postérieure, plus l'écoulement du pus sera facile; mais comme la seconde partie de l'incision est favorable à cet écoulement, on ne doit jias trop s'en préoccuper.

2" Dènudation du trodtantcr et du col du fémur. — La lèvre postérieure de la plaie contenant le grand fessier est écartée avec de larges crochets mousses ; on repousse le tendon du grand fessier en arrière, le moj-en fessier est à découvert. 11 faut traverser ce muscle par une incision lon-

FiG. 157. — Hanche, face externe.

A, résection de la hanche (Oixisn).

486 RESECTIONS OSSEUSES

gitudinale qui écarte les fibres en les dissociant, sans les couper. Cette incision permet de rejeter de chaque côté la moitié du moyen fessier, et de conserver ses attaches au périoste trochantérien. On incise de la même manière le petit fessier, qu'on pourrait éviter de diviser cependant, en le reportant en avant avec des crochets mousses. La gaine périostéo-capsulaire est alors incisée depuis le bourrelet cotyloïdien jusqu'à la cavité digitale du grand trochanter, en suivant le bord supérieur du col fémoral. On continue la dénudation de la cavité digitale et du col du fémur, en détachant avec la rugine toutes les insertions tendineuses. Quand la gaine est largement ouverte, on fait saillir la tête du fémur en arrière, on coupe le ligament rond, on luxe la tête de plus en plus, et l'on dénude de haut en bas la face inférieure du col, le petit trochanter, etc.

S° Section de Vos. Rugination de la cavité cotyloïde. — L'os faisant saillie, on le coupe commodément avec une scie à chaîne ou à manche fixe, sur le plan où s'est arrêtée la dissection du périoste. On attaque ensuite avec la gouge et on enlève les parties malades de l'os coxal.

h) Procédé à section préalable et relèvement du trochanter. 1" Incision cutanée et ajponévrotique. — On reconnaît d'abord le bord supérieur du grand trochanter, qui se termine par deux saillies, l'une antérieure, l'autre postérieure, appréciables chez les sujets maigres; s'il n'y a pas de saillies appréciables, on distingue le bord antérieur et le bord postérieur du trochanter. Le sujet étant couché sur le côté sain et la cuisse malade fléchie à 135° et portée dans l'adduction, de manière à faire saillir le trochanter, on trace une incision courbe semi-lunaire, à convexité inférieure, dont la partie moyenne doit répondre à la face externe du trochanter, à 45 millimètres au-dessous de son bord supérieur. Les extrémités de cette incision doivent répondre : l'extrémité antérieure, à 4 centimètres (adultes) en dehors de la tubérosité antérieure du bord supérieur de la même tubérosité. L'incision doit traverser la peau, le tissu cellulo-graisseux qui la double etl'aponévrose fémorale. Le grand trochanter apparaît alors, recouvert par l'aponévrose du vaste externe.